消化道出血护理查房

消化道出血护理查房消化道出血护理查房1/256床✘✘✘男✘岁因发觉肝硬化3年余，伴呕吐暗红色胃内容物2次于.11.148:47入院感染科，完善相关检验及对症处理，于9:10,10:55各呕血一次，考虑病情危重，予11:55转入我科。转入时呈浅昏迷状，见有右上肢活动，鼻导管接氧袋吸氧，呼吸浅慢，无尿，排暗红色大便一次，量约100ml，暂无呕吐、呕血。心电监护：HR118，RR11，BP78/41SPO276,查体体温不升，重度贫血貌，眼结膜苍白，双侧瞳孔等大等圆。直径约5mm，对光反射消失。口鼻腔可见血污消化道出血护理查房2/25病情介绍诊疗：急性上消化道大出血失血性休克失血性贫血（重度）酒精性肝硬化（失代偿期）脾功效亢进代谢性酸中毒消化道出血护理查房3/25诊疗计划：予经鼻气管插管接呼吸机辅助呼吸输血补充凝血因子，补液扩容，抑酸护胃，泵注去甲肾上腺素针维持血压，卡络磺钠针、尖吻蝮蛇血凝酶针、维生素K1、生长抑素联合止血垂体后叶针将门静脉压力亲密监测生命体征及神志瞳孔改变尿少，酸中毒严重，，予行CRRT治疗。消化道出血护理查房4/25病情介绍11.16解暗红色粪便6次，暂无呕血，继续泵注垂体后叶针、生长抑素针、胰岛素针、连续CRRT11.17血乳酸已正常，尿量较前增多，血肌酐仍高，继续CRRT11.19痰培养：金黄色葡萄球菌。，肺炎克雷伯杆菌亚种，停用头孢曲松钠针，改用美罗培南针及左氧氟沙星针抗感染治疗11:20解柏油样便1次，无呕血，停用生长抑素针、胰岛素针消化道出血护理查房5/25病情介绍现患者镇静状，泵注力月西、芬太尼，建造东，经鼻气管插管结接呼吸机辅助呼吸，析出淡黄色痰，昨日解褐色水样便3次，无呕血，留置胃管引出黄褐色液体，留置尿管引出淡黄色液体。消化道出血护理查房6/25中医辨证四参合诊，本病属祖国医学“肝积”范围，证属“气血血瘀”。患者患病日久，气血亏虚，期许血行不畅则瘀，血淤至肝积；气血亏虚则疲惫乏力；舌淡红，苔薄白、脉弦数均为气虚血瘀之象。消化道出血护理查房7/25

上消化道出血是指屈氏韧带以上消化道，包含食管、胃、十二指肠、肝、胰、胆道病变引发出血，胃空肠吻合术后空肠病变出血亦属这一范围。相关知识消化道出血护理查房8/25

上消化道大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量降低引发急性周围循环衰竭，严重者造成失血性休克而危及病人生命。是常见临床急症，病死率高达8-13.7%。相关知识消化道出血护理查房9/25临床表现：

1、呕血、黑便

2、失血性周循环衰竭

3、氮质血症

4、发烧

5、血象1、是上消化道出血特征性表现2、都有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块4、需与下消化道出血及其它原因引发黑便相鉴别1、是上消化道大出血最主要临床表现2、程度随出血量多少而异3、表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降，收缩压在80mmHg以下，严重者呈休克状态4、老年人死亡率高1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症2、出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，3～4天后恢复正常。3、在补足血容量情况下，如血尿素氮连续升高，提醒有继续出血或出血未停顿。1、大量出血后，24小时内常出现低热，普通不超出38℃，可连续3～5天；2、机制：循环血量降低、周围循环衰竭，致体温调整中枢功效障碍；贫血、基础代谢增高；3、若发烧超出39℃，连续7天以上，应考虑有并发症存在。1、失血性贫血；2、出血3～4小时以上才出现贫血；3、出血24小时内网织红细胞即升高，如连续升高，提醒出血未停顿；4、出血后2～5小时，白细胞可达10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢复正常；相关知识消化道出血护理查房10/25相关知识出血量预计消化道出血护理查房11/25相关知识失血量预计消化道出血护理查房12/25出血是否停顿判断1、重复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；2、黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进；3、外周循环衰竭经补液及输血后未见改进，血压不稳定4、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数连续升高；5、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍连续升高；6、门脉高压病人原有脾肿大，在出血后应暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提醒出血未止。提醒有继续出血或出血还未停顿消化道出血护理查房13/25

治疗关键点：1、普通抢救办法2、补充血容量3、止血4、治疗并发症5、治疗原发病1、心理护理2、休息：提升下肢平卧位，头偏一侧3、环境4、保持呼吸道通畅，吸氧，吸引器等5、严密监测：

Bp、P、R、尿量、神志、呕血与黑粪量、

Hb、RBC、BUN等。放在一切治疗之首马上配血，快速输液，必要时紧急输血。紧急输血指征：（1）体位改变出血晕厥、Bp下降、心率增快（2）SBP<90mmHg（或较基础压下降25%）（3）Hb<70g/L或血细胞比容低于25%。

1）药品治疗2）内镜直视下治疗3）手术及介入治疗4）三腔气囊管压迫止血消化道出血护理查房14/25气囊压迫止血三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊(50~70mmHg)优点:止血确实缺点:痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高不推荐作为首选治疗办法消化道出血护理查房15/25内镜治疗硬化剂注射皮圈套扎硬化剂注射+皮圈套扎优点:止血确实可有效预防早期再出血是治疗食管胃底静脉曲张主要伎俩并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定消化道出血护理查房16/25经颈静脉肝内门体分流（TIPS）

食管静脉曲张TIPS治疗，其价值如同外科分流术。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点，所以现在有些人提出了“急诊TIPS”概念。适合用于准备肝移植患者

介入治疗消化道出血护理查房17/25护理诊疗与护理办法1、组织灌流量改变：与消化道出血相关卧床休息，保持情绪稳定，并给予心理抚慰建立有效静脉通路，必要时给予两路静脉补液以补充血容量，适当加紧输液速度

遵医嘱给予止血药，并观察用药后反应

观察并统计病人呕血及黑便量，性质亲密观察病人面色，皮肤温湿度T

、P、R、BP及24小时出入量并随时测量统计消化道出血护理查房18/25护理诊疗与护理办法2、低血容量性休克亲密观察生命体征：有没有心率加紧、心律失常、脉搏细弱、血压降低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发烧精神和意识状态：有没有精神疲惫、烦躁不安、嗜睡、表情冷淡、意识不清甚至昏迷。观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷，周围静脉尤其是颈静脉充盈情况。准确统计出入量，测每小时尿量，应保持尿量>30毫升每小时消化道出血护理查房19/25护理诊疗与护理办法观察呕吐物和粪便性质、颜色及量。定时复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮、大便隐血，以了解贫血程度、出血是否停顿。监测血清电解质和血气分析改变：急性大出血时，经由呕吐物、鼻胃管抽吸和腹泻，可丢失大量水分和电解质，应注意维持水电解质、酸碱平衡消化道出血护理查房20/25护理诊疗与护理办法3、排便异常：与消化道大量出血、进食降低相关观察病人出血量观察大便性状、量、排便次数保持肛周皮肤清洁消化道出血护理查房21/25护理诊疗与护理办法4、潜在并发症：急性肾衰竭遵医嘱行CRRT，注意无菌操作准确统计出入量，测每小时尿量亲密监测血清电解质和血气分析改变消化道出血护理查房22/25护理诊疗与护理办法5、知识缺乏:缺乏相关引发上消化道出血疾病及其防治知识病人及家眷应学会早期识别出血征及应急办法，出现头晕、心悸等不适，或呕血、黑便时，马上卧床休息，保持静，降低身心活动，呕吐时取侧卧位以免误吸，马上送医院治疗，慢性病者应定时门诊随访。.上消化道出血临床过程及预后因引发出血病