常用心电图诊断

关于常用心电图诊断第1页，共83页，2023年，2月20日，星期三什么是心电图

心电图是记录人体心脏电活动的一种检查方法.心脏在激动过程中能产生电势变化，这种电的变化可通过人体这个容积导体传到体表，如通过导联线把电势变化用心电图机将其放大并记录出波形，就是心电图。第2页，共83页，2023年，2月20日，星期三心电图的临床重要性心电图的临床应用已有百年，它的临床价值显得越来越重要，在医院特别是大的综合性医院的内科入院病人首先要做心电图检查，然后再做内科处理。在外科也是先要做心电图，尔后才能制定手术方案。心脏内外科对心电图依赖性更大，重症病人需要连续心电图监护。心电图对心肌缺血，心肌梗死，心律失常的诊断快速而准确。现代心电图学包括常规心电图、12导联同步心电图、运动心电图、动态心电图、监护心电图等。目前心电图正朝着多学科方向迅速发展，这就要求医师、心电图工作者不断地学习心电图，提高心电图的理论水平，丰富心电图的临床经验。所以说医护工作者都应了解掌握常规的心电图知识，才能在临床工作中更好的为患者服务。第3页，共83页，2023年，2月20日，星期三心电图记录的步骤及方法。首先熟悉你操作的心电图机的性能和常用操作键盘的功能，可以通过向带教老师学习和查阅说明书获得。准确的连接每个电极及导联肢体导联连接方法：右上肢（红色）右下肢（黑色）左上肢（黄色）左下肢（绿色）备注：上肢电极板固定于腕关节上方3cm。下肢电极板固定于内踝上方7cm处。胸前导联电极安放位置：V1（红色）胸骨右缘第四肋间V2（黄色）胸骨左缘第四肋间V3(绿色)位于V2-V4中点V4(褐色)左锁骨中线第五肋间V5（黑色）左侧腋前线与V4导联同一水平V6（紫色）左侧腋中线与V4导联同一水平第4页，共83页，2023年，2月20日，星期三心电图记录的步骤及方法不常用导联(可用任何胸前导联电极安放)V7左腋后线与V4同一水平V8左肩胛下角与V4同一水平V9脊柱旁开与V4同一水平V3R—V6R将探查电极置于右室壁，相当于V3-V6相对应的部位。常用于右心室肥大、右位心及心脏移位等情况，以协助诊断。一般每个导联描记3-5个心动周期，每人次大约记录1分钟有心律失常时，按需要延长记录时间，一般选II、V1导联。在描记好的心电图纸上注明患者姓名、性别、年龄及记录时间。第5页，共83页，2023年，2月20日，星期三心电图的分析方法和治疗应用

1.心电图分析方法（1）结合临床资料的重要性心电图记录的只是心肌激动的电学活动，许多心脏疾患，特别是早期阶段，心电图可以正常。多种疾病可引起同一种图形改变，例如心肌病、脑血管意外等都会导致出现异常Q波，不可随便诊断为心肌梗死，又如V5电压高，在正常青年人仅能提示为高电压现象，而对长期高血压或瓣膜疾病患者就可作为诊断左心室肥大的依据之一。第6页，共83页，2023年，2月20日，星期三心电图的分析方法和治疗应用（2）分析心电图时必须熟悉心电图的正常变异，只有如此才能去伪存真。例如P波一般偏小常意义，儿童P波偏尖;由于体位和激动点位置关系。IIIavF导联P波低平或浅倒时，只要II导联P波直立aVR导联p波倒置，则并非异常。QRS波振幅随年龄增加而递减而递减，儿童右室嵴部电位较占优势，横位时III导联易见Q波，顺钟向转位时Ｖ１Ｖ２易出现“ＱＳ”形波，呼吸可导致交替电压现象等，青年人易见Ｓ－Ｔ段斜形轻度抬高，有自主神经功能紊乱者可出现Ｓ－Ｔ段压低，体位、情绪、饮食等也常引起Ｔ波减低，儿童和妇女Ｖ１－Ｖ３导联Ｔ波倒置机会较多。第7页，共83页，2023年，2月20日，星期三心电图的分析方法和治疗应用分析心电图包括定性和定量分析定性是基础，先将各导联大致看一遍，注意Ｐ，ＱＲＳ，Ｔ各波群的有无及其相互关系，平均电轴的大概方位，波形的大小，有无增宽变形，以及ＳＴ－Ｔ的形态等，若心中已经有数，则对大部分较单纯的变化既能作出正确判断，对可疑部分或界限不明确的地方，有目的地去作一些必要的测量，获得较准确的参数。第8页，共83页，2023年，2月20日，星期三心电图的分析方法和治疗应用定量分析是辅助，常用的有Ｐ－Ｐ间期，Ｐ－Ｒ间期，ＱＲＳ时限，Ｑ－Ｔ时限以及Ｐ和Ｒ的振幅等。为了不致遗漏至少从四个方面考虑：心律问题、传导问题、房室肥大问题和心肌方面的问题。第9页，共83页，2023年，2月20日，星期三心电图波形的测量心电图在坐标纸上有竖线和横线组成的小方格，每小方格高、宽各为1cm，高代表电压，一般当每毫伏电压调整到等于10mm的标准。宽代表时间，一般在描记纸速每秒25mm时，每小格宽度是0.04s，每5小格为0.02s，每5中格为1s。常规心电图定标电压1mv=10mm，走纸速度为25mm/s。第10页，共83页，2023年，2月20日，星期三心电图各振幅、波、段测量各波振幅的测量：测量正向波的高度应自基线（等电位线）上缘垂直地测量到波形的顶点。测量负向波的深度应从基线的下缘垂直地测量到波形的底端。所测量的振幅大小以mv表示第11页，共83页，2023年，2月20日，星期三心电图各振幅、波、段测量各波、段时间的测量：应选择波形比较清晰的导联从波形内缘测量到终点的内缘。P-R间期测量一般选择P波高大的导联进行测量。Q-T间期测量一般选择QRS波起点清楚而T波较高的导联进行测量。所测量的时间大小以s(或ms)表示。第12页，共83页，2023年，2月20日，星期三心电图各波段的命名、特征及正常值P波：

时间：<0.12s＞正常值→左心房肥大

振幅：肢导＜0.25mV胸导：＜0.2mV＞正常值→右心房肥大

形态：Ⅰ.Ⅱ.aVF.V4一V6向上。aVR向下。反之为逆行P波→激动起源于房室交界

第13页，共83页，2023年，2月20日，星期三心电图各波段的命名、特征及正常值P-R间期由P波起点到QRS波群开始的时间，它表示激动从心房到心室的传导时间。正常人P-R间期0.12-0.20，但随心率与年龄而变化。应选择P波最宽的导联，一般为II导联测量。

时间延长→心室肥大和室内传导阻滞第14页，共83页，2023年，2月20日，星期三心电图各波段的命名、特征及正常值第15页，共83页，2023年，2月20日，星期三心电图各波段的命名、特征及正常值由于这三个波紧密相连且总时间不超过0.10秒，故合称QRS复合波。QRS复合波所占时间代表心室肌兴奋传播所需时间，正常人在0.06～0.10秒之间。

第16页，共83页，2023年，2月20日，星期三心电图各波段的命名、特征及正常值振幅：V1.R≯1.0mVV5V6.R≯2.5mVavR.R＜0.5mVaVF.R＜2.0mVaVL.R＜1.2mVⅠ.R＜1.5mV

正常胸导R波自V1－V6逐渐增高S波逐渐变小

方向：在肢导Ⅰ.Ⅱ.Ⅲ在无电轴偏移时主波一般向上，aVR向下

附：V1R＋V5S≯1.05mV＞正常值→右室肥大

①.男：≯4.0mV

V5R＋V1S＞正常值→左室高压/左室肥大

②.女：≯3.5mV

第17页，共83页，2023年，2月20日，星期三心电图各波段的命名、特征及正常值Q波：

时间：除aVR外。余＜0.04s

振幅：小于同导联1/4R波

正常人V1、V2不应出现Q波，但可呈Qs形

超过正常范围的Q波（过深/过宽）→心梗

第18页，共83页，2023年，2月20日，星期三心电图各波段的命名、特征及正常值ST段：由QRS波群结束到T波开始的平线，反映心室各部均在兴奋而各部处于去极化状态，故无电位差。正常时接近于等电位线，向下偏移不应超过0.05毫伏，向上偏移在肢体导联不超过0.1毫伏，在单极心前导程中V1，V2，V3中可达0.2～0.3毫伏；V4，V5导联中很少高于0.1毫伏。任何正常心前导联中，ST段下降不应低于0.05毫伏。偏高或降低超出上述范围，便属异常心电图。意义：①下移＞正常值→心肌缺血/心肌损伤②上抬＞正常值→急性心梗、急性渗出性心包炎、变异性心绞痛等

第19页，共83页，2023年，2月20日，星期三心电图各波段的命名、特征及正常值

T波：是继QRS波群后的一个波幅较低而波宽较长的电波，反映心室兴奋后再极化过程。①T波轻度升高一般无重要意义，如显著增高→心梗超急性期、高血钾

②低平/倒置：心肌损伤、心肌缺血、低血钾等

③T波明显倒置且两支对称，顶端居中（冠状T波）→急性心梗、慢性冠状动脉供血不足、左室肥大

第20页，共83页，2023年，2月20日，星期三心电图各波段的命名、特征及正常值U波：在T波后0.02～0.04秒出现宽而低的波，波高多在0.05毫伏以下，波宽约0.20秒。一般认为可能由心舒张时各部产生的负后电位形成，也有人认为是浦肯野氏纤维再极化的结果。血钾不足，甲状腺功能亢进和强心药洋地黄等都会使U波加大。

第21页，共83页，2023年，2月20日，星期三正常心电图1.P波为窦性（IIIV5V6导联直立，aVR导联倒置）。2.心电图各波段的图形，无变化在正常值范围。3.心室，心房率60-100之间。第22页，共83页，2023年，2月20日，星期三正常心电图第23页，共83页，2023年，2月20日，星期三窦性心动过缓及不齐1.P波为窦性（IIIV5V6导联直立，aVR导联倒置）。2.P波频率小于60/min,多在50/min左右。3.R-R间期大于0.12/min（3个小格）。第24页，共83页，2023年，2月20日，星期三窦性心动过缓及不齐第25页，共83页，2023年，2月20日，星期三窦性心动过速1.P波为窦性（IIIV5V6导联直立，aVR导联倒置）。2.P波频率大于100/min,多低于150/min（成人），偶有达到180。第26页，共83页，2023年，2月20日，星期三窦性心动过速第27页，共83页，2023年，2月20日，星期三频发室性期收缩形成二联律1.出现提早的宽大畸形的QRS波，QRS>0.12s.T波往往与主波方向相反，可呈二联律、三联律。

2.其前没有和它有关的P波，代偿间期多完全。

3.其它形态的室性早搏也可出现。第28页，共83页，2023年，2月20日，星期三频发室性期收缩形成二联律第29页，共83页，2023年，2月20日，星期三频发性房性期前收缩有时形成三联律1.出现提早的房性P’波，P’波的形态与窦性P波有或多或少的差别。2.P’-R间期>0.12s。3.代偿间期不完全，既早搏前后的P-P间隔短于二个正常的P-P间隔。4.其它形态的房性早搏也可出现。第30页，共83页，2023年，2月20日，星期三频发性房性期前收缩有时形成三联律第31页，共83页，2023年，2月20日，星期三频发性交界区期前收缩该图心电图特征，提前出现的P’波在IIIIIaVF倒置，aVR直立。第32页，共83页，2023年，2月20日，星期三频发性交界区期前收缩第33页，共83页，2023年，2月20日，星期三阵发性室上性心动过速1.快速的QRS-T波群前后无相关的P波，不易确定是房性或交界性心动过速时，统称为室上性心动过速。

2.频率多在160-250/min.3.QRS波群一般为正常形态，如伴有室内差异性传导或合并束支传导阻滞或预激综合征时，QRS波宽大畸形。

4.R-R间隔一般绝对规则。第34页，共83页，2023年，2月20日，星期三阵发性室上性心动过速第35页，共83页，2023年，2月20日，星期三预激综合征（A型）1.短P-R间期,时间<0.11秒。2.QRS时限>0.11s,波前起始部分有明显的粗钝，即预激波（“△”波，delta).3.继发性ST-T改变。4.常伴有阵发性心动过速病史。5.（A型)，胸导联都是R波为主。第36页，共83页，2023年，2月20日，星期三预激综合征（A型）第37页，共83页，2023年，2月20日，星期三预激综合征（B型）1.短P-R间期,时间<0.11秒。2.QRS时限>0.11s,波前起始部分有明显的粗钝，即预激波（“△”波，delta).3.继发性ST-T改变。4.常伴有阵发性心动过速病史。5.V1主峰向下（rS型）第38页，共83页，2023年，2月20日，星期三预激综合征（B型）第39页，共83页，2023年，2月20日，星期三心房纤颤伴交界区逸搏本图心电图特征：1.P波消失，代之以大小不等的“f”波，R-R不均齐。2.部分导联可见延缓出现的QRS波群，之前或之后可出现逆行P’波（aVR应是直立的P’波）。在QRS波群之前的P’-R时限<0.12s,在QRS波群之后的R-P’<0.20s.亦可混在QRS波群之中不见有p’波。3.连续三次以上，称为交接性逸博心律，其频率40-60/min.第40页，共83页，2023年，2月20日，星期三心房纤颤伴交界区逸搏第41页，共83页，2023年，2月20日，星期三心房扑动2：1房室传导1.P波消失，代以锯齿样F波(扑动波），等电位线消失。2.F波频率为250-350/min.波幅大小一致间隔规整。3.大多不能下传，而以2：1或4：1下传，故心室律规则。第42页，共83页，2023年，2月20日，星期三心房扑动2：1房室传导第43页，共83页，2023年，2月20日，星期三心室扑动1.无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的大幅波动。2.频率达200-250次/min.*心脏失去排血功能。室扑常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而死亡。*也可出现连续规则的正弦波。第44页，共83页，2023年，2月20日，星期三心室扑动第45页，共83页，2023年，2月20日，星期三心室颤动1.QRS-T波群完全消失，呈现一系列形状不同、大小各异、及不均齐的波形，其振幅比房颤波大，频率为250-500次/min。第46页，共83页，2023年，2月20日，星期三窦性心动过缓、心室扑动、心室颤动第47页，共83页，2023年，2月20日，星期三完全性右束支传导阻滞1.QRS波群时限>0.12s。2.V1导联，呈rsR’型的M形波，室壁时间>0.06s.3.I、V5、V6的S波增宽，粗钝。第48页，共83页，2023年，2月20日，星期三完全性右束支传导阻滞第49页，共83页，2023年，2月20日，星期三左前分支阻滞并左心室肥厚左前分支阻滞1.心电轴左偏>-45°。2.IaVL呈qR型，IIIIIaVF呈rS型。3.Ravl>RavR,SIII>SII.左心室肥厚1.V5电压增高>2.5,V5的R波+V1的S波>4.0mv.2.V4-V6的ST-T改变。第50页，共83页，2023年，2月20日，星期三左前分支阻滞并左心室肥厚第51页，共83页，2023年，2月20日，星期三完全性左束支传导阻滞1.QRS波时限延长>0.12s.2.V1、V2呈现宽大而深的rS或QS波。I、V5、V6一般无q波，呈宽大、粗钝或有切迹的R波。（呈“几”型）3.室壁激动时间V5V6》0.06s.4.ST-T方向与QRS主波方向大都相反。第52页，共83页，2023年，2月20日，星期三完全性左束支传导阻滞第53页，共83页，2023年，2月20日，星期三Ⅱ度型I房室传导阻滞1.P-R间期逐渐延长，直至一次QRS波脱漏。2.R-R间期逐渐缩短，继以一个较长的R-R间隔。第54页，共83页，2023年，2月20日，星期三Ⅱ度型I房室传导阻滞第55页，共83页，2023年，2月20日，星期三Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞1.P-P间期常是固定的，时限可正常或延长。2.P波有周期性不能下传心室，房室比例呈2：1、3：1传导。3.QRS波的脱漏，形成一个与窦律周期呈整倍数关系的长R-R间隔。第56页，共83页，2023年，2月20日，星期三Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞第57页，共83页，2023年，2月20日，星期三左心室高电压1.V5电压增高>2.5,V5的R波+V1的S波>4.0mv.第58页，共83页，2023年，2月20日，星期三左心室高电压第59页，共83页，2023年，2月20日，星期三左心房扩大（二尖瓣型P波）右心室肥厚不除外左心房扩大（二尖瓣型P波）1.在肢体导联及胸导P波增宽呈双峰时间>0.11秒。右心室肥厚（不除外）1.RV1>1.0mv;V1导联R/S>1(伴完全右束支传导阻滞时RV1>1.5mv).2.RV1+SV5>1.2mv.3.RaVR>0.5mv;或R>Q.4.电轴右偏常>110°第60页，共83页，2023年，2月20日，星期三左心房扩大（二尖瓣型P波）右心室肥厚不除外第61页，共83页，2023年，2月20日，星期三右心房扩大1.P波异常高尖，P波振幅＞0.25mv(IIIIIaVF导联明显）P波时限正常，常见于肺心病，故也叫“肺型P波”。第62页，共83页，2023年，2月20日，星期三右心房扩大第63页，共83页，2023年，2月20日，星期三左心室增大左心室肥厚1.V5电压增高>2.5,V5的R波+V1的S波>4.0mv.2.V4-V6的ST-T改变。第64页，共83页，2023年，2月20日，星期三左心室增大第65页，共83页，2023年，2月20日，星期三右心室肥厚右心室肥厚1.RV1>1.0mv;V1导联R/S>1(伴完全右束支传导阻滞时RV1>1.5mv).2.RV1+SV5>1.2mv.3.RaVR>0.5mv;或R>Q.4.电轴右偏常>110°第66页，共83页，2023年，2月20日，星期三右心室肥厚第67页，共83页，2023年，2月20日，星期三右心室扩大（肺型P波）右心室肥厚1.P波异常高尖，P波振幅＞0.25mv(IIIIIaVF导联明显）P波时限正常，常见于肺心病，故也叫“肺型P波”。右心室肥厚1.RV1>1.0mv;V1导联R/S>1(伴完全右束支传导阻滞时RV1>1.5mv).2.RV1+SV5>1.2mv.3.RaVR>0.5mv;或R>Q.4.电轴右偏常>110°第68页，共83页，2023年，2月20日，星期三右心室扩大（肺型P波）右心室肥厚第69页，共83页，2023年，2月20日，星期三典型急性心肌梗塞的心电图特征1.ST段抬高（梗死后数小时出现）ST段抬高可呈单向曲线，弓背向上，对急性心肌梗死的诊断具有重要意义，如伴有异常的Q波及倒置的T波即可确定诊断。2.心肌梗死的定位前间壁 V1、V2、V3导联前壁 V2、V3、V4导联前侧壁 V5、V6、I、aVL导联高侧壁 I、aVL导联下壁 II、III、aVF导联正后壁 V8、V9导联后侧壁 I、aVL、V5-V8导联后下壁 II、III、aVF、V7-V9导联广泛前壁