ERCP对胆胰疾病诊疗的现状与展望

一.ERCP概况及临床应用价值二、治疗性ERCP在胆胰管疾病中应用现状与展望三、ERCP的并发症及防(Fang)治对策第一页，共七十四页。

一、

ERCP概(Gai)况概念.ERCP(endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP)即内镜下逆行胰胆管造影，是借助十二指肠镜，经内镜活检孔插入造影导管并进入乳头开口部、胆管或胰管内注入造影剂，作X线胆胰管造影。第二页，共七十四页。第三页，共七十四页。第四页，共七十四页。ERCP优(You)势？口服造影剂约20~240/0经肝脏排泄至胆汁，碘含量约0.3g0/0，经胆囊浓缩10~20倍后X线下胆道方可显影；静脉注射造影剂900/0经肝脏排泄至胆汁，胆管内造影剂浓度约6.6g0/0，但如果血清胆红素超过68umol/L胆管显影率低于100/0。ERCP可直接向胆胰管注入65%非离子碘造影剂，因此可获得清晰的胆胰管影像。第五页，共七十四页。ERCP

对胆胰疾病的诊断和治疗作用已越来越受到重视。虽然近年来MRCP和螺旋CT也能提供直观的胆胰影像信息，且具有无创、无痛苦、无并发症的优点，但就目前的影像清晰程度及诊断水平(Ping)尚不及ERCP，同时它们最大的不足是不能在诊断的同时开展治疗，因而ERCP的治疗作用目前是无法替代的。第六页，共七十四页。B超CT及ERCP检查(Cha)结果n200(%)疾病手术证实B超、CT（%）ERCP（%）肝内外胆管结石126101（80）118（94）胆囊结石3130（98）15（50）肝门部肿瘤123（25）12（100）胰头癌2118（85）20（95）壶腹癌53（60）5（100）胆总管囊肿55（100）5（100）第七页，共七十四页。河北省ERCP诊(Zhen)疗胆胰管疾病现状1968年美国乔治华盛顿大学McCune首次报告ERCP对胆胰管疾病的诊断。1978年陈敏章及王仪生在国内首次报告ERCP的临床应用。1984年我省也相继开展了ERCP的诊疗，据不完全统计，开展此项技术迄今为止全省已有26家医院开展了ERCP、EST、ERBD、EPBD、ENBD等多项诊断和治疗，有些科研项目在国内、国际上也属首创，并已取得可喜的成绩。但目前仍然存在设备落后、器械更新缓慢、人才缺乏及发展不平衡的弱势。在学术方面，只重视形态学改变，而忽略功能的研究。只注重近期疗效，而忽略远期追踪。第八页，共七十四页。分(Fen)类ERCP诊断性ERCP治疗性ERCPERCPERCERPESTERBDENBDERPDENPD……第九页，共七十四页。诊断性ERCP适(Shi)应证梗阻性黄疸胆总管结石、寄生虫胆囊或胆管术后结石复发或残留者胆胰管损伤胆胰管畸形胆管肿瘤、胰腺肿瘤胆源性胰腺炎、慢性胰腺炎或复发性胰腺炎缓解期原因不明的上腹痛其他检查未明确者总之凡属胆胰疾病及疑有胆胰疾病者皆为适应证。但除外急性非胆源性胰腺炎？？第十页，共七十四页。ERCP禁忌(Ji)症上消化道狭窄心肺功能不全食道静脉曲张碘过敏者非胆源性急性胰腺炎及慢性胰腺炎发作期近期心脑血管疾患凝血机制障碍近期服用抗血小板阿司匹林、华法林非胆源性急性胰腺炎第十一页，共七十四页。二治疗性ERCP在胆胰管疾病中的应用现(Xian)状与展望第十二页，共七十四页。

ERCP40年(Nian)

►1970.ERCP用于临床成功率：25%90%~95%

功能：诊断治疗胆道胆道、胰腺●胆总管结石基本取代外科手术

●梗阻性黄疸引流基本取代PTCD及外科手术ERCP~

使胆胰疾病的诊断与治疗发生了划时代变革,某些疾病的治疗取代了传统的外科手术第十三页，共七十四页。胆道外科专家黄志强院士指出：当前胆道外科疾病的治疗形势是：1.约95%的胆囊结石切除术可施行LC。2.约75%的胆总管结石和Oddi括约肌狭窄可经内镜括约肌切开和将(Jiang)胆管内结石取出。3.晚期的恶性胆管梗阻可用非手术置管引流。4.重症胆管炎和胆源性胰腺炎常需先行非手术插管引流，特别是对有器官功能衰竭表现者。5.肝内胆管结石时胆道镜技术是手术的组成部分。第十四页，共七十四页。ERCP治疗胆胰管病(Bing)变的技术ERCP（逆行胰胆管造影）EST（经内镜Oddi括约肌切开术）EPBD

（经内镜乳头括约肌气囊扩张术）ENBD（经内镜鼻胆管引流术）ERBD（经内镜胆管内引流术）EMBE（内镜胆管金属支架放置术）第十五页，共七十四页。

EST(endoscopicsphineterotomy)内镜下乳头括约肌切开术.1983年Kawai和Classen等人首次采用内镜乳头括约肌切开（EST）治疗(Liao)胆总管结石（CBDS），开创了不用开刀，从口腔里取出胆总管结石的历史。第十六页，共七十四页。ERCP取石(Shi)录像第十七页，共七十四页。EST适应(Ying)症原发性的胆总管结石、胆道术后残余结石或胆道术后复发性结石；胆囊结石合并胆总管结石，EST后择期行LC，反复发作胆绞痛或者胆囊炎，胆囊结石反复发作的胰腺炎；乳头括约肌良性狭窄，狭窄段不超过1.5cm；重症胆道感染需急诊引流者；恶性肿瘤致胆道梗阻行胆道内外引流前；第十八页，共七十四页。胆道蛔虫病；胆肠吻合术后胆总管盲端综合征；急性化脓性胆管炎；胆源性胰腺炎；特发(Fa)性胰腺炎;胆总管恶性梗阻；胰管结石及胰腺分裂症；Oddi括约肌功能障碍。第十九页，共七十四页。

EST禁忌症除与ERCP相同外，目(Mu)前还应警惕EST使用过滥的倾向：⑴对年龄较轻的胆总管结石病例，尽量少行EST，如果结石较小（<0.6cm），数量不多（≤5枚），可采用括约肌水囊扩张术清除结石。⑵胆总管末端长度超过1.5cm的狭窄。⑶胆管上段尤其是肝门部存在狭窄。⑷合并门脉高压症。第二十页，共七十四页。EML（经内镜网篮机(Ji)械碎石）Demling等人首先报道了ML的应用，对于EST及EPBD不能取出的大结石（>2cm），通过内镜将机械碎石器送入胆管内结石以上，张开粗钢丝网制成的网篮，套住结石，网篮收紧过程中将结石粉碎。成功率在90%以上。第二十一页，共七十四页。第二十二页，共七十四页。第二十三页，共七十四页。子(Zi)母镜下激光碎石第二十四页，共七十四页。Oddi括约肌功能紊乱

—胰腺炎发生(Sheng)率12.5%胆囊切除术后疼痛患者中9%~68%为 Oddi括约肌功能紊乱。伴胆管末端细小者（<5mm）

胰腺炎发生率高达40％！为胰管正常者10倍胰管括约肌高压者，发生率升高！胆汁、胰液引流不畅Oddi括约肌肥厚、纤维化EPT时应用过高电压组织损伤插管困难，反复胰管显影第二十五页，共七十四页。先天性主、副(Fu)胰管未融合胰腺分裂症胰液排泄不畅胰腺分裂症第二十六页，共七十四页。胰管副乳头(Tou)括约肌切开术

WilcoxCM,etal.GastrointestEndosc,2001方法与主乳头括约肌切开术相似

施术更为困难切口常在10~12点钟方向一般只做4mm切口胰腺分裂症的内镜治疗第二十七页，共七十四页。内(Nei)镜治疗副乳头括约肌切开术第二十八页，共七十四页。肠道(Dao)细菌总量1Kg人体细胞总数10倍！第二十九页，共七十四页。EST引起逆行胆系感染是外科争论的(De)焦点！肠道中含细菌总量达1kg，是人体细胞总数1013的10倍。EST将乳头括约肌切开使胆道失去了防止肠内容反流作用，而肠道微生物群离开原生境过度繁殖，打破了微生态平衡引起胆系反复感染。感染的细菌以革兰氏阴性菌为主，产生大量β-葡萄糖醛酸酶，将水溶性胆红素成为非水性胆红素，进而胆色素结石-结石复发。次级胆汁酸能直接增高动物结肠癌发生率？第三十页，共七十四页。EPBD（endoscopicpapillo-sphincterballondilatation,)内镜下乳头括约肌气囊扩张术.Starizu等人首创经内镜乳头气囊扩张（EPBD）治疗CBDS，11例胆总管结(Jie)石患者全部取石成功。这种方法侵入性小，不破坏括约肌的解剖结(Jie)构，一般术后1月左右括约肌功能恢复。是一种可保留括约肌功能的取石方法。其适应症为胆总管结石直径小于1cm者。第三十一页，共七十四页。EPBD技(Ji)术第三十二页，共七十四页。新思(Si)路内镜下括约肌小切开联合气囊扩张术（smallendoscopicsphincterotomycombinedwithendoscopicballoon-dilatation,s EST+EPBD)即可保留了乳头括约肌功能防止逆行胆管炎的发生和结石复发，又可取出胆总管较大结石，从而即集合了EST和EPBD各自的优点，又剔除了其缺陷—扬长避短。第三十三页，共七十四页。1975年川井和永井首先试行经十二指肠镜行鼻-胆引流取得成功，1977年Wurbs和Classen介绍采用这一技术治疗急性梗阻性化脓性胆管炎成功的经验，该项技术已被用于治疗胆总管狭窄、胆瘘取得了较好效果。其优点为：胆管引流效果可靠而(Er)且尚能冲洗胆管及反复胆管造影。内镜鼻胆管引流术（endoscopic

nasobiliarydrainage,ENBD）第三十四页，共七十四页。硬化性胆管(Guan)炎ENBD第三十五页，共七十四页。硬化(Hua)性胆管炎ENBD第三十六页，共七十四页。ENBD适应(Ying)症急性化脓性梗阻性胆管炎（AOSC）;急性胆源性胰腺炎;原发或转移性肿瘤所致的胆管梗阻;胆管良性狭窄;创伤性或医源性胆瘘;硬化性胆管炎;胆道测压、胆管内注药；重复胆管造影；避免EST术后胆结石嵌顿及创面出血；采集胆汁行生化和细菌学检查；胆管内灌注溶石药物。第三十七页，共七十四页。ENBD对AOSC的临(Lin)床价值梗阻性黄疸时抗生素经胆汁排泄量只有正常的10/0~20/0，因此梗阻性黄疸合并感染时，抗生素的应用并不能代替解除梗阻通畅引流作用。尤其对于AOSC并发多系统脏器功能衰竭（MSOF）老年患者此时ENBD是行之有效的方法。第三十八页，共七十四页。第三十九页，共七十四页。ENBD对治疗术后(Hou)胆瘘临床价值作者例数治愈例数治愈率(0/0)引流时间(d)平均引流时间（d)杨瑜明646398.62-196.2±彭向阳423993.27-286高卫东151386.74-1216杨波15151007-4212.6郑权胜151510016.2孙志为55100

7-2812第四十页，共七十四页。

内镜逆行胆管引流术（endoscopicretrogradebiliarydrainage,ERBD），1979年由Soehendra率先报道这一技术，以后逐步完善，成(Cheng)为治疗性ERCP的重要组成部分。

ERBD第四十一页，共七十四页。

第四十二页，共七十四页。ERBD的适应(Ying)证1.恶性胆道梗阻，不能手术切除者可作为姑息性治疗措施；有手术指证者，也可作为改善患者一般情况的术前准备；2.肝胆管结石，尤其是老年患者或其他手术风险很大者；3.良性胆道狭窄，可在气囊扩张后应用；4.硬化性胆管炎；5.胆瘘患者。第四十三页，共七十四页。胆管多发结石建(Jian)议STENT引流ERCP↓ERBD↓反复引流更换第四十四页，共七十四页。胆道支架(Jia)治疗胆总管巨大结石[机理]通过呼吸运动、肠道蠕动等使支架对结石进行不断摩擦则可使结石逐渐变小、碎裂或消失。“滴水穿石”不见其损，日有所亏。第四十五页，共七十四页。胆(Dan)道支架治疗胆(Dan)总管结石效果作者病人例数结石缩小结石消失无效随访时间例数（%）例数（%）例数（%）（月)迟海本3225（78.1）3（9.3)4(12.5)6张志伟107(70.0)2(20)1(10.0)6~18王建华2115(71.4)2(9.5.0)4(19.0)6叶国良98(88.9)01(11.1）6陈娟96(66.7)03（33.3）3Katsinelos257(28.0)4(16.0)14(56.0)jain204(20.0)7（35.0）9（45.0）6总数12672（57.1）19（15.1）33（26.2）第四十六页，共七十四页。肝门部肿(Zhong)瘤ERBD第四十七页，共七十四页。双(Shuang)ERBD（8.5F）第四十八页，共七十四页。胆管恶性梗阻胆管引流(Liu)疗效比较作者治疗方法例数并发症死亡率中位存活时间（月）Jarmagin引流手术5545.011.010Beckurts引流手术144.0-5Myburgh引流手术35--6严律南引流手术145014.011胡冰内镜引流9292.60.214我院内镜引流4583.41.58第四十九页，共七十四页。ERBD与(Yu)ENBD相比的优点恢复胆汁的生理流向；引流管不需特殊护理；无咽部、胃部不适；生活质量明显提高；第五十页，共七十四页。EMBE

内镜胆管金属支架放置术（endoscopicmetalbiliaryendoprosthesis，EMBE）是近年(Nian)来兴起的内镜胆管内引流技术，80年代末世界各大内镜中心相继开展此项临床应用，并取得了较为理想的疗效。第五十一页，共七十四页。临床优(You)势第五十二页，共七十四页。第五十三页，共七十四页。EMBE技(Ji)术第五十四页，共七十四页。EMBE适(Shi)应证1.不能根治性切除的恶性胆管梗阻；2.引流胆系较丰富，估计引流效果理想，黄疸可消除或基本消退者；3.预计至少可存活3月；4.经济条件许可。第五十五页，共七十四页。EMBE优点

1.定位(Wei)准确

2.通畅期长

3.生活质量高缺点

1.不易取出

2.肿瘤网眼内长入

3.价格昂贵第五十六页，共七十四页。新(Xin)思路采用聚己内酯材料研制的自然降解药物性支架有望替代目前的塑料或自膨式支架。这种支架问世将为胆胰管狭窄和肿瘤的治疗开辟了新的途径。特点：1、具备金属支架机械支撑强度。2、携带着顺铂等化疗药物并在生物体的靶组织持续稳定地释放化疗药物而血液内药物却很低。3、在一定时间内自然降解消失。第五十七页，共七十四页。第五十八页，共七十四页。放射性125碘置入治疗胆管(Guan)癌第五十九页，共七十四页。第六十页，共七十四页。第六十一页，共七十四页。第六十二页，共七十四页。第六十三页，共七十四页。金属支(Zhi)架与释源器

塑料支架与释源器第六十四页，共七十四页。 胆汁引流效果

胆管癌术前术后血清(Qing)胆红素n=32第六十五页，共七十四页。放疗效(Xiao)果32例中2例1年后失访，随访率930/0，30例中一年存活率1000/0，二年存活率630/0（19/30），生存期最长者5年3个月，中位生存期18个月。术后并发症：由于支架对局部组织刺激使局部组织增生，引起管腔隙狭窄，胆汁引流不畅，随着生存期延长而诱发胆系反复感染甚至肝脓肿的发生率越来越多。第六十六页，共七十四页。胆管癌125I腔内放疗与手术、常(Chang)规放疗、化疗比较选择性高：主要攻击目标是病变靶组织定位准确。微创性小：借助内镜介入技术将放射源置于靶器官，免于开腹手术，可保留器官完整及其功能。毒性低微：人体非射线辐照部位几乎不受损伤。适用性好：不同细胞类型癌组织均有效。可重复性：根据癌组织放疗效果随时调换放射源。姑息治疗：有效减轻痛苦延缓寿命。双重治疗：有效的胆汁内引流改善生活质量，杀伤癌细胞。第六十七页，共七十四页。新(Xin)思路内镜下125I粒子置入腔内放疗与腔镜下淋巴结清扫，或内镜下125I粒子置入腔内放疗与超声内镜下穿刺植入125I粒子，对胆管癌伴有淋巴转移的治疗有望提高胆管癌患者五年存活率。靶区足够的总剂量和总剂量合理分割是近距离持续低剂量率放疗