中医健康档案表格

1以内儿童中医健康管理服记录表：eq\o\ac(□,姓)eq\o\ac(□,名)-□□□□

编号月龄随访日期中医药健康管理服务

满月

3月龄

6月龄8月龄食调养指导居调摄指导3.传授摩腹、捏脊方法4.其他：日期签名

1儿中医药健康管理务记录表：eq\o\ac(□,姓)eq\o\ac(□,名)-□□□□

编号月龄随访日期中医药健康管理服务日期签名

月龄18月龄24月龄30月龄中医饮食饮中医饮饮调养指导指食调养指指中医起居导导调摄指导起中医起起摩指居调摄指指腹、捏脊方导导法按传授按按4.其他：揉迎香穴揉聪穴足三里穴穴方法方法方法4.其他：其他：

3儿中医药健康管理务记录表：eq\o\ac(□,姓)eq\o\ac(□,名)-□□□□

编号月龄随访日期

3岁．中医饮食调．中医起居调

4岁56岁中医药健康．传授按揉管理服务

四神聪穴方法4.其他：期名

4201eq\o\ac(□,：)-□个人日期

儿童姓名:

性

年家长姓名:

住址、电话

责任医师别

龄问

1.问题：题

2.中医体质辨识：主要：

体质；次要：

体质；倾向：

体质；指导内容

1.食疗药膳：2.情志调摄：3.运动功法：4.体质调养：5.健教处方：6.其他方法：日期

责任医师1.问题：问题

2.中医体质辨识：主要：

体质；次要：

体质；倾向：

体质；

指导内容

1.食疗药膳：2.情志调摄：3.运动功法：4.体质调养：5.健教处方：6.其他方法：日期

责任医师1.问题：

2.中医体质辨识：主要：

体质；次要：

体质；倾向：

体质；

1.食疗药膳：2.情志调摄：3.运动功法：4.体质调养:5.健教处方：6.其他方法：

1.问题：

2.中医体质辨识：主要：

体质；次要：

体质；倾向：

体质；

1.食疗药膳：2.情志调摄：3.运动功法：4.体质调养：5.健教处方：6.其他方法：4次年健4201□--

名

别

1.问题：

2.中医体质辨识：主要：

体质；次要：

体质；倾向：

体质；

1.食疗药膳：2.情志调摄：3.运动功法：4.体质调养：5.健教处方：6.其他方法：

1.问题：2.中医体质辨识：主要：

体质；次要：

体质；倾向：

体质；

1.食疗药膳：2.情志调摄：3.运动功法：4.体质调养：5.健教处方：6.其他方法：

1.问题：2.中医体质辨识：主要：

体质；次要：

体质；倾向：

体质；

1.食疗药膳：2.情志调摄：3.运动功法：4.体质调养：5.健教处方：6.其他方法：

1.问题：

2.中医体质辨识：主要：

体质；次要：

体质；倾向：

体质；

1.食疗药膳：2.情志调摄：3.运动功法：4.体质调养：5.健教处方：6.其他方法：注开展中医连续健康服务次/年（个案）中医健康管理登记表与个人健康档案一同存放，孕产妇健康服务应与武汉市妇幼保健服务平台及“三本账”同步）4201eq\o\ac(□,：)--随访日期

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日体质辨断与健康指

随访方式平和质气虚质阳虚质阴虚质痰湿质湿热质

1.上门2.诊3.电话1.食疗药膳：2.情志调摄：3.运动功法：4.体质调养：5.健教处方：6.其他方法：

1.上门门诊3.话1.食疗药膳：2.情志调摄：3.运动功法：4.体质调养：5.健教处方：6.其他方法：

1.上门门诊3.电话1.食疗药膳：2.情志调摄：3.运动功法：4.体质调养：5.健教处方：6.其他方法：

1.上门2.门诊3.电话1.食疗药膳：2.情志调摄：3.运动功法：4.体质调养：5.健教处方：6.其他方法：导健康状况评估生活方

血瘀质气郁质特禀质健康亚健康高危慢性病康复日吸烟量日饮酒量

式指导

摄盐情况心理调整

轻中重良好一般差

轻中重良好一般差

轻中重良好一般差

轻中重良好一般差

遵医行为

良好一般差

良好一般差

良好一般差

良好一般差用药情况下次随访日期老年人签名随访医生签名注：1.开展中医连续健康服务次年，2.（个案）中医健康管理登记表与个人健康档案一同存放。家编：个序号eq\o\ac(□,：)高

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家编：