胸部损伤知识点整理

胸部损伤知识点整理●院前急救处理●原则为维持呼吸道通畅、给氧，控制外出血、补充血容量，镇痛、固定长骨骨折、保护脊柱(尤其是颈椎),并迅速转运●院内急诊处理●有下列情况时应行急诊开胸探查手术●进行性血胸●心脏大血管损伤●严重肺裂伤或气管、支气管损伤●食管破裂●胸腹或腹胸联合伤●胸壁大块缺损●胸内存留较大的异物●急诊室开胸手术●急诊室开胸探查手术指征●穿透性胸伤重度休克者●穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心脏压塞●手术在气管插管下经前外侧第4或第5肋间开胸切口快速施行。手术抢救成功的关键是迅速缓解心脏压塞，控制出血，快速补充血容量和及时回输胸腔或心包内失血。●肋骨骨折●第1~3肋，8~12肋不易骨折，第4~7肋最容易骨折●吸气时软化区胸壁内陷，呼气时相对外突，导致伤员出现低通气状态，甚至诱发呼吸衰竭，称为连枷胸●断端可刺激肋间神经产生局部疼痛，在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧●胸痛使呼吸变浅、咳嗽无力，呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不张和肺部感染●胸壁可见畸形，局部明显压痛；间接挤压骨折处疼痛加重，甚至产生骨摩擦音●血胸、气胸、皮下气肿和二氧化碳滞留●硬膜外镇痛、静脉镇痛、肋间神经阻滞和胸膜腔内镇痛●闭合性单处肋骨骨折●多头胸带或弹性胸带固定胸廓●闭合性多根多处肋骨骨折●镇痛+呼吸管理●气管插管呼吸机正压通气，对浮动胸壁可起到内固定作用●严重多根多处肋骨骨折的紧急处理是加压包扎固定软化的胸壁，以纠正反常呼吸，恢复胸壁完整性，维护正常呼吸功能●开放性肋骨骨折●胸腔负压正常值为吸气相8～10cmH2O,呼气相3～5cmH2O●闭合性气胸●吸气相为负压减弱，呼气相也为负压减弱，但整个呼吸周期仍然为负压●伤侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音降低●气胸发生缓慢且积气量少的病人，勿需特殊处理，胸腔内的积气一般可在1~2周内自行吸收。大量气胸需进行胸膜腔穿刺，或行闭式胸腔引流术，排除积气，促使肺尽早膨胀●开放性气胸●胸腔压力围绕着大气压上下波动●纵膈扑动造成急性循环衰竭的最主要因素●伤员出现明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发缩、颈静脉怒张●呼吸时伤口有气体出入——主要诊断依据●使用无菌敷料如凡士林纱布、纱布、棉垫或清洁器材如塑料袋、衣物、碗杯等制作不透气敷料和压迫物，在伤员用力呼气末封盖吸吮性伤口，并加压包扎●送达医院进一步处理为：给氧，补充血容量，纠正休克；清创、缝合胸壁伤口，并作闭式胸腔引流；给予抗生素，鼓励病人咳嗽排痰，预防感染●闭式胸腔引流术的适应证为●中、大量闭合性气胸，开放性气胸，张力性气胸●经胸腔穿刺术治疗，伤员下肺无法复张者●需要机械通气或人工通气的气胸或血气胸者●拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者●气胸引流一般在前胸壁锁骨中线第2肋间隙●血胸引流则在腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙●气往高处飘，水往低处流●引流后肺膨胀良好，已无气体和液体排出，可在病人深吸气屏气时拔除引流管，并封闭伤口●张力性气胸●这种疾病的明显表现就是肺、支气管裂口与胸膜腔相通从而形成活瓣●严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀●皮下气肿是张力性气胸的征象●最主要的诊断依据是胸腔压力大于外界压力，胸穿时，针芯自动被推出●入院前或院内急救需迅速使用粗针头穿刺胸膜腔减压，并外接单向活瓣装置●凝固性血胸●感染性血胸●迟发性血胸●血胸量≤500ml者为少量血胸；500~1000ml为中量，>1000ml为大量血胸●进行性血胸●持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定●闭式胸腔引流量每小时超过200ml,持续3小时●血红蛋白量、红细胞计数和血细胞比容进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近，且迅速凝固●胸穿抽不出血液，但连续X线检查显示胸膜腔阴影持续增大●感染性血胸●有畏寒、高热等感染的全身表现●抽出胸腔积血1ml,加入5ml蒸馏水，无感染呈淡红透明状，出现了混浊或絮状物提示感染●胸腔积血无感染时，红细胞白细胞计数比例应与周围血相似，即500:1。感染时白细胞计数明显增加，比例达100:1可确定为感染性血胸●积血涂片和细菌培养发现致病菌有助于诊断，并可依此选择有效的抗生素●胸腔穿刺引流●抗生素预防感染●创伤性窒息●钝性暴力作用于胸部所致的上半身广泛皮肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害；胸部与上腹部受到暴力挤压时，病人声门紧闭，胸内压骤然剧增，右心房血液经无静脉瓣的上腔静脉系统逆流，造成上半身末梢静脉及毛细血管过度充盈扩张井破裂出血●伤员面、颈、上胸部皮肤出现针尖大小的紫蓝色瘀斑，以面部与眼眶部为明显●脑内轻微点状出血和脑水肿●视网膜或视神经出血可产生暂时性或永久性视力障碍●鼓膜破裂可致外耳道出血、耳鸣、甚至听力障碍●对症处理●肺裂伤，肺挫伤，肺爆震(冲击)伤●及时处理合并伤●保持呼吸道通畅●限制晶体液过量输入●早期合理使用肾上腺皮质激素●低氧血症使用机械通气支持●预防和治疗感染●严重肺挫伤并非手术能解决的，剖胸探查对其无能为力●心脏在等容收缩期遭受钝性暴力损伤的后果较为严重●钝性心脏损伤●严重心肌挫伤的致死原因多为严重心律失常或心力衰竭●临床表现及诊断●严密监护，充分休息、吸氧、镇静●单纯心肌挫伤不需手术治疗●穿透性心脏损伤●好发部位依次是右心室、左心室、右心房、左心房●临床表现及诊断●心包与心脏裂口较小，心包裂口易被血凝块阻塞而引流不畅，导致心脏压塞。临床表现为静脉压升高、颈静脉怒张，心音遥远、心搏微弱，脉压窄、动脉压降低的贝克三联征●心包和心脏裂口较大，心包裂口不易被血凝块阻塞，大部分出血流入胸腔，主要表现为失血性休克●X线显示心脏各弓平直●胸部伤口位于心脏体表投影区域或其附近●伤后短时间出现与失血量不相符的循环不稳定●贝克三联征或失血性休克和大量血胸的征象●伤员已有心脏压塞或失血性休克表现，应立即在急诊手术室施行开胸手术，避免不必要的检查●心脏刀伤手术探查止血最常用的切口是：左四肋间隙前外侧切口●切开心包缓解压塞，控制出血，迅速补充血容量。大量失血者需回收胸腔内积血，经大口径输液通道回输。情况稳定后，缝合修补心脏裂口●心脏介入诊治过程中发生的医源性心脏损伤，多为导丝尖端所致，因破口较小，发现后应立即终止操作、拔除导丝，给予鱼精蛋白中和肝素抗凝