儿科学教学课件：小儿外科急腹症

PediatricAcuteAbdomen

小儿急腹症基本概念：急性腹部症状与体征一组疾病（疾病群）分类：功能性：非持续，不固定，不进行性加重少伴随症状，喜按揉器质性：持续，固定，进行性加重多有伴随症状，拒按揉

外科急腹症分类炎症性；脏器破裂或穿孔性；梗阻或扭转、绞窄性；出血性；脏器损伤性；血管性病变。小儿外科急腹症常见小儿外科急腹症：

急性阑尾炎、肠套叠、HD危象、肠闭锁、美克尔憩室、幽门肥厚性狭窄、胃肠穿孔等特点：

起病急发展快表达不清楚体检不合作诊断的关键信息-1病史：

反复、仔细询问

多名家长叙述

体检：全身情况

反复、多次体检（3次以上复检）

重要阳性体征与阴性体征：望、触、扣、听。腹部触诊最重要！不合作婴幼儿腹部检查：三步对比法第1步：Mother站头端，Dr.观腹形

M握小手，Dr.

单手压腹部

目的：预知压痛部位第2步：M放手，

Dr.双手压腹两处

目的：探知压痛部位第3步：M哄孩，

Dr.一指压迫估计痛点，

B抓痛点手不放，Dr.顺序压全腹各处，B仍握痛点处手

目的：明确压痛部位

诊断的关键信息-2关键性辅助检查：血常规：

白细胞升高

中性粒细胞升高腹立位片；腹部B超；诊断性穿刺！！小儿急腹症临床思路从年龄段分析：新生儿期：胆道闭锁、巨结肠、新生儿胃肠道闭锁、环状胰腺、先天性肥厚性幽门狭窄、胎粪性腹膜炎等；婴幼儿期：嵌顿疝、肠套叠、胆总管囊肿、婴儿自发性胆总管穿孔等；学龄期：阑尾炎、美克尔憩室炎、胆囊炎、腹部外伤等。小儿急腹症临床思路从疼痛特点看腹痛：阵发性疼痛或绞痛——梗阻性疾病；喜按或热敷，常见于空腔脏器痉挛

持续性腹痛——炎症、胀气、缺血；刀割样痛见于胃肠道穿孔、胰腺炎；钻顶样痛见于胆道蛔虫；部分伴有牵涉痛或放射痛。小儿急腹症临床思路从伴随症状看腹痛：发热——上感、淋巴结炎、阑尾炎、腹膜炎恶心、呕吐——消化道炎症、肠梗阻腹痛拒按——腹膜炎、阑尾炎、肠绞窄咳嗽——肺炎、胸膜炎皮肤出血点——紫癜、败血症中毒性休克——穿孔小儿急腹症临床思路从大便性状看腹痛：无排气排便伴腹胀——肠梗阻脓血便——痢疾、出血性肠炎、美克尔憩室炎果酱样便——肠套叠小儿急腹症临床思路腹部四大阳性体征：压痛（tenderness）紧张（muscularspasm）肿物（mass)

肠型（intestinalpattern)四大阳性腹征全无，可以排除急腹症Case男，11月，阵发性哭闹6小时，呕吐3次就诊。现病史：6小时前开始阵发性哭闹，每次持续5-10分钟，大约15-20分钟重复，哭闹时两腿屈曲痛苦状，间歇期正常玩耍或安静入睡。3小时前开始呕吐共三次，为残留食物和奶瓣，晚餐拒食，起病来排尿3次，未排便，不发热。足月顺产，出生体重3.5kg。母乳喂养，4个月添加辅食，2周前开始断奶，1周前腹泻，口服思密达好转。Case体重13.5kg，T37.5°C，

R25次/分，脉搏120次/分。心肺听诊（-）。腹部稍膨隆，未见胃、肠型及蠕动波，右侧中、下腹明显压痛，轻度肌紧张，反跳痛（-），右下腹空虚，右中腹可触及一腊肠型肿物，大小约3×3×8cm3，实性，光滑，压痛（+），肝右肋下1.5cm，软，脾未触及。肠鸣音8-10次/分。男，11个月，肥胖，近期断奶史和腹泻史不明原因阵发性哭闹：腹痛（绞痛）

伴呕吐、低热腹部触诊：右中下腹压痛，

触及腊肠型

肿物3×3×8cm3，压痛（+）诊断？

Case肠套叠IntussusceptionGeneralintruduction肠管及其肠系膜套入邻近肠腔

绞窄性肠梗阻原发性原因不明（诱因？）发病年龄与发病率：

2Y以内发病率80~90%M:F≈3~4:1，营养好、肥胖型常见的回盲型肠套叠剖面图Classification

1小肠型：小肠套入小肠。2%-3%；2结肠型：盲结型、结结型及盲肠袋套叠。2%-3%；3回结型：回肠或回盲瓣套入结肠，有时候阑尾可以被一起卷入。85%；4复杂型（复套）：整个简单的肠套叠再套入远端肠腔内。5多发性肠套叠：极其罕见，肠道不同区域有分开的两个以上的肠套叠。Clinicalfeatures

腹部绞痛（abdominalcolickypain）:

violent,drawbaby’skneesup

intermittentquiet,suddenlycryout呕吐（vomiting)果酱样便(jam–coloredstools)Clinicalfeatures腹部触诊:右中腹或右上腹肿物腊肠型（sausage-shaped

）实性、光滑、固定、压痛触及肿物有诊断意义B超：右腹见“同心圆”征

(“doughnut’”appearance)空气灌肠acrescentshadowofgas

ClinicalThinking

colickypain/intermittentcryininfantsortoddlers

sausage-shapedmass

ultrosound

enema

DifferentialdiagnosisBacillarydysentery

腹泻,隐痛,发热,血便Allergicpurpura：

3岁以上，钝痛/隐痛/绞痛内踝出血点Appendicitis：持续腹痛，发热

蛔虫性肠梗阻、结肠肿瘤或息肉等Treatment

气体灌肠复位法:

（Pneumaticreduction）

Indications:

①

≤48hr，②全身情况好，

③无腹膜刺激征。

Preparation:

sedation(morphine)andatropine

pressure(60-100mmHg)

复位成功复位失败SurgicaltreatmentIndications？

failureofreduction≥48-72hoursPeritonitis/perforationsmallbowelintussusceptionMisdiagnosisofPAA?未能掌握启动临床思维所必须具备的资料：

第一手资料：病史与体检重要性！！！

病史采集：详细追问,不厌其烦腹部触诊：多次、反复、安慰

重要的阳性体征/阴性体征

MisdiagnosisofPAA?腹部检查四大阳性体征：压痛（tenderness）紧张（muscularspasm）肿物（mass)

肠型（intestinalpattern)腹部检查二大参考征：腹