小学教育血流动力学监测

血流动力学监测

耿希华课程目标描述血流动力学监测的基本装置，监测方法及故障排除。掌握常见血流动力学数值的意义，异常值的处理原则。掌握监护室内常见的血流动力学改变。什么是血流动力学监测由一组专业监护人员通过有创或无创的手段对各种压力，波形，心排血量，动静脉血气，氧合指数等数据进行测量和分析以判断病人的循环功能状态。Measure&Fix监测什么？怎样监测？间隔多久监测？治疗目标是什么？怎样达到目标？是否达到目标？Tips没有一项指标可以单纯说明病人的循环情况在监测中获得的单次数据远远没有数据的趋势有意义护士的职责提供准确的数据能分析获得的数据能安全使用监测仪器循环监测方法的进展BPCVP无创心排HRPAWPTEE食道超声ECGCOPrCO2局部CO2无创血液动力学监测心率与心律的监测无创袖带血压监测脉搏氧饱和度监测症状：胸闷，气急，乏力体征：意识状态，皮肤颜色与温度，紫绀，尿量体征：脉搏触诊，颈静脉压力，胸部视诊与触诊，听诊无创心排血量监测多普勒超声检查：探头置于胸骨上切迹，朝向。主动脉根部及主动脉瓣，测定升主动脉血流，及主动脉截面积，相应测得心输出量食道超声法：探头置放于食管内连续测定检降主动脉内血流速度，提供一个连续评估心输出量的参考指标。心阻抗图测定法;在心动周期中，随着心脏舒缩引起的血液动力学变化，组织的阻抗也随之变化。大那个心脏收缩时，血液由心脏射出，使血管充盈，管径增大，导致血液阻抗变小从而使组织的总电阻也稀有变小。当心脏舒张时，血液回流到心脏，血管弹性收缩，管径变小，血液电阻变大，组织总电阻亦增大，总电阻的变化随心动周期的变化而变化，因此电阻的变化可以反映血流量的变化。心率与心律的监测通过有线或无线装置将心电信号输入监护仪的示波装置连续现实心电波形发现可能影响到血流动力学的过缓或过速心率发现致命及潜在致命性的心律失常VF、VT、高钾所致宽QRS心动过速、室率超过220次/分的房扑或房颤、长时间心脏停顿或心室停顿、高钾所致的严重缓慢心律心梗、心肌缺血、低钾、缺氧、酸中毒时出项的室性心律。如何获得准确的心电图资料皮肤准备剃毛，肥皂擦洗，皮肤干燥清洁，导联线先与电极贴相连接然后再贴于病人身上电极片选择合适的电极放置位置上肢电极放在手臂连接躯干部位或肩的前、后、颈部，下肢电极放在胸廓最低肋骨水平或腹部选择发现心律失常的最佳导联经常更换电极部位监护仪报警设置（病人自身心率30%上下）选择记数准确的导联（高QRS、P、T波低于QRS的1/3）心电监护时的常见故障交流电干扰可能原因为电极脱落、导致问题、导电糊干燥电源插座未插在专用插座上肌电的干扰：可能因为电极放置在胸壁肌肉过多的部位引起。基线漂移：肯能因为病人活动，电极固定不良，监测模式选择错误引起振幅过低：可能原因为电极片太松，机器敏感度设置不合适等。提升临床报警系统的有效性目的：保证监护室的各种仪器有效报警，确保医护人员能够及时反应重要的监护仪的监测信息及相关仪器的操作信息常规开放状态报警：心率、心律失常、血压、指氧饱和度可以关闭除心率/心律报警之外的情况：临终、放弃抢救和治疗各报警参数设定要求报警管理中央站报警设定及管理其它仪器报警管理

听诊血压血压表水银柱波动显示收缩压与舒张压监测结果在休克和使用缩血管药物时不可靠休克病人SVR↑时，听诊有创压力差异大休克伴SVR↓时听诊与动脉内测压无大差异自动无创血压测定应用震荡计法测量血压，搏动的动脉血产生震荡，并叠加在袖带充气后的压力上。在每个压力水平上测到两次连续的震荡，然后将其分析获得动脉收缩压，舒张压及平均动脉压。影响测量值的因素病人移动，寒战，烦躁心律失常极快或极慢的心率使用心-肺机动脉压力短时间内迅速变化严重休克或体温极低时自动无创血压的测定（NBP）袖带的选择袖带宽度为肢周长的40%（儿童50%）肢周长袖带Hp配置袖带7.5-13婴儿12.0-17.5（6cm)13-20儿童17-24（8.5cm)17-25成人（小）22-32（10.5cm)32-42成人（大）37-51（17cm）42-5-大腿无创血压与有创血压无创血压与有创血压数值可有5-20mmHg差异（平均在14mmHg)发现14mmHg以上的数值时无创：检查袖带大小及位置有创;检查管路（扭曲、气泡、松动）检查三通（除去不必要的三通，打开通向病人的的三通）检查波形传输检查换能系统（调零，检查导线，检查换能器）无创血压与有创血压当上述措施无效时，检查与病人有关的问题低容量血管收缩低温除外技术因素，总在信任有创压力有创血流动力学监测的基本装置压力管道系统测压导管动脉测压管肺动脉导管测压管道特制，管壁硬，长度<100cm尽量少的三通冲洗装置肝素盐水（5u/Icc)压力袋（保持压力在300mmHg))维持2-4ml/h的冲洗有创血流动力学监测的基本装置压力传感器（将压力信号转化成电子信号）圆盘（DOME）内置换能器装置床边监护仪（接收电子信号并将压力波形和数值显示在示波屏上有压力监测功能有记录，报警，储存，回顾，打印功能有心律失常分析功能。如何保证监测的准确？换能器归零换能器的位置保证波形传输准确监测管道与导管的护理测量时的体位正确的分析换能器归零将整个监测系统调至标准，以除去大气压力对病人压力造成的读数影响关闭病人侧三通，将换能器通大气，按监护仪上的自动调零键，将监护仪上数字调至零点，然后转动三通，使与大气隔绝。归零仅须一次（监测导管与机器连接后获得第一次数据前）换能器的位置（Leveling)将水气交界处（通大气的三通）置于右胸壁中线以抵消监测管道重量带来的压力改变当病人体位抬高时，换能器位置应以零点水平提高影响波形传输的原因管道堵塞血栓管道中有血或气泡管道太长太多连接处连接不紧密换能器损坏动脉血压（ABP）血液在血管内流动时作用于血管侧壁的压力正常值：90-140/160-90mmHgMAP85-90mmHg平均动脉压（MAP）=舒张压+1/3脉压意义：反映循环机能状态，是重要脏器灌注的指标动脉测压管的护理妥善固定测压管路，防止扭曲与移动管道密闭，无血及气泡，三通仅在归零或采血时打开更换测压系统（包括测压管到，冲洗装置）q72h薄膜湿、松动、渗血时及时更换无菌操作，尽早拔除导管。动脉测压管的护理穿刺处血肿拔管后压迫5-15min弹性绷带包扎，使用肝素者停肝素后2小时拔管。管路中回血，血栓各连接处连接紧密，使用加压密闭监测装置发现管路中有血块应抽出，不要注回无回血，任何有肢端灌注不良表现（温度改变有色斑）立即拔除测压管动脉测压管的护理局部感染无菌操作导管留置不超过72-96小时败血症无菌操作导管尽早拔除不使用含糖液抗生素常见动脉波形故障波形低平管尖贴壁部分堵塞三通或换能器中有血或气数值过高或过低换能器位置无数值三通转向错误

中心静脉压（CVP）上下腔静脉与右房交界处的压力影响因素血液容量与流速血管弹性右心各腔的充盈与收缩力胸腔内压力正常值5-12cmH2O中心静脉压（CVP）右心室的前负荷反映循环容量反映心脏泵血功能反映右心室的功能、瓣膜问题、肺高压反映心脏周围压力：心包炎症、心包填塞、气胸间接反映左室功能：左心衰的晚期表现中心静脉压（CVP）CVP↑：右心功能不全，容量不过多，心包填塞，正压通气，气胸，连枷胸，腹腔压力↑导管位置不当，零点位置错误，缩血管药物应用cvp↓：心脏充盈不佳，血容量不足、周围血管扩张循环系统的解剖和生理-动脉系统动脉系统分为主动脉和外周小动脉主动脉有弹性扩张作用，使组织器官即使在心脏舒张时仍有持续不断的血供外周小动脉是主要的阻力血管，是形成后负荷和维持血压的主要因素循环系统的解剖和生理－静脉系统静脉系统存储了大量的血液（约占血管总容量的２／３以上）是血液银行静脉回流的多少决定后负荷的大小影响静脉回流的因素：血容量心肌收缩力体位改变骨骼肌的挤压作用呼吸运动（吸气时，胸腔负压↑静脉回流↑）心排血量（CO)每分钟心脏（左室）泵出的血量正常值：4-8L/分

CO=HRXSV意义：取决于心脏前负荷，后负荷，心肌收缩力，判断心脏泵功能循环功能评估的指标量性指标QnantitativeMonitoringParamtersBPHRCVPRR酸碱平衡体重增加

CO体温氧耗尿量动脉氧分压血氧饱和度循环功能评估的指标质性指标：QnantitativeMonitoringParamters

皮肤粘膜颜色毛细血管充盈时间脉搏强度颈静脉充盈意识状态呼吸形态心电图循环功能评估的目的稳定的病人：分辨循环代偿不稳定的病人：评价循环功能状态，判断失代偿研究血流量、血流阻力和血压三者之间的关系理想的灌注状态尿量：〉1-2ml/kg/hrCVP:5-10cmH2OHR:70-120次/分呼吸：12-24/分，规则皮肤红润，粘膜湿润毛细血管充盈时间：1、5-2seconds循环失代尝的指标意识改变体温异常心动过速呼吸加快且不规则皮肤苍白尿量减少，氮质血症脉搏微弱或者脉律不规则In’s&Out’s出入量的监测是评价血容量和容量治疗是否有效的重要指标口服和管饲应记入入量中引流、呕吐、腹泻、尿量、不显性失水记为出量体重监测休克是什么？循环衰竭脏器灌注不足无法满足代谢需求而产生的无氧代谢送往机体的血流（压力）和氧气低于正常休克的病理生理

微循环的改变

血压下降代偿变化

内脏器官损害休克的代偿休克早期，可产生一系列代偿，使血压仍在正常范围主动脉弓颈动脉窦的加压反射交感-肾上腺轴释放儿茶酚胺肾素-血管紧张素分泌增加外周和内脏小血管收缩，使回心血量增加外周阻力增加Shock的关键词BP=COXSVRBP=动脉血压

CO=心排血量

SVR=外周血管阻力AnApproachtoShock如果血压低，那么：

CO低

orSVR低低SVR造成SVR低的原因不多，他们均导致血管扩张感染性休克急性脊髓损伤应用扩血管药物（NTG、麻醉药）过敏反应怎样评估SVR？

望诊和触诊低SVP的特点;肢体温暖皮肤呈粉红色、或潮红心脏高代谢状态（HR↑洪脉）SVR高病人的表现是肢体冰冷皮肤不会呈现粉红色休克或低血压的原因：低COCO=SVXHR

前负荷心交感神经后负荷心副交感神经心肌收缩力心率的控制组织代谢需要通过增加或减慢心率来满足心脏的神经支配副交感神经乙酰胆碱心交感神经去甲肾上腺肾上腺HR↑的常见原因交感兴奋（害怕、疼痛）容量问题（后负荷）高代谢状态（高热)缺氧或高碳酸血症心肌兴奋性增加药物刺激异常通道（传导问题）HR↑的处理纠正交感兴奋（控制疼痛和焦虑）调节前负荷、后负荷和心肌收缩力充分给氧，改善通气降低氧耗（镇静）药物减慢传导或降低心肌刺激（腺苷、利多卡因、地高辛、合心爽、硫酸镁、胺碘酮）HR↓的常见原因传导障碍迷走兴奋（插管、呕吐、置胃管）静息状态严重缺氧心梗心理情况药物HR↓的处理药物（肾上腺素、阿托品）去除迷走兴奋起搏器充分给氧和通气处理传导阻滞SV的控制每次心脏跳动搏出的血量正常心脏每次搏出心室60%的血量心脏搏出与回心血量平衡SV取决于前负荷、后负荷、心肌收缩力前负荷（Preload)-容量心脏在收缩前（舒张末期）所承受的负荷右室前负荷：CVP左室前负荷：PAWP前负荷↑液体排出减少（肾功能不全）补液过多泵衰竭血管活性药物前负荷↑的处理处理导致容量过多的因素扩血管药物：硝普纳利尿剂：速尿、甘露醇LABP辅助比例调整至1：1前负荷↓容量丢失（出血、腹泻、呕吐、水肿、入量减少、利尿剂)扩血管药物第三间隙房颤心律前负荷↓的处理纠正导致容量丢失的因素扩容:胶体液、代血浆缩血管药物：肾上腺素、去甲肾上腺素处理严重低血压时缩血管药物与液体复苏同时使用药物、麻醉、发热、感染性休克所致SVR↓

去除扩血管原因，补容量，缩血管药

后负荷（Afterload)阻力心脏射血过程中需克服的阻力左室后负荷：SVR右室后负荷：PVR后负荷↑高血压容量过多交感兴奋外周血管收缩低温缩血管药的应用主动脉瓣、肺动脉瓣狭窄药物导致血压增高PEEP后负荷↑的处理去除交感兴奋复温扩血管药物利尿后负荷↓感染性休克（早期）、过敏性休克、神经原性休克扩血管药物利尿剂药物导致血压下降:麻醉剂、抗焦虑药后负荷↓的处理缩血管扩容心肌收缩力心肌纤维伸展的长度决定因素包括：前/后负荷HRCa+k+PHpo2pco2交感兴奋性冠脉血流，心肌缺血循环中儿茶酚胺释放药物影响

心肌收缩力↑正性肌力药物HR↑交感兴奋电解质紊乱（高钙）地高辛中毒系统炎性反应心肌收缩力↑的处理因心肌氧需增加，正性肌力药物效果不理想时：使用负性肌力药物，纠正药物中毒心肌收缩力↓抑制心肌收缩药物（B受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、抗心律失常药物）心动过速或过缓缺氧或高碳酸血征代谢性酸中毒电解质紊乱（K、Ca、Mg)低温心肌收缩力↓的处理纠正负荷肌力作用:给氧、通气、纠正酸碱平衡紊乱、去除迷走刺激正性肌力药物：多巴酚丁胺、多巴胺、肾上腺素、米力农、氯化钙冠脉灌注不良-维持MAP〉60mmHg动脉舒张压〉50mmHg改善前负荷：纠正容量过多或过少舒张末期心室的容量与心肌纤维的长度在一定范围内成正比意义：反映左室功能谢谢聆听！！

Casel女性，60岁，Whipple术后，术后直接由手术室转入，左手挠动脉监测，右侧颈静脉穿刺CVP监测，面罩给氧40%，动脉压力波形有些平坦HR84，ABP82/50mmHgSao2100%RR12,CVP6mmHg？如果你测得病人血压BP60/20你会考虑什么？COandSVRHRandSVCASE2:BP60/20男性，28岁，车祸外伤HR130，BP60/20颈静脉充盈，四肢冰冷？Case3女性，42岁，二尖瓣成形术后8小时，出现心律增快，血压下降，意识清醒程度有些下降，40%面罩吸氧HR120，BP90/40mmHgCO2.06L/minPA12/4mmHg,Cl1.14L/min/m2,SVR1540DS/cm5,PAWP3mmHg,PVR549DS/cm5CVP2mmHg?Case4男性，50岁，因胃痛和呼吸困难难入ICU，诊断为下壁心梗，40%面罩吸氧，多巴酚丁胺8mcg/kg/min,尿量40ML/HrHR108，BP130/56mmHgCO4.06L/minPA52/32mmHg,Cl2,26L/min/m2SVR1540DS/cm5,PAWP17mmHgPVR549DS/cm5,CVP9mmHg

？主动脉内囊反搏（LABP）适应症:心源性休克，充血性心衰，急性心肌梗塞，不稳定型或心梗前期心绞痛，心脏移植过渡，中毒性休克，心脏手术期间或手术后应用禁忌症：主动脉关闭不全，主动脉瘤疾病终末阶段，严重动脉硬化疾病主动脉内囊反搏（IABP）原理：容量置换收缩期:快速放气可促进左室排空，使左室作工减少舒张期快速充气可置换近端和远端的血液，使主动脉舒张压力增大受影响的因素每搏输出量，血管阻力，主动脉大小和弹性，球囊直径，球囊与左室的远近主动脉内囊反搏（IABP）并发症：插管时：动脉夹层撕裂，斑块脱落，腹股沟动脉血流的阻塞，插管不成功反搏过程中：血栓形成，感染，下肢循环障碍，血小板减少，球囊位置不正确引起的穿孔或肾动脉堵塞，出血，不能撤机，不正确的定时造成的心脏损害主动脉内囊反搏（IABP）反搏的临床效应四肢温暖，代谢性酸中毒纠正，肺水肿改善，心肌耗氧减少，心律失常消失，SVP下降，疼痛减轻或消失，CO增加，意识改善，尿量增多，MAP趋平稳主动脉内囊反搏（IABP）护理要点;心血管系统;监测HR，CO,CI,SVR,MBP维持有效的舒张压抬高（PDP-PSPA〉15）及最低舒张末压呼吸系统：监测ABG，肺部听诊，CXR泌尿系统监测每小时尿量，注意尿色，胸片查球囊位置主动脉球囊反搏（IABP）护理要点：外周血管检查足背动脉，床头抬高小于30，避免置管侧肢体弯曲，观察置管处出血情况神经系统：评估神志，瞳孔，四肢活动球囊护理：必须使用内置换能器不要在囊腔内抽血及手工冲洗主动脉内囊反射（IABP）特殊情况下的处理;球囊中有血，提示球囊破裂，立即停止球囊放气，夹注管腔，拔除球囊心跳骤停时，EKG及ABP触发消失，将触发置于Internal球囊停止工作时间不可大于30分钟主动脉内囊反搏（IABP）拔管时的护理调整辅助比例，逐渐撤机，严密观察血流动力学变化拔管前球囊放气拔管时放少量血拔管后至少按压20分钟，平卧4-8小时心室循环辅助装置（VAD）适应症：终末期心脏疾病，心肌病，体外循环术后，急性心源性休克，心脏移植过渡等。血流动力学指标有CI<2L/min/m2,SVR>2100dyne/sec/m5,MBP<60mmHg,LAP>20mmHg,尿量<30mI/hr,PCWP>20mmHg禁忌症：休克在12-18小时以上，急性脑血管损伤，恶性肿瘤，严重肝脏疾病，败血症及多器官衰竭，心室循环辅助装置（VAD）工作原理:LVAD的工作方法是将左心房和左心室的血液引流至主动脉系统，提供非搏动性血流的离心泵，通过旋转的锥体或叶片使血液产生漩涡而排血心室循环辅助装置并发症;出血;多为插管部位出血或凝血因子消耗所引起的渗血肾功能不全或衰竭：主要因低心排时间过长，造成肾灌注不足所致感染：皮肤置管处开口较大，使很可能的感染途径心脏衰竭：右侧心力衰竭与使用左室辅助装置后肺血管阻力增加有关，左侧心力衰竭与泵的流量不足有关其他并发症：主要有心律失常、心包填塞心室循环辅助装置（VAD)护理要点：体温监测：每天监测体温，早期发现感染严格无菌操作：每天消毒各种管道，及时换药，注意局部伤口有无红肿，注意引流物颜色和性状血流动力学监测:维持心室辅助装置的血流，维持足够的通气量，监测出血情况仪器管理：VDA可能发生血栓形成，流量下降等，需与病人的临床表现综合评估。心室循环辅助装置（VAD）护理要点：体温监测：每天监测体温，早期发现感染。严格无菌操作：每天消毒各种管道，及时换药，注意局部伤口有无红肿，注意引流物颜色和形状。血流动力学监测：维持心室辅助装置的血流，维持足够的通气量监测出血情况仪器管理：VAD可能发生血栓形成，流量下降等，需与病人的临床表现结合评估。MakingHemodynamicSimple4

3

21C1PAWP5101520251.不须处理2.容量1.利尿2.扩血管药补充容量1.缩血管药2.强心药物3.IABP

MakingHemodynamicSimpiePAWP↓+CI↓容量PAWP↑+CI↑：利尿，扩血管PAWP↑+CI↓=左室功能差+MBP↓：缩血管，强心，IABPPAWP↑+CO↑+MBP正常=容量过多：↓前负荷，扩血管，利尿

WhatI’veLearnedSoFar?ABP=90-140/60-90SVR=(MAP-CVP)MAP=BD=1/3脉压x80/CO900-1200CVP=3-8mmHgPVR=(PA-PAWP)PAP=20-30/7-12SV=50-100mI/beatCO=4-8L/分EF=SV/EDV=70%CI=2.5-4MI/min/m2PADP=LVEDP=PAWP休克的临床分类心源性休克低血容量性休克分布性休克阻塞性休克心源性休克心脏泵功能衰竭所致，临床表现同急性左心衰原因：心肌收缩力减弱;心梗、扩张性心肌病心脏机械机构异常:瓣膜疾病严重心律紊乱：室速、室颤诊断：休克症状+心脏病变治疗：恢复和维持心脏泵功能心源性休克病人的血流动力学改变HR-↑或↓CVP/RAP-↑PAP-↑PAWP-↑CO-↓SVR-↑常见病人：急性心梗、心脏术后、心律失常失血性休克迅速失血，超过全身血容量的20%，即出现休克见于：手术或外伤所致的大血管破裂肝、脾、破裂或手术后消化道出血评估要点：出血并非都是可见血，根据临床表现及血色素的改变来判断失血性休克的临床分级每个人的血液总量占体重的7%（约4-5L）Ⅰ级：失血量为总血容量的15%（500-750ML）机体可出现代偿，使血压维持在正常范围Ⅱ级：失血量为总血容量的15-25%（750-1250ML）机体部分代偿，但仍出现血压下降，心率加快Ⅲ级：失血量为总血容量的25-35%（1250-1750）机体失代常，出现典型的休克症状，病人很难存活失血性休克的临床分级StageBloodLossVasocon-strctionPulseRatePulsePressureStrengthBPRespRateRespVolume1＜15%↑↑→→→→215-25%↑↑↑↑↓→↑↑325-35%↑↑↑↑↑↑↓↓↓↑↑↓4＞35%↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓低血容量性休克的血流动力学改变HR-↑CVP/RAP-正常或↓PAP-正常PAWP-正常或↓CO-↓SVR-↑不要依赖收缩压作为休克的判断指标失血性休克的处理控制出血：指压手术三腔二囊管等补充蹙额容量：30-45分钟内输入等渗盐水或平衡液1000-2000ml

红细胞比积大于30%，可不输血有条件者，根据中心静脉压补液合理使用血管活性药物分布性休克

血液总量未改变特点：外周小动脉失张使后负荷减少静脉扩张使回心血量减少包括:感染性休克过敏性休克神经源性休克感染性休克见于：急性腹膜炎胆囊炎