颈椎病临床路径

页脚页脚.颈椎病临床路径颈椎的共同点：七个颈椎中除颈1.23-7外形大致相像。3-72倍。椎体上面的侧方有塉样隆起，称为钩突，与上位椎体下面侧方的斜坡相应对面形成钩椎关节。1858年Luscpike称此关节为真正关节，临床意义格外重要。钩椎关节发生病变时，可压迫位于侧方的椎动脉和神经根。2.棘突：颈椎的棘突一般成分叉状〔颈2-6〕.颈椎的棘突一般为向上的结节，可防止颈椎过度后伸。c.枢椎棘突最大.d.颈椎棘突最长、最为突出，习惯称为大椎，是临床的骨性标志。e.棘突两侧末端发育不对称。横突：a.颈椎的横突短而小.b.横突上面有沟，有颈神经通过。c.横突有前后两个结节，围成横突孔。d.颈椎横突及其后的关节突有很多肌肉附着，自前向后有颈长肌、头长肌、前斜角13块肌肉。e.横突孔多呈椭圆形，男性左侧为5.4+1.2mm，右侧为5.3+1.1mm。女性左侧为5.3+1.1mm，右侧5.1+1.1mm。左侧大于右侧。4.椎间孔：斜行骨性管，顶部与底部为上与下椎体及椎弓根组成，前壁为相邻上下椎体的后部和钩椎关节，后壁为后关3/4.颈椎椎管：前方为椎体与椎间盘，两侧为椎弓根，前方为椎板及关节突，颈3-7椎管矢状径男性平均16-17mm，女性15-16mm12mm1/216-17为狭窄。颈椎的韧带：前纵韧带：起自枕骨咽结节间下径环椎前及各个椎体前面。后纵韧带：起自枢椎，位于椎管前壁，分2层，损伤韧带骨化称OPLL。韧带骨化分四型：连续型、节段型、混合17-18%，达横径的28-67%，矢状径缩小4%产生临床病症。后纵韧带骨化是脊髓型颈椎病的缘由之一。黄韧带：也称椎板间韧带，富有弹性，屈颈时韧带拉长，伸颈时缩短，退变时椎管打摺突出，压迫脊髓为脊髓型颈椎病的主要发病缘由之一。项韧带：由棘上韧带移行，与颈椎病发病无关联。7.环椎：无椎体，代以前弓，齿突实际上代表椎体。环椎有前后两弓及两侧块，前弓短，后弓相当于棘突的局部，环椎椎弓相当大，在骨折脱位时，脊髓有盘旋余地。8.枢椎：齿突可视作枢椎的椎体，枢椎的棘突最大，枢椎矢3cm，脊髓与齿状突直径均为1cm，各占枢椎直径1/3，1cm有损伤脊髓危急。第七颈椎：a.棘突特别长又称大椎，是颈项部骨性标志。b.棘突不再分叉。c.颈7d.脉。颈髓及颈神经根：颈1-4为上颈髓，颈5-7为中颈髓，颈8-11-45-1组成臂丛。神经组成数字为5-3-6-3-553〔6〔每个干分2股3〔5〔桡神经、正中神经、尺神经、腋神经、肌皮神经〕。颈椎退变累及颈椎中下段神经根以5/6/7/8/1多见，约占颈椎病变的90%以上。颈椎的运动：颈椎的构造格外简单，尤其是环枢椎，其运动产生更为简单，点头运动发生在环枕关节，摇头及旋转动作发生在环枢关节，屈伸活动发生在颈椎下段，侧屈活动发生在颈椎中段，正常活动度屈曲4550度，左右旋4040度°12，颈椎的畸形变异：a、环枕融合，消灭率为1.17%，常同时合并有枕骨畸形，包括颅底凹入，扁平颅底后颅窝狭小，枕大孔狭小，b、齿突缺如，齿突发育不良，齿突骨，c、半椎体dE，椎弓根不连，F，颈肋椎间盘：2至骶1总数有23个，占脊椎全长1/4，由纤维环，髓核及软骨板构成，纤维环厚约8-10MM，包绕髓核，髓核粘性，透亮半胶体，假设酱，含水很多，成年人髓核与纤维环之间无清楚界限。软骨板：为间盘上下两面的透亮软骨板，掩盖纤维环及髓核，其功能有三，1.幼儿期是椎体生长区，2.固定椎间盘3.将髓核与椎体松质骨分开。二，椎间盘的神经支配：以前认为椎间盘无神经供给，经韦贝格〔wiberg〕争论觉察，脊神经后支在脊神经节之远侧有神经支发出，返回经椎间孔入椎管支配椎间盘，解释了腰源性椎间盘的机理。三，椎间盘的生理，平卧时压力2-2.3KG/c㎡，直立时2.4kg/c136公斤压力时，椎间盘挤出滴液，依据液体力学说明，〔液体不能被压缩〕受压后可变形，但体积不变，含水80%，日间因体重压力被1cm，椎间盘含水随年龄而降低，椎间盘含水量随年龄不同转变，幼儿含水88%，纤维环含水78%，18岁髓核含水80%，纤维环72%，30-40岁纤维环含水17%，老年时髓核和纤维环含水相等68-70%盘的生理更加简洁了解颈椎病的发病机理。椎动脉：起于锁骨下动脉后上部，正对前斜角肌和颈长肌外缘之间的间隙。上行进入第六颈椎横突孔，少数也可经第5、第4、第3或第7颈椎横突孔进入。椎动脉平第2颈椎水平入椎管。随后经枕骨大孔入颅，穿过蛛网膜，在脑桥下缘左右集合，形成基底动脉和颈动脉形成大脑动脉环，供给脑后部及脊髓血运。椎动脉在上颈区有三个弯曲，分别位于颈2-3横突之间，颈椎侧关节和环椎侧块之后，其弯曲适用于环枢部简单旋转运动功能需要，颈椎曲度转变、退变均可影响椎动脉的供血量的转变。椎动脉由八个颈神经和第一胸神经以及迷走神经的感觉神经支配，和交感神经节神经纤维支配，组成椎动脉血管周围丛，由于颈椎退变使四周丛受刺激—血管痉挛—椎基底动脉血流削减—脑缺血。椎动脉供给脑血运占心输出量的1/6占脑血液总量的11%，每分钟通过椎动脉的血液总量45ml。椎动脉的血液供给与其弯曲度、口径、行走亲热相关。颈椎病中医传统和手术治疗临床路径路径说明：本路径适用于西医诊断明确的颈椎病。一.颈椎病中医传统和手术治疗临床路径住院流程：〔一〕使用对象：第一诊断颈椎病。西医诊断：第一诊断为颈椎病。〔二〕病症诊断疗效技术标准》西医诊断标准参照《临床诊疗指南—骨科分册》中华医学会编著，人民卫生。诊断标准如下：神经根受累，头、颈、肩、臂、手的苦痛与麻木为本迫痛点、局部热敷有所缓解，上肢发沉，握力减退，持物坠落。4.5颈椎之间，苦痛自变。5.6颈椎之间，苦痛自颈部开头沿肩顶、上臂外侧、前臂桡侧放射至拇指，桡神经支配区麻木、感觉迟钝，肱二头肌肌力、肱二头腱反射转变。6.7颈椎之间，苦痛自颈6.7神经根同时受累，其麻木可至拇指、示指，肱三头肌肌力，肱三头腱反射转变。71胸椎之间，苦痛沿上臂侧、前臂尺侧至小指，第一骨间肌萎缩肢病症，脊髓前方受压消灭上下肢沉重，活动不灵，射消逝单侧脊髓受压消灭同侧肢体痉挛，脆弱无力，感觉消逝平面与患病平面多不全都。病症，表现为颈性眩晕，恶心，耳鸣，耳聋，视物不清，头痛。在扭转颈部、后伸时加重、物模糊，平衡失调，头晕，头痛，呼吸短促，心悸，恶心，呕吐，有时会误诊为科疾病冠心病。食管受压：可消灭吞咽困难。常见临床阳性体征：1.颈部僵硬，颈肌紧，活动受限，生理曲度消逝。2.压痛点，多位于受累神经根及其背支支配区域棘突旁，并向上肢放射。3.臂丛神经牵拉试验阳性。4.椎间孔挤压试验阳性。5.神经受累支配区域感觉转变。6.腱反射转变，颈6支配肱二头肌，颈7支配肱三头肌。7.肌力及肌容积转变。8.瞳孔变化。9.平衡失调。10.血压高，患侧血压10-20mmhg。二.疾病分型神经根型颈椎病：主要以颈椎间盘侧方突出或钩椎关节增生对颈脊神经根产生压迫，脊髓型颈椎病：多见于颈椎退变，钩椎关节增生，黄韧带肥厚，后纵韧带骨化，椎间盘后正中突出，颈椎间盘膨出。3.椎动脉型颈椎病：颈椎横突孔增生，钩椎关节压迫椎动脉或以颈椎变形，椎动脉扭曲变形。交感神经型颈椎病食管受压型颈椎病：主要由颈椎前方骨化压迫引起。颈型颈椎病。混合型颈椎病：由2种以上缘由引起。三.疾病分期1.急性期 2.缓解期 3.康复期四.中医症候诊断1.风寒湿痹型2.气滞血瘀型3.痰湿阻滞型4.肝肾缺乏型5.气血两虚型五.治疗方案的选择参照国家中医药治理局重点专科协作组制定的及西医颈椎病诊疗方案标准。1.治疗方案分类：1〕传统非手术疗法：ａ、颈部制动；ｂ、郭氏理筋；ｃ、牵引疗法；ｄ、郭氏膏药外用；ｅ、小针刀疗法；ｆ、针灸；ｇ、药物治疗；ｈ、理疗。2〕微创疗法：ａ、封闭疗法；ｂ、硬脊膜腔阻滞；ｃ、臭氧及射频消融术。３〕手术疗法：ａ、颈椎间盘前路摘除及椎间融合术；ｂ、颈椎前路椎体次全切除减压及椎间融合术；ｃ、颈椎前路钩ｅ、颈椎全椎板切除减压术；ｆ、颈椎后路椎板开门成形扩大椎管术；ｇ、颈椎后路椎间盘突出摘除术。5〕进入路经标准：诊断明确第一诊断为颈椎病者。患者病情适合传统中医疗法和其他治疗方法适应症。患者要求或同意医师制定的传统治疗方法。经传统中医疗法无效者可进入手术路径。有以下状况下不进入传统中医疗法路径：a.中、重度髓型颈椎病，有脊髓损害体征。b.影像学有明显脊髓受压但体征不c.d.严峻心脑和重要脏器功能衰竭者。e.年龄超过60岁伴严峻的颈椎退行性变者。f.重度骨质疏松者。g.颈椎滑脱不稳者。五.入院检查工程1.必查工程：三大常规，心电图，胸片，凝血功能，肝肾功能，颈椎CR，CT，MRI。２．依据病人具体状况和承受治疗的类别可选择一下工程：腹部超声，心脏彩超，血管彩超，肌电图。六．治疗方法１．中医传统特色方法：依据专家三轮争论形成共识，根性92％。型可通过制动固定于椎动脉供血最正确体位。：ａ预备手法：用揉捻法、滚法在颈部两侧，力气均匀渗透，以到达松解痉挛、僵硬肌群。拇指弹拨颈部肌肉起止点，上述预备手法到达舒筋活血、宣通气血。ｂ旋转复位法：部，轻提并做颈部旋转活动2-3次，然后上提、牵引颈部屈曲10度，牵引时同时将头颈各旋转至有固定感时稍加ｃ双前臂用力下压肩部，提颈部双手腕做盘旋动作６－７次，在提端前提下做颈部前屈、后伸各１次，将患者头部在屈曲时旋转向左或右侧，ｄ，包括劈、散、拿，进一步解除肌肉痉挛，改善局部血液循环。有效率达81％以上。操作方法：枕颌带坐位或卧位，重量2kg20-30min1-2次，10-15天为一疗程。留意牵引角度，水平牵引时最大应力位置靠近颈椎上段，随着牵引角度增大，应力亦渐渐下移，当牵引角度超过355/66/7时，颈椎曲度变化不大于25度－30度。假设颈椎曲度变直，10度－155度--10度。牵引疗效。小针刀疗法，适用于颈型、神经根型颈椎病。操作方法：电击感或烧灼感时，应调整深度及方向，防止损伤神经。择治疗点2-4菲药物综合方案具有疗效优势。〔NSAIDS痛药，神经养分药物〔选择性推举〔选择性推举〔选择性推举宗，