2022年师生春季返校健康申报表4篇（合辑）

2022年师生春季返校健康申报表

学校：班级：姓名：

申报时间：月日

1.学生（教师）开学前14天内是否在广东省内？

□是□否

2.学生（教师）和家人开学前14天内是否有中高风险接触史（或旅

居史）？

□是□否

3.学生（教师）和家人开学前21天内是否有境外（含港、台）接触

史（或旅居史）？

□是□否

4.开学前14天内有澳门旅居史的学生（教师）是否持有7天内核酸

检测阴性证明或包含7天内核酸检测阴性信息的“健康码”？

□是□否口未去过

5.学生（教师）是否有干咳、发热、乏力等症状？

□是□否

6.学生（教师）近日测量的体温有无超过37.3度？

□有□否

7.以上信息是否属实并承诺自觉遵守疫情防控有关规定？

□是□否

家长（教师）签名：

说明：此表由学校（园）查验留存。

第1页共4页

小学2022学年新一年级学生开学

健康申报表

1.学生姓名：；身份证号：

2.性别：口男□女

3.户籍地址：____________________________________________

4.常住地址：____________________________________________

5.开学前14天期间的居住地址：

6.目前健康码状态：口绿码口黄码口红码

7.开学前14天期间是否曾有发热、干咳、乏力、咽痛、腹泻等身体不

适症状：□是口否

8.开学前14天是否曾去过医院就诊：

□是(如是，诊断疾病为：)□否

9.开学前14天期间是否有以下情况：

(1)健康码不全是绿码：口是口否

(2)离开杭州去过其他地区：口是口否

如是，请填写具体地区：__________________________________

(3)返杭乘坐的交通工具：口火车口飞机口大巴车口自驾

口其他口无离杭

(4)中高风险地区旅居史：口是口否

(5)境外旅居史：□是口否

(6)与境外返杭人员有过接触史：口是口否

(7)与新冠肺炎相关人员(确诊病例、疑似病例、密切接触者)接触

史：口是口否

第2页共4页

师生健康申报表(供参考)

1.姓名：身份证号：

2.性别：□男□女

3.户籍地址：_____________________________________________

4.常住地址：_____________________________________________

5.近期的居住地址：(一般指开学前7天期间，下同)

①______________________________________________

②______________________________________________

6.目前健康码状态：□绿码口黄码□红码

7.近期是否曾有以下任何一种症状：发热、干咳、乏力、嗅觉味觉减

退或丧失、鼻塞流涕、咽痛、结膜炎、肌痛、腹泻等：

□是□否

8.近期是否曾去过医院就诊：

□是(如是，诊断疾病为：)□否

9.近期是否有以下情况：

(1)健康码不全是绿码：□是□否

(2)离开杭州去过其他地区：□是□否

如是，请填写具体地区：__________________________________

(3)返杭乘的坐交通工具：□火车□飞机口大巴车□自驾口其他

(4)风险地区旅居史：□是□否

(5)境外旅居史：□是□否

(6)与境外返杭人员有过接触史：□是□否

第3页共4页

（7）与新冠肺炎相关人员（确诊病例、疑似病例、密切接触者）接触

史：□是□否

申报人（签字）：

若为中小学生、幼儿，请家长（监护人）（签字）：

手机号：______

近期本人健康监测情况

“十大症状”

体温测量记录学生父母健康码

任何一项

日期健康码

上午下午有无父母

L近期：一般指开学前7天；

备注2.“十大症状”：是指发热、干咳、乏力、嗅觉味觉减退或丧失、鼻