2022年医学专题-手足口病.的诊治

长沙县公共卫生救治(jiùzhì)中心陈林手足口病(kǒubìnɡ)的诊治第一页，共四十九页。手足口病是由肠道病毒

以柯萨奇A组16型（CoxA16）肠道病毒71型(EV71)多见引起(yǐnqǐ)的急性传染病手足(shǒuzú)口病？第二页，共四十九页。多发生(fāshēng)于学龄前儿童尤以3岁以下年龄组发病率最高好发年龄(niánlíng)第三页，共四十九页。传染源病人(bìngrén)隐性感染者第四页，共四十九页。主要(zhǔyào)通过

消化道呼吸道密切接触等途径传播(chuánbō)途径第五页，共四十九页。多为2-10天平均(píngjūn)3-5天潜伏期？第六页，共四十九页。病原学20多种肠道病毒可致柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10等型，B组的2、3、4等型。埃可病毒4、6、9、11等型。肠道病毒71型（分为(fēnwéi)A、B、C3个基因型，其中B型和C型，又进一步分为B1、B2、B3、B4以及C1和C2亚型）等。以柯萨奇病毒A16型（CoxA16）和肠道病毒71型（EV71）最为常见。第七页，共四十九页。病原学（理化(lǐhuà)性质）560C以上高温会失去活性；对乙醚(yǐmí)有抵抗力，20%乙醚，4℃作用18h，仍然保留感染性；耐酸：在PH3.5仍然稳定；75%酒精，5%来苏对肠道病毒没有作用；对去氯胆酸盐等不敏感；对紫外线及干燥敏感；甲醛、氯化物、酚等化学物质可抑制活性；第八页，共四十九页。主要为手、足、口腔等部位斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环(xúnhuán)障碍等。多由EV71感染引起。致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿症状(zhèngzhuàng)表现第九页，共四十九页。急性起病(qǐbìnɡ)发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹普通病例(bìnglì)表现第十页，共四十九页。手、足、口第十一页，共四十九页。少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等极少数病例病情危重(wēizhòng)，可致死亡存活病例可留有后遗症重症病例(bìnglì)表现第十二页，共四十九页。重症手足口病三大系统(xìtǒng)表现第十三页，共四十九页。精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷肢体抖动，肌阵挛、眼球(yǎnqiú)震颤、共济失调、眼球(yǎnqiú)运动障碍无力或急性弛缓性麻痹惊厥查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性神经系统(shénjīngxìtǒng)表现第十四页，共四十九页。呼吸浅促、呼吸困难或节律(jiélǜ)改变口唇紫绀咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液肺部可闻及湿啰音或痰鸣音

呼吸系统(hūxīxìtǒnɡ)表现第十五页，共四十九页。循环系统(xúnhuánxìtǒng)表现

面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀出冷汗毛细血管再充盈时间延长心率(xīnlǜ)增快或减慢脉搏浅速或减弱甚至消失血压升高或下降第十六页，共四十九页。实验室检查(jiǎnchá)

血常规血生化检查血气(xuèqì)分析脑脊液检查病原学检查血清学检查第十七页，共四十九页。血常规

白细胞计数正常或降低(jiàngdī)病情危重者白细胞计数可明显升高

第十八页，共四十九页。血生化(shēnɡhuà)检查

部分病例可有轻度谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高(shēnɡɡāo)病情危重者可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高C反应蛋白（CRP）一般不升高乳酸水平升高第十九页，共四十九页。血气(xuèqì)分析

呼吸系统受累时，可有动脉血氧分压降低血氧饱和度下降(xiàjiàng)二氧化碳分压升高酸中毒第二十页，共四十九页。脑脊液检查(jiǎnchá)

神经系统受累时，可表现为：

外观清亮(qīngliàng)

压力增高

白细胞计数增多，多以单核细胞为主

蛋白正常或轻度增多

糖和氯化物正常

第二十一页，共四十九页。病原学检查(jiǎnchá)

CoxA16、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒咽、气道分泌物、疱疹(pàozhěn)液、粪便阳性率较高第二十二页，共四十九页。血清学检查(jiǎnchá)

急性期与恢复期血清

CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上(yǐshàng)的升高

第二十三页，共四十九页。物理学检查(jiǎnchá)胸X线检查(jiǎnchá)磁共振脑电图心电图第二十四页，共四十九页。胸X线检查(jiǎnchá)

可表现为双肺纹理(wénlǐ)增多，网格状、斑片状阴影部分病例以单侧为著,以右侧肺多见。

第二十五页，共四十九页。磁共振

神经系统受累者，可有异常改变(gǎibiàn)以脑干、脊髓灰质损害为主

第二十六页，共四十九页。脑电图

可表现为弥漫性慢波（清醒状态(zhuàngtài)）少数可出现棘（尖）慢波

第二十七页，共四十九页。心电图

无特异性改变少数病例(bìnglì)可见窦性心动过速或过缓

Q-T间期延长

ST-T改变

第二十八页，共四十九页。手足(shǒuzú)口病诊断标准

（一）临床诊断病例（二）确诊病例（三）临床分类

1.普通病例

2.重症病例（1）重型(zhòngxíng)

（2）危重型

第二十九页，共四十九页。临床诊断(zhěnduàn)病例

在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断无皮疹病例，临床不宜诊断为手足(shǒuzú)口病第三十页，共四十九页。确诊(quèzhěn)病例

临床诊断病例具有下列之一者即可确诊肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他(qítā)可引起手足口病的肠道病毒急性期与恢复期血清CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高第三十一页，共四十九页。诊断(zhěnduàn)分类1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。2.重症病例：（1）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥(jīngjué)。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。（2）危重型：出现下列情况之一者①频繁抽搐、昏迷、脑疝。②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。③休克等循环功能不全表现。第三十二页，共四十九页。手足口病(kǒubìnɡ)鉴别诊断

（一）其他儿童(értóng)发疹性疾病（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎（三）脊髓灰质炎（四）肺炎（五）暴发性心肌炎

第三十三页，共四十九页。重症病例(bìnglì)早期识别（一）持续高热不退对常规退热效果不佳或体温不升（二）精神差、呕吐(ǒutù)、易惊、肢体抖动、无力，极个别病例出现食欲亢进。（三）呼吸、心率增快（四）出冷汗、末梢循环不良，CRT大于3秒。（五）高血压（六）外周血白细胞计数明显增高大于15.0×109/L（七）高血糖，血糖大于8.3mmol/L。第三十四页，共四十九页。重症病例(bìnglì)早期识别

具有以上特征（上述）尤其3岁以下的患者有可能在短期内发展为危重病例应密切观察病情变化(biànhuà)，进行必要的辅助检查有针对性地做好救治工作

第三十五页，共四十九页。持续高热是病情重的表现之一，但更应重视婴儿体温不升者，后者往往(wǎngwǎng)易忽视；发病一周后未出现神经系统损伤者基本不再出现神经系统受损的症状和体征。第三十六页，共四十九页。交感神经兴奋期特征性变化－“两高”，“两快”“两高”就是血压高，血糖高，“两快”就是心率快，呼吸(hūxī)快。这是重症出现肺水肿的信号，不处理就会出现肺水肿，处理了就不会出现肺水肿，对所有重症病人做到了密切监测两高、两快情况。第三十七页，共四十九页。处置(chǔzhì)流程

门诊医师(yīshī)在接诊中要仔细询问病史着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征

第三十八页，共四十九页。处置(chǔzhì)流程普通病例可门诊治疗，并告知患儿家属在病情变化时随诊。3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器(zānɡqì)功能，根据病情给予针对性的治疗临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中丙类传染病要求进行报告重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科（ICU）救治第三十九页，共四十九页。手足口病(kǒubìnɡ)治疗

（一）普通(pǔtōng)病例（二）重症病例第四十页，共四十九页。手足口病(kǒubìnɡ)治疗----普通病例

（手足口出诊期）重点在于病情的观察，尤其是病程在4天以内、3岁以下的婴幼儿。主要观察指标是精神状态、心率、呼吸以及神经系统受累，如有无频繁呕吐，肢体抖动或无力、软瘫，抽搐等。一般治疗

注意(zhùyì)隔离，避免交叉感染；适当休息，清淡饮食；做好口腔和皮肤护理对症治疗

发热等症状采用中西医结合治疗，可选用热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液。可试用利巴韦林抗病毒治疗。无细菌感染之证据不应使用抗菌素。

第四十一页，共四十九页。手足(shǒuzú)口病治疗----重症病例神经系统受累治疗(zhìliáo)

呼吸、循环衰竭治疗恢复期治疗

第四十二页，共四十九页。1.各期治疗(zhìliáo)要点

重症EV71感染从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2天或以上。从第3期发展到第4期有时仅为数小时。因此，应根据临床各期不同的病理(bìnglǐ)生理过程，采取相应的救治措施。第1期：以对症治疗为主，无须住院治疗。门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症的早期表现，应立即就诊。第四十三页，共四十九页。第2期：降低颅内高压为治疗关键，可用甘露醇等脱水利尿剂；适当控制液体入量。密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度(wēndù)变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。第3期：应及时收住ICU治疗。在第2期治疗基础上，治疗的关键是及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性应用抗菌药物。第四十四页，共四十九页。第4期：及时应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血患儿，应适当增加呼气末正压（PEEP）；不宜频繁(pínfán)吸痰。积极纠正低血压，可应用多巴胺、