专业课课件临床营养

第六章临床营养李颖教授办公室：公卫学院A417E-mail：ClinicalnutritionObjectives一、definitionofclinicalnutrition二、evaluationofnutritionalstatusforpatients三、dietarymanagementofpatients四、perioperationnutrition五、enteralnutritionandparenteralnutrition15

又称病人营养，是研究人体处于各种病理状态下的营养需求和营养输注途径的科学。第六章临床营养

（clinicalnutrition）正常生理需求根据疾病情况调整早日回复健康※※※第一节病人的营养状况评价

图

营养状况评价：膳食营养评价；人体测量；临床营养检查；实验室生化检查。一、膳食调查和评价调查：

1.膳食调查

2.饮食行为

3.药物服用史

4.食物过敏史

5.消化系统疾病掌握营养素补充剂的使用情况一、膳食调查和评价调查结果评价和分析：1.膳食模式分析2.能量和营养素摄入量3.能量分配4.蛋白质的食物来源5.脂类的食物来源6.矿物质和维生素的食物来源7.餐次分配二、人体测量（一）体重和身高是人体测量资料中最基础的数据。体重：反映较短时间内营养状况的变化；身高：反映较长时期的营养状况。理想体重(idealweight)

或称标准体重

Broca改良公式：理想体重(kg)＝身高(cm)-105

适用人群：成年人-10%-20%+20%+10%正常瘦弱超重极瘦弱肥胖体质指数(bodymassindex,BMI)体质指数=体重（kg）身高2（m2）等级WHO成人标准亚洲成人标准我国成人标准消瘦<18.5<18.5<18.5正常18.5~24.918.5~22.918.5~23.9超重25~29.923.0~24.924.0~27.9肥胖≥30≥25≥28成人BMI评定标准上臂围：左上臂自肩峰至鹰嘴连线中点的臂围长。

(二)上臂围

判断标准（我国1-5岁儿童）

>13.5cm营养良好

12.5~13.5cm中等

<12.5cm营养不良

注：图片来自百度

皮褶厚度皮褶厚度：主要表示皮下脂肪厚度。三头肌肩胛下脐旁注：图片来自百度（三）腰围与臀围女性腰围标准：80cm男性：85cm三、临床检查与实验室检查血液、尿液、毛发、指甲营养素、代谢产物的含量排出速度酶的活力35膳食分类：基本膳食治疗膳食儿科膳食诊断膳食代谢膳食第二节病人膳食管理

据供给病人营养素的途径分类：肠内营养肠外营养

一、基本膳食：

与健康人日常所用的膳食基本相同，膳食结构、能量与各种营养素和餐次均应遵守平衡膳食的原则，使能量及营养素数量和质量达到合理营养的要求。

普通膳食:日常食用的膳食基本相同软食：低热，消化不良、老年人半流质膳食：发热、术后恢复期流质膳食：高热、吞咽困难、急性胃肠炎

指根据不同的病理与生理状况，调整病人膳食的营养成分和性状，治疗或辅助治疗疾病、促进病人康复的膳食。

二、治疗膳食（Therapeuticdiet）：低蛋白膳食：

对象：肾脏疾病、肝脏疾病原则：能量充足；调整蛋白质的摄入量；维生素、无机盐补充；膳食纤维

低盐膳食：

对象：高血压、心力衰竭、急性肾炎、妊高症原则：限制盐的摄入；注意食欲低脂膳食：

对象：肝病、胆囊疾患、高脂血症、冠心病、高血压、肥胖原则：限制脂肪摄入，能量摄入适宜

低嘌呤膳食：

对象：痛风、高尿酸血症原则：限制嘌呤摄入、限制总能量和脂肪摄入，增加蔬菜水果摄入三、诊断和代谢膳食

（diagnosisandmetabolismdiet）诊断膳食：通过调整膳食成分的方法协助临床诊断，即在短期的试验期间，在病人膳食中限制或增添某种营养素，并结合临床检验和检查的结果，以达到明确诊断的目的。糖耐量试验膳食胆囊造影检查膳食肌酐清除试验膳食潜血试验膳食1.糖耐量试验膳食

对象：疑似糖尿病患者膳食要求：空腹，口服75g葡萄糖水2.胆囊造影检查膳食

对象：慢性胆囊炎、胆石症膳食要求：前一天午餐摄入至少50g脂肪，晚餐无脂肪膳食（服用造影剂），14小时后开始拍片（进食指定的高脂膳食）。代谢膳食：临床上用于诊断疾病，观察疗效或研究机体代谢反应等情况的一种方法，是一种严格的称重膳食。

3.氮平衡膳食

对象：评定蛋白质的营养状况膳食要求：5～7d蛋白质摄入量，同时测定尿中尿素氮量公式：氮平衡(g/d)=蛋白质摄入量(g/d)/6.25-(尿中尿素氮g/d+3.5g55第三节围手术期营养围手术期（perioperation）：指从确定手术起到与手术有关的治疗基本结束为止，即术前5～7d至术后7～12d。围手术期营养：能够提高病人抵抗力，促进手术病人伤口愈合和痊愈，降低营养不良病人的术后死亡率和并发症发生率，并缩短其住院时间。术后胃肠蠕动功能恢复后进食2.术后膳食管理3.术后食物选择4.术后不能吃“发物”？术后营养注意事项第四节肠内与肠外营养临床营养支持（clinicalnutritionsupport）：肠内营养(enteralnutrition，EN)

肠外营养(parenteralnutrition，PN)

选择的基本原则对于胃肠道有一定消化吸收功能者，首选肠内营养的方式，但在肠内营养不足时，可用肠外营养补足；如需要大量营养素的补充或希望在较短的时间内改善营养状况时，可选用肠外营养。一、肠内营养

（enteralnutrition）经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。1970年以后，肠内营养制剂与有效的方法太空膳食化学确定膳食要素膳(一)肠内营养的分类

根据供给方式分类：口服管饲经口、鼻--胃经鼻--十二指肠、空肠胃造瘘、空肠造瘘（二）肠内营养制剂种类基本原则:只要胃肠功能允许应尽量采用经肠内营养

要素膳均衡膳食非要素膳均衡膳食组件膳不均衡膳食特殊营养膳不均衡膳食Ifthegutworks,useit.（二）肠内营养制剂种类

1、要素膳（elementaldiet）：氮源：氨基酸，短肽碳源：葡萄糖、蔗糖、低聚糖、糊精脂肪：植物油、中链脂肪酸维生素矿物质特点：营养全面DRIs

无需消化可吸收成分明确不含膳食纤维、乳糖适口性差2、非要素膳（non-elementaldiet）：

是由大分子营养素组成的多聚体膳，氮源：整蛋白（牛奶、酪蛋白、大豆蛋白）碳源：膳食纤维，碳水化合物渗透压接近等渗，口感较好，适用于胃肠功能较好病人的口服或管饲。3、组件膳（modulediet）：以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂，属于不完全配方膳食。

蛋白质组件脂肪组件碳水化合物组件维生素组件矿物质组件4、特殊营养膳

（particularnutritionaldiet）：

糖尿病人用：膳食纤维、碳水化合物、维生素、矿物质

肝功能衰竭患者：支链氨基酸、减少苯丙氨酸和蛋氨酸

肾功能衰竭患者：必需氨基酸、支链氨基酸

肺部疾患：

增加脂肪功能比（40-50%）（三）肠内营养适应症（1）无法经口摄食：如口腔和咽喉炎症或食道肿瘤术后、烧伤、化学性损伤等造成咀嚼困难或吞咽困难；（2）胃肠道疾病者：胃肠道瘘、短肠综合征、炎性和溃疡性肠炎、胃肠癌症及其手术者等；（3）胃肠道外疾病：神经性厌食症、抑郁症以及脑血管疾病，大面积烧伤、创伤、甲亢、艾滋病（三）肠内营养禁忌症绝对禁忌症：

肠道梗阻、肠麻痹完全不能通过胃肠道吸收相对禁忌症：①营养素丢失：胃肠瘘有渗漏现象者；呕吐或严重腹泻②影响消化因素：应激状态、上消化道出血、胰腺炎；③影响吸收因素：严重吸收不良综合征及长期少食者；④年龄小于3月龄婴儿。二、肠外营养肠外营养是指通过肠道以外的通路即静脉途径输注能量和各种营养素，以达到纠正或预防营养不良、维持营养平衡目的的营养补充方式。有适当的渗透压，无菌、无致热源、无毒性，微粒异物不能超过规定的范围。（一）肠外营养液的置管方式1．中心静脉营养（centralparenteralnutrition，CPN）完全静脉营养（totalparenteralnutrition，TPN），锁骨静脉/颈静脉插入上腔静脉大静脉输入长期全部营养素高浓度营养液

2．外周静脉营养

（peripheralparentera1nutrition，PPN）

外周静脉输入的方法时间不应超过2周改善患者手术前后的营养状况方法操作简便对静脉损伤小在普通病房内即可实施（二）肠外营养制剂的组成肠外营养制剂没有统一配方

1．氨基酸制剂

9种必需氨基酸占总氮量的40%，一定比例的支链氨基酸。

2．脂肪制剂主要以大豆油和红花油为原料，经过卵磷脂乳化制成，满足机体能量、必需脂肪酸和脂溶性维生素的需要。3．葡萄糖溶液

占总能量的60％～70％；应控制输入速度。4．维生素制剂

维生素的生理需要量对于短期肠外营养支持者，应常规补充水溶性维生素制剂（包括维生素B族和C）；长期肠外营养支持者，还应适量补充脂溶性维生素（维生素A、D、E、K）制剂。5．电解质和微量元素制剂

钠、钾、氯、钙、镁、磷、锌、铬、铁、硒等元素。（三）肠外营养适应症1．胃肠道功能障碍或衰竭的病人

2周内无法正常饮食者

①肠道梗阻：②胃肠道吸收功能障碍

短肠综合症严重腹泻③消化功能障碍：急性胰腺炎肠道外疾病：神经性厌食或顽固性呕吐、化疗与放疗辅助治疗期间肝肾疾病、严重感染和败血症等；3.外科疾病：胃大部切除及胃肠吻合术大手术创伤及复合性外伤大面积烧伤和重度感染