医学专题-严重急性呼吸综合征

严重急性(jíxìng)呼吸综合征

SARS第三军医大学感染病学教研室西南医院(yīyuàn)感染病专科分院第一页，共六十七页。非典型肺炎(fèiyán)

atypicalpneumonias严重急性(jíxìng)呼吸综合征Severeacuterespiratorysyndrome,SARS

SARS冠状病毒肺炎(fèiyán)SARScoronaviral

pneumonia图非典型肺炎命名的演变第二页，共六十七页。概述(ɡàishù)（1）由SARS冠状病毒引起的急性呼吸系统传染病，又称为传染性非典型肺炎主要通过短距离飞沫、接触患者呼吸道分泌物及密切接触传播临床上以起病急、发热、头痛、肌肉酸痛、乏力、干咳少痰、腹泻、白细胞减少等为特征，严重者出现气促或呼吸(hūxī)窘迫第三页，共六十七页。病原学（1）2003年3月香港大学首先从SARS患者鼻咽标本中分离培养出一种冠状病毒，并证实是引起SARS的病原体，命名为SARS冠状病毒（SARScoronavirus，SARS-CoV）。SARS-CoV是一种单股正链RNA病毒，基因组全长29206个到29736个核苷酸。电镜下病毒颗粒直径80~140nm，周围有鼓锤状冠状突起(tūqǐ)，突起(tūqǐ)之间的间歇较宽，病毒外形呈日冕状第四页，共六十七页。S-棘状糖蛋白-受体结合(jiéhé)-细胞融合-主要抗原M-膜糖蛋白出芽(chūyá)

包膜形成HE-血凝素-酯酶磷蛋白N:功能(gōngnéng)不清图冠状病毒结构第五页，共六十七页。图SARS冠状病毒电镜形态(xíngtài)第六页，共六十七页。病原学（2）特异性IgM和IgG抗体在起病(qǐbìnɡ)后约7~14日出现IgM抗体在急性期或恢复早期达高峰，约3个月后消失IgG抗体在病程第3周即可达高滴度，12个月后持续高效价IgG抗体能中和体外分离到的病毒颗粒，可能是保护性抗体第七页，共六十七页。冠状病毒基因组难以培养，了解较少SS（+）RNA最大的RNA病毒229E株：27277bp,8个必需ORF极易发生重组，见于不同病毒间SARS病毒：29736bp（29727bp）与其他已知冠状病毒有明显遗传(yíchuán)差异第八页，共六十七页。SARS病毒(bìngdú)基因组结构图

第九页，共六十七页。SARS病毒(bìngdú)基因组结构图

第十页，共六十七页。SARS病毒(bìngdú)的抵抗力SARS-CoV对外界抵抗力和稳定性要强于其他人类冠状病毒在干燥塑料表面(biǎomiàn)可活4d，尿液中至少1d，腹泻病人粪便中至少4d以上对温度敏感，在-80℃保存稳定性佳，4℃可存活21d，37℃可存活4d，56℃90min或75℃30min可使病毒灭活对乙醚、氯仿、甲醛、紫外线等敏感第十一页，共六十七页。传染源急性期SARS患者患者是主要传染源部分重症患者因为频繁咳嗽或需要气管插管、呼吸机辅助呼吸等，呼吸道分泌物多，传染性强个别患者可造成数十甚至成百人感染，被称之为“超级传播者（super-spreader）”果子狸、貉、蝙蝠、蛇等动物可能是SARS-CoV的寄生宿主(sùzhǔ)和本病的传染源，但有待证实第十二页，共六十七页。传播(chuánbō)途径飞沫传播短距离的飞沫传播，是本病的主要传播途径直接接触传播接触患者的呼吸道分泌物、消化道排泄物或其他体液间接接触传播接触被患者污染(wūrǎn)的物品实验室传播实验人员在处理含SARS-CoV标本时未采取适当的安全措施或恰当的操作规程，造成实验室感染其他患者腹泻物中的病毒经建筑物的污水排放系统和排气系统造成环境污染，可能引起局部流行第十三页，共六十七页。SARS通过飞机(fēijī)传播3月23日以后(yǐhòu)无飞机传播的报道事实上41架航班(hánɡbān)发现疑似病例4架航班共计发生25例二代病例第十四页，共六十七页。易感性和免疫力人群普遍易感发病者以青壮年居多，儿童和老人较少见患者家庭成员和收治患者的医务人员属高危人群病后机体产生的特异性IgG抗体是一种中和抗体，可持续(chíxù)1年以上病后可获得较持久的免疫力第十五页，共六十七页。全球(quánqiú)SARS疫情概况WHO网站（15August2003）：2002年11月～2003年8月5日，29个国家报告临床诊断病例病例8422例，死亡916例中国大陆、香港、澳门(àomén)、台湾，共发病7748例，死亡829例（分别占全球总数的91.3%和89.5%)，病死率为10.7%28个国家发病674例，死亡87例（分别占全球总数的8.7%和10.5%)，病死率为12.9%第十六页，共六十七页。中国SARS疫情(yìqíng)概况报告病例数死亡数病死率％大陆53273497香港175530017台湾66518027澳门10合计774882911WHO网站(wǎnɡzhàn)公布第十七页，共六十七页。中国大陆SARS流行(liúxíng)概况病例：5327例；死亡(sǐwáng)：349例；另19例死于其他疾病发病率：0.39/10万；病死率：6.6%地区分布：大陆共有24个省区市、266个县（市、区）有临床诊断病例报告；城市多于农村（城市病例占总病例81.1%）；南方早于北方；广东及华北五省占总病例数96.73%第十八页，共六十七页。SARS地区(dìqū)分布SARS病例(bìnglì)的地区分布特点：首发地区：广东传入+地方性传播的11个省区传入无地方性传播的11个省区第十九页，共六十七页。第二十页，共六十七页。

第二十一页，共六十七页。地区分布(fēnbù)特点表明远距离传播，而不是沿陆地交通蔓延远程传播通过飞机、火车(huǒchē)等，传染源可迅速流动任何地区都可能出现疫情加强监测，及时发现疫情第二十二页，共六十七页。全国(quánɡuó)SARS职业分布第二十三页，共六十七页。职业(zhíyè)构成全国报告临床诊断病例中医务人员996例，约占18.8%，居第一位其他主要职业依次(yīcì)为离退人员(10.44%)、工人(8.95%)，公务人员(8.85%)、家务及待业人员(8.46%)、学生(8.21%)第二十四页，共六十七页。医院内暴发多见医务人员通过直接诊疗、护理病人被感染，其中以口腔检查、气管插管等操作时容易感染通过探视、护理病人被感染因与SARS病人同住一病房被感染救护车、ICU、病房、X光室成为高危环境(huánjìng)加强个人防护十分重要通风尤其重要聚集(jùjí)性发病第二十五页，共六十七页。发病(fābìng)机制发病机制尚未阐明SARS-CoV侵入人体后，在细胞内繁殖，入血引起(yǐnqǐ)短暂病毒血症SARS-CoV可能对肺组织细胞有直接的损害作用SARS-CoV感染诱导的免疫损伤是本病发病的主要原因第二十六页，共六十七页。病理(bìnglǐ)改变双肺明显膨胀，镜下以弥漫性肺泡损伤病变为主，早期有肺水肿及透明膜形成病程3周后有肺泡内机化及肺间质纤维化，肺泡纤维闭塞、小血管内微血栓和肺出血、散在的小叶性肺炎、肺泡上皮脱落(tuōluò)、增生等病变肺门淋巴结多充血、出血及淋巴组织减少肝、肾、心、胃肠道和肾上腺实质细胞可见退行性变和坏死第二十七页，共六十七页。临床表现（1）潜伏期：1~16d，常见为3~6d初期(chūqī)急起，畏寒、发热，呈弛张热、不规则热或稽留热，热程多为1~2周，伴有头痛、肌肉酸痛、全身乏力，部分患者有腹泻，无上呼吸道卡他症状3~7d后出现干咳、少痰，偶有血丝痰，胸痛，部分可闻少许湿啰音第二十八页，共六十七页。临床表现（2）极期

10~14d达到高峰，全身感染中毒症状(zhèngzhuàng)加重频繁咳嗽，气促和呼吸困难，低氧血症，肺渗出、多器官衰竭、死亡、死亡率10%左右（有基础病40-50%）易发生继发感染恢复期病程2~3周后，发热渐退，其他症状与体征减轻乃至消失肺部炎症吸收和恢复则较慢第二十九页，共六十七页。疾病(jíbìng)初期46岁男性患者(huànzhě)胸片变化LeeN,etal.NEnglJMed2003Apr14

第三十页，共六十七页。病情(bìngqíng)加剧46岁男性(nánxìng)患者胸片变化LeeN,etal.NEnglJMed2003Apr14

第三十一页，共六十七页。临床表现（3）轻型：临床症状轻，病程短重型：病情重，进展快，易出现呼吸窘迫(jiǒngpò)综合征儿童：病情似较成人轻第三十二页，共六十七页。并发症

肺部继发感染肺间质改变纵隔(zònggé)气肿、皮下气肿和气胸胸膜病变心肌病变骨质缺血性改变第三十三页，共六十七页。表SARS的症状及出现(chūxiàn)频率分布临床症状病

例

数

（%）报告者Paris等Poutanen等Tsang等Lee等发热50（100）10/10(100)10/10(100)138(100)畏寒或寒战37（74）

9/10(90)101(73.2)咳嗽31（62）10/10(100)8/10(80)79(57.3)咳痰

1/10(10)40(29.0)肌痛27（54）2/10(20)

84(60.9)不适25（50）7/10(70)7/10(70)

鼻卡他12（24）

1/10(10)31(22.5)咽痛10（20）3/10(30)0(0)32(23.2)气短10（20）8/10(80)6/10(60)

食欲降低10（20）

腹泻5（10）5/10(50)5/10(50)27(19.6)头痛10（20）3/10(30)7/10(70)77(55.8)嗜睡6（12）

3/10(30)

胸痛

3/10(30)

呕吐

1/10(10)

27(19.6)胸膜炎

3/10(30)

头晕

59(42.8*注：资料(zīliào)分别来源于ParisJSM,etal.Lancet,2003,361:1319；PoutanenSM,etal.NEnglJMed2003Apr10[epubaheadofprint]；

TsangKW,etal.NEnglJMed2003Apr11[epubaheadofprint]；LeeN,etal.NEnglJMed2003Apr14[epubaheadofprint]

第三十四页，共六十七页。实验室检查(jiǎnchá)（1）

血常规

病程初期到中期(zhōngqī)WBC正常或下降，淋巴细胞计数绝对值常减少，部分病例血小板减少T淋巴细胞亚群中CD3+、CD4+及CD8+T淋巴细胞均减少,尤以CD4+亚群减低明显。血液生化检查

丙氨酸氨基转移酶（ALT）、乳酸脱氢酶（LDH）及其同功酶等均有不同程度升高血气分析发现血氧饱和度降低第三十五页，共六十七页。实验室检查(jiǎnchá)（2）血清学检测(jiǎncè)

ELISA和IFA检测血清中SARS-CoV特异性抗体IgG在起病后2周末检出率80%以上，第3周末95%以上，病后6个月仍保持高滴度IgM发病1周后出现，急性期和恢复早期达高峰，3个月后消失单克隆抗体技术检测特异性抗原，用于早期诊断分子生物学检测RT-PCR法检查SARS-CoVRNA第三十六页，共六十七页。实验室检查(jiǎnchá)（3）影像学检查（X线和CT检查）磨玻璃样影像和肺实变影像绝大部分患者在起病早期多呈斑片状或网状改变起病初期常呈单灶病变，短期内病灶迅速增多，常累及双肺或单肺多叶，部分患者进展(jìnzhǎn)迅速，呈大片状阴影重症患者X线胸片显示两侧肺野密度普遍增高，心影轮廓消失，仅在肺尖及肋膈角处有少量透光阴影，称为“白肺”肺部阴影吸收、消散较慢阴影改变与临床症状体征有时可不一致第三十七页，共六十七页。诊断(zhěnduàn)依据（1）流行病学资料发病前2周内有与SARS患者接触，或有明确传染他人的证据发病前2周内曾经(céngjīng)前往或居住于目前有SARS流行的区域症状与体征起病急，发热，偶有畏寒，伴头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻，可有干咳，偶有血丝痰，可有胸闷，严重者出现呼吸加速，气促，或明显呼吸窘迫肺部体征不明显，部分患者可闻及少许湿啰音，或有肺实变体征第三十八页，共六十七页。诊断(zhěnduàn)依据（2）实验室检查

外周血白细胞计数一般(yībān)不升高或降低，淋巴细胞计数常减少；部分患者血小板减少胸部影像检查有不同程度的片状、斑片状磨玻璃密度影，部分患者进展迅速，短期内融合成大片状阴影常为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢肺部阴影与症状体征可不一致，必须动态观察肺部病变情况第三十九页，共六十七页。诊断(zhěnduàn)依据（3）临床诊断病例

对于有SARS流行病学依据，有症状(zhèngzhuàng)，有肺部X线影像改变，并能排除其他疾病诊断者，可以作出SARS临床诊断在临床诊断的基础上，若分泌物SARS-CoVRNA检测阳性，或血清SARS-CoV抗体阳转，或抗体滴度4倍及以上增高，则可作出确定诊断第四十页，共六十七页。国家卫生部：SARS临床诊断(zhěnduàn)依据1.流行病学史：1.1密切接触史或传染他人1.2病前2周内曾到疫区2.症状与体征：体温一般＞38℃，可有咳嗽、胸闷、气促或呼吸窘迫…..注：少数病人不以发热为首发症状3.实验室检查WBC不升高或降低；常有淋巴细胞减少(jiǎnshǎo)4.胸部X线检查不同程度片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变……5.抗菌药物治疗无明显效果疑似诊断标准：1.1+2+3或1.2+2+4或2+3+4临床诊断标准：≥1.1+2+4，或1.2+2+4+5或1.2+2+3+4医学观察诊断标准：1.2+2+3第四十一页，共六十七页。诊断(zhěnduàn)标准（1）疑似病例

对于缺乏明确流行病学依据，但具备其他SARS支持证据者，可以作为疑似病例，需进一步进行流行病学追访，并安排病原学检查以求印证对于有流行病学依据，有临床症状，但尚无肺部X线影像学变化者，也应作为疑似病例(bìnglì)。对此类病例(bìnglì)，需动态复查X线胸片或胸部CT，一旦肺部病变出现，在排除其他疾病的前提下，可以作出临床诊

医学隔离观察病例

对于近2周内有与SARS患者或疑似SARS患者接触史，但无临床表现者，应进行医学隔离观察2周第四十二页，共六十七页。诊断(zhěnduàn)标准（2）重症SARS的诊断标准

（具备以下三项之中的任何一项，均可以诊断为重症SARS）呼吸困难，呼吸频率≥30次/min，且伴有下列情况(qíngkuàng)之一胸片显示多叶病变或病灶总面积占双肺总面积1/3以上病情进展，48小时内病灶面积增大超过50%且占双肺总面积的1/4以上出现明显的低氧血症，氧合指数低于300mmHg（39.9kPa）出现休克或多器官功能障碍综合征（MODS）第四十三页，共六十七页。早期血象（WBC及PMN）增高不符合本病早期退热后体温再次增高提示本病甲强龙撤除(chèchú)过快常见体温反跳恢复期较长、较慢，体质状况不佳如疑为细菌性感染，为尽快排除SARS，可用降阶梯疗法SARS诊断(zhěnduàn)经验第四十四页，共六十七页。全球首例误诊不可避免(bùkěbìmiǎn)首例所致小范围传播是阻断暴发/大流行的好时机有接触史并有跨地区旅行史对诊断意义重大本地区暴发时只能凭接触史及相关发病资料SARS诊断中流行病学资料(zīliào)的价值第四十五页，共六十七页。鉴别(jiànbié)诊断流感：流感主要根据当时、当地流感疫情及周围人群发病情况，无SARS流行病学依据，卡他症状(zhèngzhuàng)较突出，外周血淋巴细胞常增加发病早期投以奥司他韦有助于减轻发病和症状必要时辅以流感和SARS的病原学检查其他上呼吸道感染：细菌性或真菌性肺炎、支原体或衣原体肺炎、等临床表现类似的呼吸系统疾患第四十六页，共六十七页。预后(yùhòu)

为自限性疾病，大部分患者经综合性治疗后痊愈少数患者可进展至ARDS甚至死亡我国患者的死亡率6.55%全球平均死亡率10.88%重症患者、患有其他严重基础疾病以及年龄(niánlíng)超过50岁的患者死亡率明显升高少数重症病例出院后随访发现肺部有不同程度的纤维化第四十七页，共六十七页。治疗(zhìliáo)措施卧床休息，支持疗法，少量输新鲜全血补液量偏少，速度要慢体温超过38.5℃时，可使用解热镇痛药干咳可给可待因或复方桔梗片发病初期(5病日内)可给抗病毒药，如病毒唑抗SARS病毒新药:蛋白酶抑制剂（AG7088）持续鼻管给氧，重型患者行ICU治疗高热或有发展成重型趋向的患者可用糖皮质激素增强(zēngqiáng)免疫功能药物第四十八页，共六十七页。治疗(zhìliáo)（1）隔离和护理

按呼吸道传染病隔离和护理疑似病例与临床诊断病例分开收治密切观察病情变化心理辅导一般治疗

卧床休息咳嗽(késòu)剧烈者给予镇咳，咳痰者给予祛痰药发热给予解热镇痛药,或给予冰敷、酒精擦浴等物理降温对症治疗心、肝、肾等器官功能损害腹泻患者应注意补液及纠正水、电解质失衡早期可给予持续鼻导管吸氧第四十九页，共六十七页。治疗(zhìliáo)（2）肾上腺糖皮质激素的应用

目的：抑制异常免疫病理反应，减轻全身炎症反应，减轻肺的渗出、损伤，防止或减轻后期的肺纤维化有以下指征之一即可应用：严重中毒症状，对症治疗3d以上最高体温仍超过39℃X线胸片显示多发或大片阴影，进展(jìnzhǎn)迅速，48小时之内病灶面积增大＞50%且占双肺总面积的1/4以上达到急性肺损伤或ARDS的诊断标准成人推荐剂量相当于甲泼尼龙80~320mg/d，可根据病情及个体差异进行调整第五十页，共六十七页。治疗(zhìliáo)（3）抗菌药物的应用

治疗和控制继发细菌、真菌感染，亦可用于对疑似(yísì)患者的试验治疗，以帮助鉴别诊断抗病毒治疗

目前尚无针对SARS-CoV的特异性药物早期可试用蛋白酶抑制剂类药物咯匹那韦（lopinavir）及利托那韦（ritonavir）等免疫治疗

重症患者可试用增强免疫功能的药物，疗效尚未肯定，不推荐常规使用中医药治疗

第五十一页，共六十七页。重型病例(bìnglì)的处理（1）呼吸支持治疗

氧疗无创正压人工通气（NIPPV）有创正压人工通气使用呼吸机通气极易引起医务人员被SARS-CoV感染(gǎnrǎn)，故务必注意医护人员的防护谨慎处理呼吸机废气，在气管护理过程中吸痰、冲洗导管等均应小心对待第五十二页，共六十七页。重型病例(bìnglì)的处理（2）糖皮质激素对于达到急性肺损伤标准的病例，应该及时规律地使用糖皮质激素营养支持

预防(yùfáng)和治疗继发感染

密切监测和及时处理继发感染，必要时可慎重地进行预防性抗感染治疗第五十三页，共六十七页。SARS药物治疗(zhìliáo)中的问题病毒唑和糖皮质激素联用：疗效还有待评价类固醇类可致脑损伤免疫调节药物：效果还有待进一步评价，特别(tèbié)是SARS病理研究提示有免疫损伤的证据，故应慎用SARS感染者恢复期血清：推广有困难。中医中药:尚缺乏确切疗效的证据第五十四页，共六十七页。设立发热门诊（最好设发热分院）简化程序，设绿色通道，一条龙服务(fúwù)（挂号、就诊、检查、留观或住院）挂号处、分诊处把关重要发热病人戴口罩医院(yīyuàn)内SARS预防措施第五十五页，共六十七页。SARS的一般(yībān)预防注意休息，加强营养，保持良好身体状态戴口罩(kǒuzhào)（N95）或16层纱布口罩(kǒuzhào)勤洗手（接触病人后随时）勤换衣服、鞋帽，勤洗澡减少外出、集会等不接待疫区人员来访，必要时戴口罩第五十六页，共六十七页。控制(kòngzhì)传染源疫情报告

2003年我国将SARS列入法定传染病管理范畴2004年传染病防治法将其列为乙类传染病，但其预防、控制措施采取甲类传染病的方法执行发现或怀疑本病时，应尽快向卫生防疫机构报告早发现、早报告、早隔离、早治疗隔离治疗患者

对临床诊断病例和疑似诊断病例应在指定的医院按呼吸道传染病分别(fēnbié)进行隔离观察和治疗隔离观察密切接触者

对医学观察病例和密切接触者，在指定地点接受隔离观察，为期14天发现疑似患者，立即以专门的交通工具转往指定医院第五十七页，共六十七页。切断(qiēduàn)传播途径社区综合性预防

开展本病的科普宣传，保持公共场所通风换气、空气流通出现SARS暴发或流行，可以实施国境卫生检疫、国内交通(jiāotōng)检疫注意个人卫生

保持良好的个人卫生习惯，确保住所或活动场所通风严格隔离病人医院应设立发热门诊，建立本病的专门通道病房、办公室等均应通风良好疑似患者与临床诊断患者应分开病房收治住院患者应戴口罩，不得任意离开病房患者不设陪护，不得探视医护人员及其他工作人员进入病区时，要切实作好个人防护工作第五十八页，共六十七页。保护(bǎohù)易感人群保持乐观稳定的心态，均衡饮食，避免疲劳尚无效果肯定(kěndìng)的预防药物可供选择针对SARSCoV感染的灭活疫苗正处于临床验证阶段第五十九页，共六十七页。SARS预防中应注意(zhùyì)的问题病人及接触者戴口罩（N95）意义重大病人不能用N958511（可呼出病毒）接触者在条件有限时应用2%过氧乙酸毛巾擦手或勤洗手所有集体(jítǐ)交通工具（主