临床肿瘤学课件：前列腺癌

第三节前列腺癌

CARCINOMAOFPROSTATE主要内容1、流行病7、危险因素分析2、病因8、治疗3、病理9、预防、筛查及预后4、诊断10、研究新进展5、鉴别诊断11、总结6、分期一、流行病学

（一）前列腺癌发病有明显地理差异（三）高发人群主要是老年男性

新诊断患者中位年龄为72岁，高峰年龄为75～79岁。（二）前列腺癌的发生与种族有关

黑人的发病率明显高于白人。二、病因

前列腺癌的危险因素尚未完全明确，已经被确认有：（一）遗传真实遗传性前列腺癌。（二）外源性因素1.危险因素：

（1）高动物脂肪饮食。

（2）其他危险因素。2.保护因素：（1）阳光暴露。（2）绿茶。三、病理

（一）病理类型

前列腺腺癌最为多见。70%发生于外周带，85%以上的病例为多灶。前列腺癌其他的组织类型还有前列腺移行细胞癌、前列腺小细胞癌、淋巴瘤和肉瘤等。

前列腺上皮内瘤变（prostaticintraepithelialneoplasia,PIN）分为PIN1,PIN2,PIN3三个级别，高级别的上皮内瘤变（HGPIN）可被视为前列腺癌的癌前病变。（二）肿瘤分级

推荐使用Gleason评分系统。

前列腺癌组织分为主要分级区和次要分级区，主要分级区指最占优势面积的肿瘤生长区域，次要分级区是指不占主要面积，但至少占5%以上面积的肿瘤生长区域。每区的Gleason分值为1～5，Gleason评分是把主要分级区和次要分级区的Gleason分值相加，形成癌组织分级常数。Gleason评分2～6分，组织细胞分化较好；7分为中分化；8～10分，组织细胞分化较差或未分化，预后较差。分化最差者即5+5=10。

（三）局部侵犯及转移途径1、局部侵犯

前列腺癌可局部侵犯邻近器官和组织。2、淋巴结转移

区域淋巴结。

非区域淋巴结。3、骨转移

骨转移最为常见。80%为成骨性改变。4、血行转移

广泛血行转移少见，以肺和肝转移常见。

四、诊断（一）前列腺癌的症状1、早期前列腺癌常无症状。2、肿瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱颈时，则会发生类似下尿路梗阻或刺激症状，严重者可能出现急性尿潴留、血尿、尿失禁。3、骨转移时会引起骨骼疼痛、病理性骨折、贫血、脊髓压迫导致下肢瘫痪等。（二）前列腺癌的诊断

临床上大多数前列腺癌患者通过前列腺系统性穿刺活检可以获得组织病理学诊断。然而，最初可疑前列腺癌通常由前列腺直肠指检(digitalrectalexamination，DRE)或血清前列腺特异性抗原(prostate-specificantigen，PSA)检查后再确定是否进行前列腺活检。直肠指检联合PSA检查是目前公认的早期发现前列腺癌最佳的初筛方法。l.直肠指检(digitalrectalexamination，DRE)

DRE对前列腺癌的早期诊断和分期都有重要价值。应在PSA抽血后进行DRE。

2.经直肠超声检查(transrectalultrasonography，TRUS)

可发现前列腺外周区有低回声病变，少数为高回声、等回声或混合回声。3.前列腺特异性抗原检查PSA与DRE、TRUS相比，具有更高的前列腺癌阳性诊断预测率，因而可以提高局限性前列腺癌的诊断率，进而增加前列腺癌根治性治疗的机会。（1）PSA检查频度美国泌尿外科学会(AUA)和美国临床肿瘤学会(ASCO)建议50岁以上男性每年应接受例行DRE、PSA检查。对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从45岁开始进行每年一次的检查。（2）PSA检查时机

PSA检测应在前列腺穿刺一个月后，前列腺按摩后一周，直肠指检、膀胱镜检查、导尿等操作48小时后，射精24小时后进行。PSA检测时应无急性前列腺炎、尿潴留等疾病。（3）PSA结果的判定血清总PSA(tPSA)>4.0ng／m1为异常。对初次PSA异常者建议复查。当PSA4～10ng／m1时，为前列腺癌判定的灰区，此时应参考PSA相关变数：游离PSA(freePSA，简称fPSA)、PSA密度(PSAdensity，简称PSAD)：即血清总PSA值与前列腺体积的比值、PSA速率(PSAvelocity，简称PSAV)：即连续观察血清PSA水平的变化。①游离PSA：前列腺癌与前列腺增生相比，tPSA高，fPSA低，故fPSA／tPSA越低，前列腺癌可能性越高。国内推荐fPSA／tPSA>0.16为正常值。②PSA密度：前列腺体积是经直肠超声测定计算得出。PSAD正常值<0.15。③PSA速率：前列腺癌的PSAV显著高于前列腺增生和正常人。其正常值为<0.75ng／ml／年。如果PSAV：>0.75ng／ml•年，应怀疑前列腺癌的可能。4.前列腺穿刺活检

前列腺系统性穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠的检查。

(1)前列腺穿刺时机因前列腺穿刺出血影响影像学临床分期。因此，前列腺穿刺活检应在MRI之后，在B超等引导下进行。

(2)前列腺穿刺指征

①直肠指检发现结节，任何PSA值。

②B超发现前列腺低回声结节或／和MRI发现异常信号，任何PSA值。③PSA>10ng／m1，任何f/tPSA和PSAD值。

④PSA4～10ng／m1，f/tPSA异常或PSAD值异常。

PSA4～10ng／m1，如f/tPSA、PSAD值、影像学正常，应严密随访。

(3)前列腺穿刺针数系统穿刺活检得到多数医师认可。10针以上穿刺的诊断阳性率明显高于10针以下，并不明显增加并发症。5.前列腺癌的其他影像学检查(1)计算机断层(CT)检查

CT诊断敏感性低于磁共振，有助于发现肿瘤邻近组织和器官的侵犯肺、肝及淋巴结远处部转移。(2)磁共振(MRI／MRS)扫描

MRI检查可以显示前列腺包膜的完整性、是否侵犯前列腺周围组织及器官，MRI还可以显示盆腔淋巴结受侵犯的情况及骨转移的病灶。在临床分期上有较重要的作用。（3）磁共振光谱学检查(magneticresonancespectroscopy，MRS)

是根据前列腺癌组织中枸橼酸盐、胆碱和肌酐的代谢与前列腺增生和正常组织中的差异呈现出不同的光谱线，在前列腺癌诊断中有一定价值。（4）.放射性核素骨扫描可较X线平片更早发现前列腺癌的骨转移，但应与老年骨质增生相鉴别。五、鉴别诊断

前列腺癌须与伴钙化的前列腺炎、较大的良性前列腺增生、结核等病变进行鉴别。最终明确诊断需要前列腺穿刺活检取得组织学病理诊断。六、

分期

前列腺癌分期的目的是指导选择治疗方法和评价预后。AJCC的TNM分期系统原发肿瘤（T）临床Tx原发肿瘤不能评估T0无原发肿瘤证据T1不能被扪及和影像无法发现的临床隐匿性肿瘤T1a偶发肿瘤体积<所切除组织体积5％T1b偶发肿瘤体积>所切除组织体积5％。T1c穿刺活检（如因为升高的PSA）发现肿瘤。T2局限于前列腺内的肿瘤*T2a肿瘤限于单叶的1/2(≤1/2)T2b肿瘤超过单叶的1/2，但限于该单叶T2c肿瘤侵及两叶T3肿瘤突破前列腺包膜**T3a肿瘤包膜外侵犯（单侧或双侧）T3b肿瘤侵犯精囊T4肿瘤固定或侵犯精囊以外的邻近组织：如膀胱颈、肛提肌和／或盆壁*：穿刺活检发现肿瘤位于一叶或两叶，但无法触及或影像学未发现者，归为T1c**：侵犯前列腺顶端或胞膜内（但未超出）者归为T2，而不是T3。病理（PT）*PT2局限于前列腺PT2a肿瘤限于单叶≤1/2PT2b肿瘤超过单叶的1/2，但限于该单叶PT2c肿瘤侵及两叶PT3前列腺外侵犯PT3a肿瘤突破前列腺或膀胱颈的显微镜下侵犯**PT3b侵犯精囊PT4侵犯膀胱、直肠*：病理分类无T1期**：手术切缘阳性者应用R1注明(残留镜下病灶)

区域淋巴结（N）

临床Nx区域淋巴结不能评价N0无区域淋巴结转移N1有区域淋巴结转移

病理PNx无区域淋巴结取材标本PN0无区域淋巴结转移PN1有区域淋巴结转移远处转移（M）*

Mx远处转移无法评估M0无远处转移M1有远处转移M1a非区域淋巴结以外的淋巴结转移M1b转移至骨M1c转移至其它部位，伴或不伴骨转移*：当转移多于1处，参照最晚的分期。pM1c为最晚分期。七、危险因素分析

根据血清PSA、Gleason评分和临床分期将前列腺癌分为低、中、高危、局部进展和转移性五类，以便指导治疗和判断预后。前列腺癌危险度分级

低危中危高危局部进展转移PSA（ng/ml）﹤1010～20﹥20任何任何Gleason评分≤678～10任何任何临床分期≤T2aT2b～cT3aT3b～4N1/M1八、治疗

（一）主动监测

主动监测（activesurveillance）指主动监测前列腺癌的进程，在出现病变进展或临床症状明显时给予治疗。适应证：(1)低中危前列腺癌(PSA﹤20ng／m1，GS≤7，临床分期≤T2c)和预期寿命短的患者。(2)晚期前列腺癌患者：仅限于因治疗伴随的并发症大于延长生命和改善生活质量的情况。密切随访，每3～6个月复诊，对于DRE、PSA检查和影像学检查进展的患者可考虑转为其他治疗。（二）前列腺癌根治性手术治疗

根治性前列腺切除术(简称根治术)是治疗局限性前列腺癌最有效的方法之一，近年已尝试治疗进展性前列腺癌。适应证：1.适应证

（1）危险因素等级：①低危（临床分期Tl～T2a、Gleason评分2～6、PSA﹤10)和中危（临床分期T2b～T2c、Gleason评分7、PSA10～20)的局限性前列腺癌患者，推荐行根治术；②小体积的高危（临床分期T3a或Gleason评分≥8或PSA﹥20)的局限性前列腺癌患者，可有选择地进行根治术；Gleason评分≥8或PSA﹥20的患者术后可给与其他辅助治疗。③极高危的前列腺癌患者（临床分期T3b～4或任何T,N1)，严格筛选后（局部病变无固定）可行根治术并需辐以综合治疗。

(2)预期寿命：预期寿命≥10年者则可选择根治术。

(3)健康状况：前列腺癌患者多为高龄男性，手术并发症的发生率与身体状况密切相关。因此，只有身体状况良好，没有严重的心肺疾病的患者适应根治术。

2.手术方法和标准

(1)耻骨后前列腺癌根治术：术野开阔，操作简便易行，可经同一入路完成盆腔淋巴结切除，达到根治目的。

(2)腹腔镜前列腺癌根治术：腹腔镜前列腺癌根治术是近年发展起来的新技术，其疗效与开放手术类似，优点是损伤小、术野及解剖结构清晰，术中和术后并发症少，缺点是技术操作比较复杂。腹腔镜手术切除步骤和范围同开放手术。

3.手术并发症

目前围手术期死亡率为0-2.1％，主要并发症有术中严重出血、直肠损伤、术后阴茎勃起功能障碍、尿失禁、膀胱尿道吻合口狭窄、尿道狭窄、深部静脉血栓、淋巴囊肿、尿瘘、肺栓塞。腹腔镜前列腺癌根治术还可能出现沿切口种植转移、转行开腹手术、气体栓塞、高碳酸血症、继发出血等并发症。（三)放射治疗

1.适应症（1）放射治疗是前列腺癌的根治性治疗手段，适合于临床T1～4N0～1M0期前列腺癌的治疗。（2）放疗和手术都是局限T1～2期前列腺癌的重要治疗手段。（3）局部晚期（T3～4NxM0）前列腺癌不能行根治性手术，放疗联合内分泌治疗是标准治疗手段，放疗联合内分泌治疗和单纯放疗比较，显著提高了局部控制率和生存率。（4）此外，放疗是晚期或转移性前列腺癌的姑息性治疗手段。2.方法

放疗技术包括外照射和近距离照射。（1）外照射技术包括常规照射、三维适形放疗和调强放疗。（2）近距离照射治疗包括短暂插植治疗和永久粒子种植治疗，是将放射源密封后直接放入前列腺内进行照射。适合于不能耐受前列腺癌根治术的高龄前列腺癌患者。3.放疗并发症

通常将一年内发生的并发症定义为短期并发症，而将一年以后发生的并发症定义为长期并发症。

（1）短期并发症：尿频、尿急及尿痛等尿路刺激症状，排尿困难和夜尿增多。大便次数增多及里急后重等直肠刺激症状、直肠炎等。

（2）长期并发症：以慢性尿潴留、尿道狭窄、尿失禁为常见。部分病人放疗后出现性功能障碍，与放疗所致的血管和神经丛损伤有关。

（四）内分泌治疗

前列腺细胞在无雄激素刺激的状况下将会发生凋亡。任何抑制雄激素活性的治疗均可被称为雄激素去除治疗。①抑制睾酮分泌：手术去势或药物去势(黄体生成素释放激素类似物，LHRH-A)；②阻断雄激素与受体结合：应用抗雄激素药物竞争性封闭雄激素与前列腺细胞雄激素受体的结合。

两者联合应用可达到最大限度雄激素阻断的目的。1.适应症（1)转移前列腺癌，包括N1和M1期。

(2)局限早期前列腺癌或局部进展前列腺癌，无法行根治性前列

腺切除或放射治疗。

(3)根治性前列腺切除术或根治性放疗前的新辅助内分泌治疗。

(4)配合放射治疗的辅助内分泌治疗。

(5)治愈性治疗后局部复发，但无法再行局部治疗。

(6)治愈性治疗后远处转移。2.方法

内分泌治疗的方法包括：①去势；②最大限度雄激素阻断；③间歇内分泌治疗；④根治性治疗前新辅助内分泌治疗；⑤辅助内分泌治疗。

（1）去势治疗

①手术去势：手术去势可使睾酮迅速且持续下降至极低水平(去势水平)。主要的不良反应是对患者的心理影响。

②药物去势：黄体生成素释放激素类似物(LHRH-a)是人工合成的黄体生成素释放激素，在注射LHRH-a后，睾酮逐渐升高，在1周时达到最高点(睾酮一过性升高)，然后逐渐下降，至3～4周时可达到去势水平。（2）最大限度雄激素阻断

①目的：同时去除或阻断睾丸来源和肾上腺来源的雄激素。

②方法：常用的方法为去势加抗雄激素药物。抗雄激素药物主要有两大类：一类是类固醇类药物，其代表为醋酸甲地孕酮；另一类是非类固醇药物，主要有比卡鲁胺(Bicalutamide)和氟他胺(Flutamide)。

③结果：去势合用非类固醇类抗雄激素药物的最大限度雄激素阻断方法，与单纯去势相比可延长总生存期，并可相应延长无进展生存期。

（3）根治术前新辅助内分泌治疗

①目的：在根治性前列腺切除术前，对前列腺癌患者进行一定时间的内分泌治疗，以减少肿瘤体积、降低临床分期、降低前列腺切缘肿瘤阳性率，进而延长生存率。

②方法：采用LHRH-a和抗雄激素的MAB方法，也可单用LHRH-a、抗雄激素药物或雌二醇氮芥，但MAB方法疗效更为可靠。时间3～9个月。

（4）

间歇内分泌治疗

间歇内分泌治疗延长前列腺癌细胞对雄激素的依赖性，延迟了雄激素非依赖的发生。间歇内分泌治疗的优点包括提高患者生活质量如性欲恢复等，延长雄激素依赖时间，可能有生存优势，降低治疗成本。间歇内分泌治疗更适于局限性病灶及经过治疗局部复发者。

（5）前列腺癌的辅助内分泌治疗

前列腺癌的辅助内分泌治疗(adjuvantthormonaltherapy，AHT)是指前列腺癌根治性切除术后或根治性放疗后，辅以内分泌治疗。目的是治疗切缘残余病灶、残余的阳性淋巴结、微小转移病灶，提高长期存活率。

（五）化疗对于去势抵抗性前列腺癌可采用化疗。目前以多西他塞为基础的化疗已成为此类患者标准的一线化疗方案，若不能耐受可选用米托蒽醌、雌二醇氮芥、长春花碱、足叶乙甙等其他化疗药物。（六）预防、筛查及预后

生活方式的改变（降低动物脂肪摄入及增加水果、谷类、蔬菜、红酒的摄入量）可能会降低发病风险。

直肠指检联合PSA检查是目前公认的早期发现前列腺癌的最佳的初筛方法。