糖尿病的诊治健康乡村行

糖尿病的诊治健康乡村行第一页，共八十七页，2022年，8月28日2/19/2023什么是糖尿病胰岛素分泌不足、胰岛素作用缺陷或二者同时存在遗传因素环境因素共同作用糖尿病高血糖为特征各种器官并发症！慢性全身性代谢疾病IDFDiabetesAltas,4thedition.InternationalDiabetesFederation,2009第二页，共八十七页，2022年，8月28日什么是胰岛素?胰岛素降低血糖胰腺胰腺的胰岛分泌第三页，共八十七页，2022年，8月28日3改编自DeFronzoRA.Diabetes2009;58:773–795.WoltersKluwerHealth胰岛α细胞脂解作用增强葡萄糖重吸收增加胰高血糖素分泌增多

肝糖生成增多神经递质功能障碍葡萄糖摄取减少胰岛β细胞肠促胰素反应减低高血糖胰岛素分泌受损多重病理机制导致高血糖第四页，共八十七页，2022年，8月28日4血中所含葡萄糖称为血糖，主要来自食物正常值:4.4～6.1mmol/L正常人的餐后2小时不超过7.8mmol/L什么是血糖?血糖浓度mmol/l86420早餐午餐晚餐宵夜正常人的血糖波动第五页，共八十七页，2022年，8月28日5临床表现第六页，共八十七页，2022年，8月28日2/19/2023病例1患者李某某，男。1月前体检时发现血糖高FBG6.6mmol/L,2hBG10.2mmol/L。既往患“高血压”病5年第七页，共八十七页，2022年，8月28日2/19/2023病例238岁女性临床表现：反复多饮、多尿、多食、体重减轻15年，肢端麻木、视物模糊5年，夜尿增多3年，活动后心悸气促、双下肢水肿1年。有DM家族史。门诊测血糖:FBG8.6mmol/L,2hBG14.2mmol/L血脂异常：TC6.2mmol/L，LDL-C2.3mmol/L，TG2.8mmol/L。尿蛋白+2.第八页，共八十七页，2022年，8月28日2/19/2023病例37岁，女性。多饮、多尿、多食、体重减轻1月，恶心呕吐1天，呼吸困难5小时如院。否认DM家族史。如院查随机血糖：22.6mmol/L，血酮6.2mmol/L，动脉血气分析PH：7.0。第九页，共八十七页，2022年，8月28日2/19/2023病例452岁女性，口干、多饮、多尿1年。既往有反复胰腺炎发作入院查血糖：17mmol/LC肽：0.4，0.6mmol/L第十页，共八十七页，2022年，8月28日2/19/2023糖尿病的典型症状和其他症状大部分2型糖尿病患者往往无自觉症状典型症状其他症状陆再英，钟南山主编.内科学.第七版.人民卫生出版社.第十一页，共八十七页，2022年，8月28日11警惕可能患有糖尿病的“蛛丝马迹”不明原因的口干，容易口渴不明原因的消瘦，体重迅速减轻疲乏虚弱，工作时不能集中精力体态肥胖，同时患有高血脂、高血压、冠心病等皮肤上易长“疖子”或其他化脓性炎症，或易发尿路感染外阴瘙痒或皮肤瘙痒，外涂一般皮肤科药物无效视力减退或看东西模糊不清第十二页，共八十七页，2022年，8月28日双脚足趾麻木或刺痛，或经常感到头晕眼花年轻时有过多次小产、死胎、巨大婴儿、羊水过多等生育史的女性恶心、呕吐或腹痛而找不到胃肠道原因四肢酸痛或腰痛性欲减退或阳痿、月经失调习惯性便秘等警惕可能患有糖尿病的“蛛丝马迹”第十三页，共八十七页，2022年，8月28日13其他首发症状眼底出血中风心绞痛、心肌梗死糖尿病酮症非酮症高渗综合征等至少一半以上无症状第十四页，共八十七页，2022年，8月28日2/19/2023如何诊断？第十五页，共八十七页，2022年，8月28日2/19/2023糖尿病常用检测指标1.血糖

了解点血糖水平（诊断or监测血糖）2.HbA1c

反映2-3个月体内平均血糖水平（监测血糖控制情况）3.OGTT

诊断糖尿病或IGR4.尿糖测定

可间接反映血糖水平5.血尿酮体测定

诊断DKA和酮症6.血浆胰岛素/C肽测定

判断胰岛β细胞功能（重点）7.胰岛自身抗体（ICA/IAA/GAD）

辅助判断分型8.血生化等

综合评价廖二元等.《内分泌学》,2004,1411-1434;人卫第5版、第6版《内科学》第十六页，共八十七页，2022年，8月28日16

糖尿病的诊断标准

——WHO1999年标准*糖负荷是指OGTT试验即以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服；儿童的糖尿病诊断标准与成人一致中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿或或或静脉血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)≥7.0mmol/L(126mg/dl)≥11.1mmol/L(200mg/dl)随机血糖（一日内任何时间）空腹血糖（至少8小时内无任何热量摄入）空腹血糖（至少8小时内无任何热量摄入）葡萄糖负荷*（后2小时血糖）葡萄糖负荷*（后2小时血糖）糖尿病的典型症状2.无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖明确诊断第十七页，共八十七页，2022年，8月28日17诊断糖尿病时的注意点在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一复测核实如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应激过后复查空腹血糖，随机血糖6.5-11mmol/L，应做OGTT儿童诊断标准与成人一致第十八页，共八十七页，2022年，8月28日2/19/20232010年ADA糖尿病诊断新标准A1C≥6.5%。检测需用NGSP认证的方法，并根据DCCT方法标化。或FPG≥7.0mmol/L。空腹定义为至少8小时没有热量摄入。或OGTT负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L。需采用WHO定义的方法，相当于75g无水葡萄糖溶于水中。或对于有典型高血糖症状或高血糖危象者，随机血糖≥11.1mmol/LDiabetesCare2010,33(suppl1):S62第十九页，共八十七页，2022年，8月28日19糖尿病前期

——糖调节受损的诊断标准InternationalCommittee,AmericanDiabetesAssociation&InternationalDiabetesFederation2009年7月空腹血浆葡萄糖2小时血浆葡萄糖mmol/L或mg/dlmmol/L或mg/dl正常血糖（NGR）<6.1<110<7.8<140空腹血糖受损（IFG）6.1~<7.0110~<126<7.8<140糖耐量受损（IGT）<6.1<1107.8~<11.1140~<200IFG+IGT6.1~<7.0110~<1267.8~<11.1140~<200单位项目糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）包括IFG或IGT或IFG+IGT第二十页，共八十七页，2022年，8月28日20病因遗传因素精神因素肥胖因素长期摄食过多感染妊娠营养不良应激……中国糖尿病防治指南2005版第二十一页，共八十七页，2022年，8月28日21糖尿病的高危人群中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿T2DM的一级亲属超重、肥胖年龄≥40岁糖调节受损史

高血压、血脂异常、心脑血管疾病等巨大儿生产史，妊娠糖尿病病史最重要的高危人群，每年有1.5-10%的IGT患者进展为T2DM静坐生活方式一过性类固醇诱导性糖尿病严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗第二十二页，共八十七页，2022年，8月28日22糖尿病分型中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿临床分型特点1型糖尿病(占5-10%)β细胞被破坏，常导致胰岛素绝对缺乏2型糖尿病(占90-95%)胰岛素抵抗及（或）胰岛素分泌缺陷妊娠糖尿病在妊娠期间出现或第一次被诊断特异型糖尿病β细胞功能基因缺陷胰岛素作用的基因缺陷胰腺外分泌病内分泌病药物或化学制剂感染不常见的免疫介导糖尿病其他与糖尿病相关的遗传综合征第二十三页，共八十七页，2022年，8月28日23妊娠合并糖尿病的危害未控制的高血糖，增加母、儿的近期并发症孕早期自然流产、胎儿畸形和胎儿发育异常等妊娠中后期巨大胎儿25%~40%、胎儿肺发育成熟障碍、新生儿呼吸窘迫综合征、低血糖30%~50%

、低钙血症等不良事件剖宫产、肩难产、子痫前期、早产、死产、远期不良结局后代肥胖、代谢综合征等风险增加神经精神疾患的风险更高

2型糖尿病机会增加7倍第二十四页，共八十七页，2022年，8月28日2/19/2023妊娠糖尿病的筛查与诊断24-28周筛查75克OGTT静脉血浆葡萄糖75克葡萄糖负荷空腹5.31h10.02h8.6第二十五页，共八十七页，2022年，8月28日2/19/2023糖尿病是一种系统性的疾病第二十六页，共八十七页，2022年，8月28日26糖尿病严重威胁人类健康Source:WHOandIDF2000年2030年全球糖尿病患者（百万）

流行性日益加剧……糖尿病每年给全世界带来的影响：死亡3+million截肢1+million肾衰500,000+失明300,000+医疗开支USD150+billion第二十七页，共八十七页，2022年，8月28日陈兴宝等:中国卫生经济,2003,22(12):21并发症带来沉重经济负担第二十八页，共八十七页，2022年，8月28日28UKPDS研究:糖尿病早期强化血糖达标能显著减少并发症风险AdaptedfromStrattonIMetal.UKPDS35.BMJ2000;321:405–12.下肢截肢或致死性周围血管疾病HbA1c降低1％，相关危险降低率（％）–50–45–40–35–30–25–20–15–10–5021%†任何糖尿病相关终点21%†糖尿病相关死亡14%†全因死亡14%†心梗12%‡卒中43%37%†微血管病变19%†白内障摘除†††与基线比较，P<0.0001‡P=0.035平均HbA1c降低1%，2型糖尿病微血管并发症风险显著降低37%控制血糖，减少并发症发生，改善患者的生活质量，延长寿命第二十九页，共八十七页，2022年，8月28日29血糖达标能降低经济负担ShettyS,etal.JManagCarePharm,2005,11(7):559-64.T2DM相关总费用（美元/例患者）32%P<0.001相关费用相差来自美国大型医疗保健组织的数据，所有患者均为T2DM患者(n=3121)(n=3559)第三十页，共八十七页，2022年，8月28日30糖尿病的治疗饮食治疗运动治疗药物治疗血糖监测糖尿病自我管理教育第三十一页，共八十七页，2022年，8月28日2/19/2023进行生活干预，也就是积极改善生活方式：将体重控制在BMI24以内

体重每增加1kg，患糖尿病的危险就增加5％；

80％的糖尿病患者在诊断时肥胖适当的药物治疗如何防止从糖调节受损阶段进展到糖尿病阶段？第三十二页，共八十七页，2022年，8月28日饮食治疗原则控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质目标获得并维持理想的血糖水平减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压提供均衡营养的膳食维持合理体重：超重的患者：在3-6个月期间减轻5%～10%消瘦的患者：恢复理想体重并长期维持第三十三页，共八十七页，2022年，8月28日33第三十四页，共八十七页，2022年，8月28日盐摄入量限制在6g/天以内限制摄入含盐量高的食物加工食品，调味酱尽量选择含盐量低的食品第三十五页，共八十七页，2022年，8月28日饮酒饮酒量不超过1～2份标准量/日一份标准量约含10g酒精啤酒为285ml，清淡啤酒375ml，红酒100ml或白酒30ml酒精可诱发磺脲类或胰岛素治疗的病人出现低血糖第三十六页，共八十七页，2022年，8月28日第三十七页，共八十七页，2022年，8月28日第三十八页，共八十七页，2022年，8月28日第三十九页，共八十七页，2022年，8月28日39第四十页，共八十七页，2022年，8月28日40第四十一页，共八十七页，2022年，8月28日第四十二页，共八十七页，2022年，8月28日第四十三页，共八十七页，2022年，8月28日第四十四页，共八十七页，2022年，8月28日第四十五页，共八十七页，2022年，8月28日第四十六页，共八十七页，2022年，8月28日第四十七页，共八十七页，2022年，8月28日第四十八页，共八十七页，2022年，8月28日第四十九页，共八十七页，2022年，8月28日糖尿病药物治疗第五十页，共八十七页，2022年，8月28日2/19/2023各类口服降糖药的作用部位↑诺和龙(瑞格列奈)（Repaglinide)↑磺脲类胰腺胰岛素分泌受损葡萄糖↓葡萄糖苷

酶抑制剂

肠道高血糖↑HGP肝脏↓葡萄糖摄取肌肉↓二甲双胍±胰岛素增敏剂↑二甲双胍↑胰岛素增敏剂第五十一页，共八十七页，2022年，8月28日非胰岛素降糖药1、双胍类2、胰岛素促泌剂：磺酰脲类，格列奈类3、糖苷酶抑制剂4、胰岛素增敏剂5、DPP-4酶抑制剂6、GLP-1类似物或受体激动剂7、中医中药第五十二页，共八十七页，2022年，8月28日双胍类药物主要药物：盐酸二甲双胍作用机制：减少肝脏葡萄糖的输出降糖效力：HbA1c下降1%-2%第五十三页，共八十七页，2022年，8月28日双胍类药物其他作用：减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡率防止或延缓IGT向糖尿病的进展降低体重不良反应:胃肠道反应乳酸酸中毒（罕见）第五十四页，共八十七页，2022年，8月28日双胍类药物注意事项与胰岛素或促分泌剂联合使用可能增加低血糖的风险禁用于肾功能不全*、肝功能不全、严重感染、严重缺氧或接受大手术的患者使用碘化造影剂时，应暂时停用

肾功能不全：血肌酐水平男性>133umol/L，女性>124umol/L

或肾小球滤过率<60ml.min-1.1.73m2)第五十五页，共八十七页，2022年，8月28日磺脲类药物主要药物格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲作用机制：刺激胰岛细胞分泌胰岛素降糖效力：HbA1c下降1%-2%第五十六页，共八十七页，2022年，8月28日磺脲类药物不良反应使用不当可导致低血糖，特别在老年患者和肝、肾功能不全者体重增加注意事项肾功能轻度不全者可选用格列喹酮依从性不好者可选择每日一次服用的药物第五十七页，共八十七页，2022年，8月28日格列奈类药物主要药物瑞格列奈、那格列奈作用机制及特点刺激胰岛素的早期分泌吸收快、起效快和作用时间短降糖效力：HbA1c下降1.0%～1.5%不良反应:可引发低血糖，但低血糖的频率和程度较磺脲类药物轻第五十八页，共八十七页，2022年，8月28日噻唑烷二酮类药物主要药物：罗格列酮、吡格列酮作用机制：促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性降糖效力：HbA1c下降1%-1.5%第五十九页，共八十七页，2022年，8月28日噻唑烷二酮类药物不良反应:体重增加、水肿增加心衰风险单独使用不导致低血糖，但与胰岛素或促泌剂联合使用可增加发生低血糖的风险第六十页，共八十七页，2022年，8月28日α-糖苷酶抑制剂主要药物阿卡波糖、伏格列波糖作用机制抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，进而改善空腹血糖适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者降糖效力：HbA1c下降0.5%～0.8%第六十一页，共八十七页，2022年，8月28日α-糖苷酶抑制剂其他作用：不增加体重阿卡波糖可防止或延缓IGT进展为2型糖尿病可能降低IGT者发生心血管疾病的风险不良反应:胃肠道反应第六十二页，共八十七页，2022年，8月28日什么是胰高血糖素样肽-1（GLP-1）?包含31个氨基酸的多肽在胃肠道L细胞（及后脑/下丘脑神经元）中，由胰高血糖素原剪切而来由摄取的食物刺激分泌Incretin家族成员Incretins是一组天然的糖调节多肽GIP(葡萄糖依赖的促胰岛素分泌多肽）是另一个成员第六十三页，共八十七页，2022年，8月28日7379LysDPP-IVHisAlaThrThrSerPheGluGlyAspValSerSerTyrLeuGluGlyAlaAlaGlnLysPheGluIleAlaTrpLeuGlyValGlyArgAdaptedfromVilsbølletal.JClinEndocrinolMetab2003;88:220–224.2型糖尿病患者(n=6)健康个体(n=6)i.v.bolusGLP-1(15nmol/l)IntactGLP-1(pmol/l)Time(min)–551535450500100025t½=1.5–2.1minutes

(i.v.bolus2.5–25.0nmol/l)

酶切高清除速率

(4–9l/min)内源性GLP-1由于半衰期极短，

临床应用受到限制第六十四页，共八十七页，2022年，8月28日64如何使GLP-1的治疗成为现实？抵抗DPP-IV降解的GLP-1类似物（GLP-1受体激动剂，Incretin拟似物）如

Liraglutide，Exenatide

目的：提高血浆浓度，延长作用时间达到治疗要求抑制DPP-IV活性（DPP-IV抑制剂，Incretin增强剂）如西格列汀，沙格列汀，维格列汀目的：防止内源性GLP1降解，提高血浆浓度第六十五页，共八十七页，2022年，8月28日65口服药物的联合应用

胰岛素促分泌剂（磺酰脲类、非磺酰脲类）

-糖苷酶抑制剂双胍类噻唑烷二酮类第六十六页，共八十七页，2022年，8月28日朱禧星.现代糖尿病学。上海:复旦大学出版社.7:208胰岛素治疗的适应证1型糖尿病2型糖尿病

口服降糖药失效（包括继发失效）急性并发症或严重慢性并发症应激状态妊娠糖尿病各种继发糖尿病

第六十七页，共八十七页，2022年，8月28日胰岛素的起始治疗第六十八页，共八十七页，2022年，8月28日名称单位良好一般不良血浆葡萄糖mmol/l空腹4.4-6.1≤7.0>7.0非空腹4.4-8.0≤10.0>10.0糖化血红蛋白%<6.56.5-7.5>7.5血压mmHg<130/80>130/80<140/90≥140/90糖尿病控制指标(IDF-WPR2002)第六十九页，共八十七页，2022年，8月28日2/19/2023名称单位良好一般不良体重指数kg/m2男<25<27≥27kg/m2女0<24<26≥26总胆固醇mmol/L<4.5≥4.5≥6.0高密度脂蛋白胆固醇mmol/L>1.11.1-0.9<0.9甘油三脂mmol/L<1.5<2.2>2.2低密度脂蛋白胆固醇mmol/L<3.02.5-4.0>4.0糖尿病控制指标(IDF-WPR2002)第七十页，共八十七页，2022年，8月28日2/19/2023设定个体化治疗目标更严格的血糖控制适应人群：糖尿病病程短，可预见的生存期长，无严重冠心病控制目标;A1C<7%,如果无明显低血糖发生，可以控制更低更宽松的血糖控制适应人群：严重低血糖发生史；可预见的生存期有限的；严重的微血管或大血管并发症；合并多种疾病；糖尿病病程长控制目标：比HbA1C<7%要宽松的血糖控制目标特殊人群的血糖控制：建议危重病人的血糖控制在7.8-10mmol/L

StandardsofMedicalCareinDiabetes—2009.ADA.DIABETESCARE,VOLUME32,SUPPLEMENT1,JANUARY2009.第七十一页，共八十七页，2022年，8月28日药物治疗的目的？第七十二页，共八十七页，2022年，8月28日安全合理应用降糖药的内容熟练掌握药物的作用机制严格掌握适应征注意药物的不良反应、禁忌、慎用、相互作用等第七十三页，共八十七页，2022年，8月28日73合理用药四大要素

有效性

适应症,方便安全性

禁忌症,相互作用,高危人群适当性

适当的数量适当的剂量适当的时间适当的途径适当的病人适当的疗程

适当的目的经济性第七十四页，共八十七页，2022年，8月28日

成功的关键研读药品说明(适应症不良反应禁忌慎用)熟悉药理药效和药动特点掌握病生血糖心血管风险肝肾胃肠特点应用四步法安全降糖第七十五页，共八十七页，2022年，8月28日类别机制优势劣势费用双胍类

激活腺苷酸激酶肝葡萄糖输出

经验丰富无低血糖体重无影响

?CVD

胃肠道反应乳酸性酸中毒维生素B-12缺乏禁忌症多低磺脲类/格列奈类

关闭KATP通道胰岛素分泌

经验丰富微血管风险

低血糖体重增加?心肌缺血预适应频繁剂量调整低噻唑烷二酮类

激活PPAR-g

胰岛素敏感性

无低血糖持久有效TG,HDL-C?CVD(吡格列酮)

体重增加水肿/心衰骨折

?心梗(罗格列酮)?膀胱癌(吡格列酮)高a-糖苷酶抑制剂

抑制a-糖苷酶减慢碳水化合物的吸收

无低血糖非全身性作用药餐后血糖

?CVD

胃肠道反应A1c疗效一般频繁剂量调整中各类降糖药物的机制、优劣势及价格第七十六页，共八十七页，2022年，8月28日类别机制优势劣势费用双胍类

激活腺苷酸激酶肝葡萄糖输出

经验丰富无低血糖体重无影响

?CVD

胃肠道反应乳酸性酸中毒维生素B-12缺乏禁忌症多低磺脲类/格列奈类

关闭KATP通道胰岛素分泌

经验丰富微血管风险

低血糖体重增加?心肌缺血预适应频繁剂量调整低噻唑烷二酮类

激活PPAR-g

胰岛素敏感性

无低血糖持久有效TG,HDL-C?CVD(吡格列酮)

体重增加水肿/心衰骨折

?心梗(罗格列酮)?膀胱癌(吡格列酮)高a-糖苷酶抑制剂

抑制a-糖苷酶减慢碳水化合物的吸收

无低血糖非全身性作用药餐后血糖

?CVD

胃肠道反应A1c疗效一般频繁剂量调整中各类降糖药物的机制、优劣势及价格第七十七页，共八十七页，2022年，8月28日77

胰岛素治疗的机制、优劣势及价格类别机制优势劣势费用胰岛素

激活胰岛素受体外周葡萄糖摄取

普遍有效理论上无限疗效微血管风险(UKPDS)

低血糖体重增加

?有丝分裂作用需要注射需要培训“羞耻感”不同第七十八页，共八十七页，2022年，8月28日78急性并发症糖尿病的急性并发症有：1、DKA:糖尿病最常见

2、低血糖昏迷3、HNKDC4、乳酸性酸中毒第七十九页，共八十七页，2022年，8月28日2/19/2023诱因1、感染（肺部、肠道、泌尿系、皮肤）最常见；2、胰岛素治疗中断或不适当减量；3、饮食失调（暴饮暴食、饥饿）；4、创伤、手术、妊娠和分娩、心肌梗死、脑血管意外等应激状态。第八十页，共八十七页，2022年，8月28日2/19/2023临床表现DK发展期限：多尿、烦渴、无力加重。DKA代偿期：食欲不振、头痛，可有恶心呕吐、上腹部不适或疼痛，呼吸较深。DKA失代偿期：脱水明显、呼吸深大、呼气时有烂苹果气味，唇红、脉速、神志障碍，严重者昏迷