肝功能及肝炎病毒检测

肝功能及肝炎病毒检测第一页，共三十二页，2022年，8月28日肝脏的基本功能代谢功能蛋白质：合成全部血清白蛋白、多种凝血因子、部分球蛋白等糖类：合成糖原、糖异生、糖酵解等，维持血糖稳定脂类：合成脂肪、胆固醇、磷脂等维生素、激素、金属等的代谢生物转化：解毒作用分泌与排泄功能分泌胆汁，排泄代谢产物、解毒产物等第二页，共三十二页，2022年，8月28日引起肝功能异常的原因肝脏疾病本身：病毒性肝炎、肝硬化、肝癌、自身免疫性肝炎、脂肪肝、酒精性肝病、药物性肝病、遗传代谢性肝病胆道系统疾病：炎症、梗阻其他器官系统疾病：心衰、重症感染、中毒、休克等第三页，共三十二页，2022年，8月28日血清酶学检查蛋白质代谢试验凝血功能检测胆红素代谢试验胆汁酸代谢试验总胆固醇与胆固醇酯测定摄取排泄功能检查肝功能检测第四页，共三十二页，2022年，8月28日血清酶学检查一.主要反映肝实质细胞损害的酶类二.主要反映胆汁淤积的酶类三.主要反映肝纤维化的酶类第五页，共三十二页，2022年，8月28日一.主要反映肝实质细胞损害的酶类第六页，共三十二页，2022年，8月28日转氨酶：丙氨酸氨基转移酶（ALT）门冬氨酸氨基转移酶（AST）ALT主要分布在肝脏，其次为骨骼肌、肾脏、心肌等

AST主要分布在心肌，其次为肝脏、骨骼肌、肾脏等反映肝损伤出现最早、最敏感的指标，当肝细胞坏死或细胞膜通透性增加时，ALT、AST大量入血急性病毒性肝炎：ALT、AST均明显升高，可达正常上限的20－50倍，甚至100倍转氨酶活性高低同肝脏损伤程度不成正比，重症肝炎时可出现“酶－胆分离”现象慢性病毒性肝炎、肝硬化、酒精性肝病时转氨酶可轻中度升高或正常第七页，共三十二页，2022年，8月28日转氨酶AST多存在肝细胞的线粒体内，在肝细胞明显损伤尤其是线粒体损伤时才升高，AST高于ALT提示肝细胞损伤严重急性心肌梗塞后6－8小时AST明显升高肝内外胆汁淤积转氨酶活性通常正常或轻度升高，梗阻性黄疸转氨酶也可显著升高，但多于24－48小时明显下降其他器官病变时，如骨骼肌疾病、肺梗塞、肾梗塞、胰腺炎休克等也可发生转氨酶升高，需全面分析第八页，共三十二页，2022年，8月28日乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶LDH升高主要见于心肌梗死、肺梗塞、某些恶性肿瘤、巨幼红细胞性贫血、骨骼肌损伤、白血病、溶血性贫血、再生障碍性贫血等LDH总活力测定主要价值在于诊断心肌梗死正常血清LDH同工酶含量由高到低以此为：LDH2、LDH1、LDH3、LDH4、LDH5同工酶LDH1、LDH2主要来自心肌，LDH4、LDH5主要来自肝脏、骨骼肌，肝病时主要引起LDH5升高第九页，共三十二页，2022年，8月28日胆碱酯酶（CHE）是肝功能减退的灵敏指标之一作为肝脏储备功能的重要指标CHE在4500u/L以下时，对肝病有诊断意义

CHE在2500u/L以下时，可视为重型肝炎的诊断条件第十页，共三十二页，2022年，8月28日二.主要反映胆汁淤积的酶类二.主要反映胆汁淤积的酶类二.主要反映胆汁淤积的酶类第十一页，共三十二页，2022年，8月28日碱性磷酸酶（ALP）ALP主要分布于肝脏、骨骼、小肠、胎盘等ALP活性增高最常见于梗阻性黄疸，肝内外梗阻使胆汁排泄不畅，ALP滞留血中而升高胰头癌、胆道结石引起的胆道阻塞，原发性胆汁性肝硬化、肝内胆汁淤积、肝内占位性病变等可明显升高增高程度与梗阻的程度成正相关，与血清胆红素升高相平行肝硬化、脂肪肝、酒精性肝炎时轻度升高，骨骼疾病：如纤维性骨炎、佝偻病、成骨细胞瘤及骨折愈合期血清ALP升高药物性肝损伤、妊娠期妇女、骨骼生长期儿童也可以升高第十二页，共三十二页，2022年，8月28日γ－谷氨酰转移酶（GGT、γ－GT）主要来自肝脏，由肝细胞线粒体产生，主要分布于肝细胞浆和肝内胆管上皮各种原因引起的肝内外胆汁淤积可显著升高，与胆红素、碱性磷酸酶升高相一致活动性肝硬化、嗜酒或酒精性肝病可显著升高原发性肝癌、继发性肝癌可明显升高在骨病、儿童、孕妇时均不升高，可弥补ALP的不足第十三页，共三十二页，2022年，8月28日三.主要反映肝纤维化的酶类第十四页，共三十二页，2022年，8月28日单胺氧化酶（MAO）：是一种含铜的酶，大部分来自肝细胞线粒体，肝组织出现纤维化，MAO的活性可升高透明质酸、Ⅲ型前胶原氨基末端肽（PⅢP）、层粘蛋白、板层素的测定可用以反映肝纤维化的程度这些实验反映基质转换率，不是反映基质沉积无特异性同时测定多种酶可提高诊断的敏感性和特异性第十五页，共三十二页，2022年，8月28日蛋白质代谢检测肝脏是蛋白质代谢重要场所，90％以上的血清总蛋白和全部的血清白蛋白由肝脏合成当肝细胞受损时合成各种蛋白的能力下降，导致血内蛋白的质和量发生变化目前临床常用指标为血清总蛋白、白蛋白和球蛋白第十六页，共三十二页，2022年，8月28日白蛋白（ALB）半衰期为17－21天，急性肝炎时白蛋白变化可不明显，急性重型肝炎病程短，变化亦可不明显，肝硬化常可明显降低。在有门脉高压存在，白蛋白低于30g/L，极易出现腹水。

ALB是最重要的反映肝细胞储备功能的指标

ALB水平降低：合成障碍；氨基酸不足；蛋白分解过多如感染、发热、癌肿等；从异常途径丢失增加如合并肾病时前白蛋白（PA）

半衰期为1.9天，是反映肝脏储备功能敏感而可靠的指标第十七页，共三十二页，2022年，8月28日球蛋白升高常是慢性肝炎的反应，常与慢性肝炎的程度相关，其他如骨髓瘤、自身免疫性疾病、慢性炎症性疾病该指标也可升高白蛋白与球蛋白比值（A／G）倒置

白蛋白降低如肝硬化，重症肝炎等球蛋白增高见于严重肝功能损伤及M蛋白血症等血清蛋白电泳急性及轻症肝炎时电泳结果无异常,慢性肝炎、肝硬化时白蛋白减少、α1α2β球蛋白减少、γ球蛋白增加

M蛋白血症在γ区β区见M蛋白峰肾病综合征、糖尿病肾病α2β球蛋白增高，白蛋白及γ

球蛋白降低结缔组织病见多克隆γ

球蛋白增高先天性低丙种球蛋白血症γ

球蛋白降低第十八页，共三十二页，2022年，8月28日血氨测定生理性增高见于进食高蛋白饮食或运动后肠道产氨经门脉进入肝脏，生成尿素排出体外严重肝功能损害（肝硬化、肝癌、重症肝炎）、上消化道出血、尿毒症、门－体分流血氨升高氨体内蓄积导致肝性脑病红细胞与血浆氨含量比为28：1，采集标本要抗凝并立即送检，减少假性第十九页，共三十二页，2022年，8月28日凝血功能检测大部分凝血因子在肝脏合成，肝功能受损时显著降低，可作为肝脏储备功能的指标胆汁淤积影响维生素K的吸收，维生素依赖因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）活性降低凝血酶原时间（PT）测定：反映ⅡⅤⅦⅩ含量，能判断肝病预后。较对照延长3秒为异常。PTA：凝血酶原活动度，小于40％是诊断重型肝炎的重要依据活化部分凝血活酶时间测定（APTT)：严重肝病时，因子ⅨⅩⅪⅦ合成减少，APTT延长。较对照延长10秒为异常凝血酶凝固时间（TT）测定：TT延长主要反映血浆纤维蛋白原含量减少或结构异常和FDP的存在。较对照延长3秒为异常。第二十页，共三十二页，2022年，8月28日胆红素代谢试验总胆红素（TBiL）正常上限为17.1umol/L，34umol/L以下为隐性黄疸，34－85umol/L为轻度黄疸，85－171umol/L为中度黄疸，171umol/L以上或每天递增17.1umol/L以上为重度黄疸。病毒性肝炎时，胆红素增高程度与肝细胞损伤程度相平行，而在淤胆型肝炎时不平行直接胆红素（DBiL)与间接胆红素（UDBiL）DBiL正常时占TBiL的25％，UDBiL占75％。二者的测定用来进行黄疸的鉴别：DBiL／TBiL<20％，提示溶血性黄疸，肝细胞性黄疸比值>40％，阻塞性黄疸时>60％第二十一页，共三十二页，2022年，8月28日胆汁酸代谢试验临床检测血清总胆汁酸（TBA），其水平可直接反映肝脏的损害程度病毒性肝炎、酒精性肝硬化、胆汁淤积、原发性肝癌及药物性肝损害时，均可见TBA升高在原发性胆汁性肝硬化的早期可有TBA增高，可早于胆红素的改变第二十二页，共三十二页，2022年，8月28日总胆固醇与胆固醇酯测定

肝脏参与脂类代谢，胆固醇与胆固醇酯的生成减少说明肝损害达到一定程度。当肝脏实质性病变时，如胆固醇合成减少，尤其胆固醇脂减少，则说明肝脏储备功能显著降低，高度提示预后不良，反映肝衰竭的预后和严重程度第二十三页，共三十二页，2022年，8月28日肝癌标志物-甲胎蛋白（AFP）AFP持续高浓度强烈提示原发性肝癌：AFP>500ug/L，且持续4周，或AFP在200-500ug/L持续8周，在排除其他引起AFP升高的因素后，结合定位检查可诊断低持阳：连续两个月检查AFP3次以上，均在50-200ug/L以上，可能是亚临床型肝癌假阳性：非癌肝病，胚胎癌，其他癌，孕妇假阴性：癌体较小、不能合成AFP、分化程度高、坏死程度严重的肝癌。第二十四页，共三十二页，2022年，8月28日肝炎病毒HAV主要通过消化道传播HEV表现为急性肝炎，一般无病原携带状态HBV血液、体液传播HCV母婴传播、性接触传播HDV可表现为急性、慢性、病原携带第二十五页，共三十二页，2022年，8月28日甲型肝炎抗HAVIgM：病程早期(1周)即可阳性，2~3周达高峰,持续3－6个月，是早期诊断甲型肝炎最简便可靠的血清学标志，是近期感染的标志。但注意假阳性.抗HAVIgG：出现稍晚(2周)，于2－3个月达高峰，持续多年或终身，属于保护性抗体，具有免疫力的标志。急性期及恢复期双份血清抗HAVIgG滴度有4倍以上增长，也是诊断甲型肝炎的依据.阳性提示既往感染或注射疫苗.第二十六页，共三十二页，2022年，8月28日乙型肝炎HBsAg：在感染HBV2周后即可阳性，最迟11~12周.阳性可诊断HBV感染.

抗HBs：保护性抗体，阳性表示对HBV有免疫力.见急性恢复期,注射疫苗,HBIG被动免疫.HBV感染后的窗口期两者均阴性两者同时阳性：1.HBV感染恢复期2.S基因发生变异3.抗HBs阳性者感染了免疫逃避株HBsAg阴性，而HBVDNA阳性：1.HBsAg滴度低或正在消失2.不同亚型感染3.S基因变异第二十七页，共三十二页，2022年，8月28日乙型肝炎HBeAg：是HBV复制的指标，代表传染性强。急性HBV感染出现迟于HBsAg,消失早于HBsAg,持续阳性趋向慢性.慢性HBV感染及病原携带者可持续存在抗HBe：代表恢复期，HBVDNA阴转。但也有抗HBe阳性而HBVDNA阳性者HBV前C区变异时，始终不产生HBeAg，但病毒仍复制，可出现病情加重第二十八页，共三十二页，2022年，8月28日乙型肝炎HBcAg：常规方法在血清中检测不到,肝细胞核内.抗HBcIgM：急性乙型肝炎或慢性乙型肝炎急性发作,90%出现发病第一周,多在6月内消失.抗HBcIgG：高滴度常与HBsAg并存，表示现症感染；低滴度常与抗HBs并存，提示过去感染单一抗HBcIgG阳性，低滴度为过去感染，高滴度为低水平感染,单一抗HBc(+)有30%假(+)HBVDNA：是病毒复制和传染性的直接标志第二十九页，共三十二页，2022年，8月28日

HBV感染血清标志物的意义HBsAg抗HBsHBeAg抗HBe抗HBc

意义+----急性HBV感染潜伏期+-+--急性肝炎早期，传染性强+-+-+急性或慢性感染，传染性强+--++急性或慢性感染后期，传染性低+---+急性或慢性乙型肝炎HBV携带，传染性低+++-+HBsAg免疫复合物，新的不同亚型再感染+++++①一种亚型的HBsAg及异型的抗HBs（常见）②血清从HBsAg转化为抗-HBs的过程（少见）-+--+HBV感染恢复期---++①HBV感染已过②抗-HBs出现前的窗口期-+-++HBV感染恢复期-+---①注射疫苗后②遥远的过去感