结直肠癌TNM分期和大体分型

结直肠癌TNM分期和大体分型第一页，共三十六页，2022年，8月28日

结直肠癌的发病因素1、饮食因素：吉林省人民医院肿瘤生物治疗中心专家表示高动物蛋白﹑高脂肪和低纤维饮食是结肠癌高发的因素。人们发现，在西欧及美国等结肠癌高发区，随着饮食中脂肪、蛋白质等高胆固醇食物摄入量的增加，结肠癌的发病人数也相应增加。

2、遗传因素：有结肠癌家族史的家属，患结肠癌的危险性比普通人群高2-6倍。几种基因及遗传病给结肠癌造成很大的危害：家庭性息肉病、Gardner综合症、Turcot综合症、神经纤维瘤病、少年息肉病、Cowden氏病。

第二页，共三十六页，2022年，8月28日3、年龄：结肠癌患者的平均年龄在60-65岁之间。年龄越大患结肠癌的危害越大。

4、寄生虫病：吉林省人民医院肿瘤生物治疗中心谭岩教授说，部分晚期血吸虫病亦并发大肠癌。一般认为结肠粘膜上血吸虫卵长期沉积，会造成粘膜反复地溃疡、修复及慢性炎症等病变，出现腺瘤状增生，在此基础上发生癌变。

第三页，共三十六页，2022年，8月28日5、其它因素：缺钼﹑高食物脂肪、低食物纤维便秘﹑大便量少﹑经常接触石棉﹑肠腔内厌氧菌数量增多、溃疡性结肠炎也可能与结肠癌的发生有关。第四页，共三十六页，2022年，8月28日临床表现早期：大便习惯和性质改变、腹部隐痛、腹胀、进行性消瘦、贫血。晚期：恶液质、腹部包块、进行性慢性肠梗阻、腹水。第五页，共三十六页，2022年，8月28日1.左半结肠癌的特点：早期：大便习惯及性质改变，便秘、腹泻交替，大便带血低位肠梗阻症状：腹痛、腹胀、便秘（全身中毒症状轻，梗阻出现早）第六页，共三十六页，2022年，8月28日2.右半结肠癌的特点：乏力、衰弱、贫血、体重下降、发烧。腹部隐痛、腹泻、脓血便、稀便。右下腹有时可触到包块。（全身中毒症状重）第七页，共三十六页，2022年，8月28日结肠癌病理分型与分期1.大体分型肿块型：癌体向肠腔突出生长、菜花，溃烂出血，分化高，转移晚，多见于右半结肠浸润型：癌体环绕肠壁在粘膜下生长，易环形缩窄致肠梗阻,分化低，转移早，多见于左半结肠第八页，共三十六页，2022年，8月28日溃疡型：癌体向肠壁深层及周围浸润，早期即见溃疡，中央凹陷,边缘隆起,易出血。分化低，转移早2.组织分型腺癌（高、中、低分化，乳头状）粘液腺癌：预后较腺癌差未分化癌：预后最差第九页，共三十六页，2022年，8月28日病理分期国内分期Dukes分期改良Dukes分期(１９８４年）Ⅰ（肠壁内）ＡＡ１病变不超过粘膜下层Ⅱ（肠壁外）ＢＡ２浅肌层Ⅲ（局部淋巴结转移）ＣＡ３深肌层Ⅳ（远处转移）ＤＢ：浆膜及浆膜外Ｃ：淋巴结转移

c1结肠旁

c2系膜或系膜根部

Ｄ：广泛转移

第十页，共三十六页，2022年，8月28日转移途径直接浸润淋巴转移：主要途径，由结肠上→结肠旁→结肠系膜血管→系膜根部血行转移：发生晚→肝、肺、骨腹腔内种植第十一页，共三十六页，2022年，8月28日治疗（以手术为主的综合治疗）术前准备：．改善全身情况．特殊肠道准备一般常规手术方法：．横结肠切除术：适应横结肠癌。．右半结肠切除术：适应于盲肠、升结肠、结肠肝曲癌。．左半结肠切除术：适应降结肠、结肠脾曲癌。．乙状结肠切除术：适应乙状结肠癌。第十二页，共三十六页，2022年，8月28日左半结肠癌梗阻手术原则：梗阻近侧造口(横结肠造口),二期根治一期切除癌肿,断端结肠造口,二期吻合癌肿不能切除者,姑息性结肠造口第十三页，共三十六页，2022年，8月28日右半结肠癌梗阻手术原则：右半结肠切除后回－结肠吻合。病情严重,癌肿大而固定,切断末端回肠,近端与横结肠吻合,远端回肠造口病情危重,虽肿瘤可切除,只能先行盲肠造口,二期根治第十四页，共三十六页，2022年，8月28日

直肠癌(Rectumcancer)病理分型、分期与转移途径（基本同结肠癌）第十五页，共三十六页，2022年，8月28日临床表现直肠刺激症状(大便习惯改变):便次多、腹泻便秘交替、里急后重、肛门不适。癌肿破溃与感染症状（大便性质改变）：粘液便、脓血便、大便带血、便血肠壁狭窄症状（慢性肠梗阻）：腹胀、大便变细、阵发腹痛。第十六页，共三十六页，2022年，8月28日晚期转移症状：尿频、尿痛→侵犯前列腺、膀胱会阴部疼痛→侵犯骶前神经肝大、腹水、黄疸、贫血、水肿、恶液质第十七页，共三十六页，2022年，8月28日诊断与鉴别诊断：直肠指诊：70～80％可确诊直肠镜或乙状结肠镜检查与活检钡灌肠其它：Ｂ超、ＣＴ、膀胱镜、妇检鉴别：直肠息肉、痔、肛裂、直肠炎等第十八页，共三十六页，2022年，8月28日治疗（Treatment）：(一)术前准备 1.一般准备2.改善全身情况(包括人造肛门的心理准备)第十九页，共三十六页，2022年，8月28日3.肠道准备(一般术前3~5天开始）饮食:术前3~5天开始半流,术前2天流质清洁肠道:石蜡油20ml,每晚1次,术前晚服蓖麻油20ml,术前晚及术晨清洁灌肠。肠道抗菌药物：甲硝唑0.2,3/日,氟哌酸0.1,3/日,维生素K4-8mg,3/日(维生素K110mg1/日）第二十页，共三十六页，2022年，8月28日（二）常规手术方法（图示）1．腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）适应证：腹膜返折一下(现5cm内)直肠癌切除范围：乙状结肠下部及其系膜、直肠全部、肠系膜下动脉及其周围淋巴结、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪组织、肛管及肛管扩约肌、肛周皮肤5cm。优点：彻底、根治效果好、治愈率高

缺点：手术难、损伤大、永久人工肛门。第二十一页，共三十六页，2022年，8月28日2．经腹直肠癌切除术(直肠前切除术,Dixon手术)适应于：离肛缘5(10)cm以上直肠癌。切除范围：乙状结肠下部及其系膜、直肠中上部及其周围脂肪、肠系膜下动脉（左结肠动脉分叉以下扎）及其周围淋巴结，肿瘤近端切除10cm以上,远端3cm。第二十二页，共三十六页，2022年，8月28日优点：手术损伤不大、保留正常肛门缺点：肿瘤下端直肠切除范围有限而根治性差,盆腔内吻合技术困难,手术难度大、术后有一定并发症。第二十三页，共三十六页，2022年，8月28日3．经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术（Hartmann手术）适应于：老年人体弱、不能耐受Miles手术或急诊不能一期切除吻合。切除范围：腹部操作与Miles及Dixon术式相似,切除肿瘤,远端封闭,近端乙状结肠左下腹造口。优点：手术操作简易迅速、并发症少。缺点：根治性差、需行人工肛门。第二十四页，共三十六页，2022年，8月28日4．拖下式直肠癌切除术（Bacon术为代表）适应于：离肛缘7~10cm内直肠癌。切除范围：腹部与上述手术基本相同,会阴

经肛门在齿状线上切断直肠(改良法有别)乙状结肠自肛门拖出固定,10~14(7~10）天后切除多余结肠并修复。

优点:保留肛门。缺点：根治性差(尤其是改良法)、控制排便效果不满意。（临床少用）第二十五页，共三十六页，2022年，8月28日除上述几种主要术式，尚有：1．肿瘤切除后肛门重建、人工肛门扩约肌替代（疗效未定论）。2．姑息手术：对广泛浸润、转移又并梗阻者行乙状结肠造口。3．局部治疗（电灼、液氮冷冻、激光）：适应于：癌肿＜3cm、部位低、病人不能接受根治术。第二十六页，共三十六页，2022年，8月28日（三）其他疗法化疗（Chemotherapy）

常用药物:5-FU、丝裂霉素、亚叶酸钙、铂类

方法：静脉给药、口服给药、髂内动脉结扎插管化疗（3~6月一次）注意：联合用药、查血象、防止副作用

放疗、生物、免疫、基因预防：NSAIDs第二十七页，共三十六页，2022年，8月28日2009年UICC、AJCC结直肠癌TNM分期

(第七版)第二十八页，共三十六页，2022年，8月28日

原发肿瘤（T）Tx

原发肿瘤无法评价T0

无原发肿瘤证据Tis

原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层T1

肿瘤侵犯黏膜下层T2

肿瘤侵犯固有肌层T3

肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4a

肿瘤穿透腹膜脏层T4b

肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构第二十九页，共三十六页，2022年，8月28日Tis包括肿瘤细胞局限于腺体基底膜(上皮内)或黏膜固有层(黏膜内)，未穿过黏膜肌层到达黏膜下层。T4的直接侵犯包括穿透浆膜侵犯其他肠段，并得到镜下诊断的证实(如盲肠癌侵犯乙状结肠)，或者，位于腹膜后或腹膜下肠管的肿瘤，穿破肠壁固有基层后直接侵犯其他的脏器或结构，例如降结肠后壁的肿瘤侵犯左肾或侧腹壁，或者中下段直肠癌侵犯前列腺、精囊腺、宫颈或阴道。

第三十页，共三十六页，2022年，8月28日第三十一页，共三十六页，2022年，8月28日

区域淋巴结（N）Nx

区域淋巴结无法评价N0

无区域淋巴结转移N1

有1-3枚区域淋巴结转移N1a

有1枚区域淋巴结转移N1b

有2-3枚区域淋巴结转移N1c

浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD,tumordeposit），无区域淋巴结转移第三十二页，共三十六页，2022年，8月28日N2

有4枚以上区域淋巴结转移N2a

4-6枚区域淋巴结转移N2b

7枚及更多区域淋巴结转移第三十三页，共三十六页，2022年，8月28日

远处转移（M）Mx

远处转移无法评价M0

无远处转移M1

有远处转移M1