疑似职业病报告卡及填卡说明

疑似职业病报告卡TOC\o"1-5"\h\z表号：卫统表制表机关：国家卫生计生委批准机关：国家统计局批准文号：国统制号有效期至：年报告单位（盖章）：单位负责人：报告单位（盖章）：单位负责人：填表人：姓名：身份证号：联系电话：卡片序号省（自治区、直辖市）地（市）县乡镇LIIIIIIIIIIIIIIIIIII」用人单位基本信息名称111111111-□通讯地址邮编联系人电话经济类型行业企业规模1大型」2中型」3小型口4微型口5不详口性别1男□女口出生日期年月日疑似职业病名称可能接触的主要职业性有害因素统计工种专业工龄年月日信息来源：职业健康检查口职业病诊断口门诊治疗口住院治疗口职业病事故口其他：填表人联系电话：报告日期：年月日填报说明：1职业健康检查机构在职业健康检查中发现的健康损害，怀疑为职业病需提交职业病诊断机构进一步确诊的，在体检结束后30天内报告此卡。2职业病诊断机构在职业病诊断过程中，无法明确职业病诊断，又无法排除与职业接触有关的，在15天内报告此卡。3医疗卫生机构在门诊或住院诊疗过程中，发现的健康损害可能与职业接触有关，并排除其他原因的，在15天内报告此卡4在职业性事故中，劳动者短时间接触大量职业性有害因素，导致急性健康损害的，由救治的医疗卫生机构在1天内报告此卡。5同年度4月、7月、10月和下一年度1月10日之前完成上一年度数据的汇总统计分析。填卡说明1．制卡目的：依据《职业病防治法》有关职业病报告的规定，为掌握我国职业病发病动态和进一步制定职业病防治计划提供决策依据而制定本报告卡。2．统计范围：我国境内一切有职业病危害的用人单位。本报告卡适用于疑似职业病例的报告。3．填卡单位及报送日期：慢性职业病（包括慢性职业中毒）由依法承担职业病诊断的医疗卫生机构在患者确诊后15天内填卡网上直报。职业病死亡病例由用人单位填卡，报告所在地负责职业病危害因素监测的职能机构。属于紧急报告范围的职业病危害事故，按照突发公共卫生事件或中暑（高温）医学应急预案的报告时限和程序进行报告，同时把个案纳入常规的月统计、汇总范围。省（自治区、直辖市）负责职业病危害因素监测的职能机构应于下月10日前完成急性职业病审核、确认和上报。省（自治区、直辖市）负责职业病危害因素监测的职能机构应分别于同年度的7月10日前和下一年度的1月10日前完成慢性职业病审核、确认和上报。4．指标解释（1）卡片序号：自动产生20位个人序号。（2）经济类型、行业、：详见参考资料1、2。（3）企业规模：分大型、中型、小型、微型、不详。（4）病人来源：分体检机构、诊断机构和其他。单选。（5）职业病种类、病名：根据现行的“职业病目录”分为九类（不包括职业性放射性疾病），详见参考资料6-职业病目录编码。（6）统计工种：分为操作工、辅助工、其他。（7）专业工龄：指开始接触某种有毒有害作业到确诊为该种职业中毒或职业病时,实际接触时间的累加。（8）中毒事故编码：凡发生中毒事故均需编码，不论事故累及人数多少。7位，即前4位为年号后3位流水号。（9）同时中毒人数：指同时、同地暴露于同一种或同几种毒物下的劳动者的健康受到