如何做好护理业务查房和疑难病例讨论

如何做好护理业务查房

和疑难病例探讨顺昌县医院

2018.09

0102没有接受系统的培训03培训的目的检查中发觉格式上或内容上有瑕疵科室低年资护士多Loremipsum01目的Loremipsum02分类Loremipsum03方法Loremipsum04记录格式（一）护理查房01及时解决病人的护理问题02进行护理、管理等工作的检查03对护理人员进行临床教学一、护理查房目的一、管理查房二、业务查房：三、教学查房：1、临床病例教学2、教学管理查房二、护理查房分类

1.病例的选择每月一次的护理业务查房一般要求选择疑难、危重或典型的病例或特殊个案及开展的新业务、新技术等。查房前2-3天通知科室人员预习病史及相关资料，并查阅有关疾病的国内外先进护理阅历。2.主持人与查房负责人主持人可以由护士长或责任组长等主持，查房负责人为负责本次查房内容的护士，一般由该专科实力较强的责任护士负责。三、护理业务查房的方法

kanghuayiyuanchenguochun73、查房形式护理部业务查房由护理部支配组织各科护士长及骨干参与,。科室业务查房由科室护士长组织本科全体护理人员参与。护理业务查房的方法kanghuayiyuanchenguochun84.查房时间护理部业务查房每季度1次。查房时间30-40分钟，其中查房负责人汇报病情时间为5-8分钟。查房时间尽量支配在下午或者晚上。5.查房的重心：是病人，而非责任护士，也不是疾病本身。护理业务查房kanghuayiyuanchenguochun9

查房程序：

护理查房记录单1.物品准备2.语言素质3.主持人说明查房目的查房负责人报告病情4.护理查体5.讨论问题6.查房指导7.总结8.记录护理记录单kanghuayiyuanchenguochun10查房程序：1.物品准备一般物品：查房车、听诊器、血压计、手电筒、压舌板、病历。专科用品：依据各专科特点准备。kanghuayiyuanchenguochun11查房程序2.仪表行为、语言素养着装整齐、站位规范表述清晰、运用医学术语

kanghuayiyuanchenguochun12查房程序3.1主持人说明查房目3.2查房负责人报告病历患者一般状况简要病史、症状体征、既往史、过敏史。帮助检查的结果（阳性）治疗、正在应用的药物。当日的病情。病人现存护理诊断、护理支配、护理措施以及尚需解决的护理问题。特殊的护理技术或操作技术。kanghuayiyuanchenguochun13查房程序查房负责人报告病历结合本病例对疾病概述、病因病理、临床表现进行回顾性的复习。kanghuayiyuanchenguochun14查房程序4、护理体检（视、触、扣、听）：全体人员共同到病房，由查房负责人体检基本查体：生命体征、神志、瞳孔、眼、耳、鼻、口腔、气管、心、肺、腹、四肢活动、皮肤、各种管道等。专科查体（墨菲氏征、格拉斯哥评分)kanghuayiyuanchenguochun15查房程序查房负责人护士主持人责任护士查房车进修护士实习护士护士患者病床旁查房站位规范：kanghuayiyuanchenguochun16查房程序5.探讨a.参与查房的人员可针对查房内容对护理问题和措施提问，或提出自己的见解b.疾病相关学问c.疑难或不妥的护理问题及护理措施d.提出本专科国内、外护理进展状况kanghuayiyuanchenguochun17查房程序6.查房指导：提出的护理问题、护理措施是否完善、精确、恰当。帮助解决护理疑难问题。对该疾病的先进护理方法及前瞻性指导。kanghuayiyuanchenguochun18查房程序7.总结最终由主持人结合本专业特点，护理新进展作出相应的总结、评价并予以护理指导。8.记录实施各项护理措施后，应刚好精确地进行记录，比较常用的是接受PIO的格式记录，其中P代表护理问题、I代表护理措施、O代表护理结果。查房程序kanghuayiyuanchenguochun20护理业务查房建立护理业务查房质量评分标准：从病例的选择、护士的着装、精神面貌、站姿、责任护士汇报病情、查体、健康宣教、康复指导、护患沟通、基础护理、专科护理、心理护理、探讨内容与患者病情是否相符、相关医学护理理论学问及扩展、护理记录、护士长总结、查房程序、主持技巧、总体效果等方面进行。检查中发觉很多护士对护理诊断一知半解，加强对护理诊断的学习，提高护理诊断精确性，是推行优质护理的基础。护理诊断护理诊断的定义来自北美护理诊断协会。1990年第9次护理诊断分类会议给护理诊断下的定义是：护理诊断（nursingdiagnosis）是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床推断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些结果是应由护士负责的。护理诊断1、诊断名称2、定义3、诊断依据4、相关因素或紧急因素护理诊断的组成部分1、名称是针对护理对象健康问题或生命过程中反应的概括性的描述。（1）现存的：健康资料显示目前存在的健康问题，如“清理呼吸道无效”。（2）潜在的：健康资料显示有危害护理对象的因素存在，不实行护理措施将会发生的问题。陈述形式为：“有……紧急”，如“有皮肤完整性受损的紧急”护理诊断的组成部分（3）可能的：有可疑的因素存在，但缺乏有力的资料支持，或有关缘由不明。陈述形式为：“有……可能”。（4）健康的：是对个体、家庭或社区护理对象具有向更高健康水平发展潜能的描述。陈述方式为：执行……有效”，如“母乳喂养有效。”护理诊断2、定义：是对护理诊断名称的一种清晰、正确的描述和说明，并以此与其他护理诊断相鉴别。一个护理诊断的成立必需符合其定义特征。如“体温过高”定义为“个体体温高于正常范围的状态。”护理诊断的组成部分3、诊断依据是做出护理诊断的临床推断标准，通常是相关的症状、体征、紧急因素及有关病史。诊断依据分为主要依据和次要依据。1、主要依据：做出特定诊断必需具备的症状、体征及有关病史，是护理诊断成立的必要条件。2、次要依据：做出特定诊断可能存在的症状、体征及有关病史，对护理诊断的形成起支持作用，是护理诊断成立的帮助条件。如“体温过高”中主要依据是体温高于正常；次要依据是皮肤潮红、呼吸增快等。护理诊断的组成部分4、相关因素：是导致护理对象出现健康问题的干脆紧急因素。同一护理诊断的相关因素可涉及多个方面，因人而异。如“皮肤完整性受损”的相关因素可以是长期卧床、也可以是养分不良或大小便失禁；“睡眠型态紊乱”的相关因素可以是长期卧床、也可以是焦虑、住院后环境变更。护理诊断的组成部分护理诊断的陈述包括三个结构要素，P（护理诊断的名称即健康问题）、S（症状和体征）、E（相关因素）（一）三部分陈述：即PSE公式：多用于现存的护理诊断。目前临床常将PSE方式简化为PE方式陈述。护理诊断的陈述三部分陈述即PSE公式：多用于现存的护理诊断体温过高：病人体温高达39℃以上与细菌感染有关

PSE护理诊断的陈述（二）二部分陈述：即PE公式，没有症状和体征多用于潜在的护理诊断。（1、如皮肤完整性受损的可能：与长期卧床有关。2、有受伤的紧急与视力障碍有关）（三）一部分陈述：只有P，用于健康的护理诊断例如：母乳喂养有效；寻求健康行为。护理诊断的陈述面对护理对象的多个护理诊断，护士应依据病情，按先急后缓、先重后轻的原则排列依次。将护理诊断分为首优、中优和次优三类，从而有重点地工作。1、首优问题又称威逼生命的问题是干脆威逼病人生命，须要立刻解决的问题。如：“清理呼吸道无效”，在紧急状态下，可以同时存在几个首优问题。护理诊断排列依次2、中优问题又称威逼健康的问题指虽不干脆威逼病人生命，但也能够导致身体不健康或心情变更的问题。如活动无耐力、身体移动障碍、皮肤完整性受损等。3、次优问题指人们在应对发展和生活变更时所遇到的问题。这些问题并非不重要，而是指在护理支配中可以放在后面考虑。如养分失调：高于机体须要量。护理诊断排列依次值得留意的是，排列的护理诊断依次在护理过程中不是固定不变的，随着病情的变更和治疗护理的进展，威逼生命的问题得以解决，中优或次优问题可以上升为首优问题，护理诊断排列依次1.一个护理诊断只针对一个健康问题。2.护理诊断须接受规范的名称。3.护理诊断必需是依据所收集到的资料得出的，不同的病人患有同样的病，不确定具有相同的护理诊断，要看病人的资料状况，要有足够的证据做出诊断。书写护理诊断留意事项

4.护理诊断的缘由部分必需明确，以便为护理活动供应方向。例如：感知的变更耳聋：与用药有关（缘由不明）；应当是与链霉素或具体某种药物有关。护理诊断要避开价值判定。如社交障碍：与退休和丧偶有关（对）。社交障碍：与道德欠佳和人缘不好有关（错）

书写护理诊断留意事项5.护理诊断陈述的健康问题必需是护理措施能够解决的或缓解的，而不是与医疗范畴有关的问题。6.相关因素是制定护理措施的依据，因此必需精确，陈述运用“与……有关”。若无法确定相关因素时可写“与未知因素有关”。7.确立学问缺乏的诊断，可陈述“学问缺乏：缺乏……方面的学问”。书写护理诊断留意事项8.护理诊断应当为护理措施供应方向，所以对缘由或有关因素的陈述必需具体、具体、简洁理解。如“睡眠型态紊乱，与住院有关”，此诊断没有为护理措施供应方向，若按如下陈述就比较好，“睡眠型态紊乱，与住院破坏家庭起居习惯有关”，它为护理供应了确定的信息。书写护理诊断留意事项9.书写护理诊断时要避开运用易引起法律纠纷的词语。由于对护理工作中存在的潜在法律问题不了解，因此在陈述相关因素时会出现可能引起医疗纠纷的内容，“皮肤完整性受损：与体位不当有关”、“有褥疮并发症的紧急：与翻身不刚好有关”等。书写护理诊断留意事项10.防止护理诊断不精确①护理诊断与医疗诊断相混淆。如电解质紊乱：与大量呕吐有关。这一诊断是医疗诊断。而养分失调(低于机体须要量)：与大量呕吐引起的电解质紊乱有关，才是比较恰当的护理诊断。②护理诊断没有针对疾病的主要问题。如给咯血病人确定护理诊断时，没把“有窒息的紧急”作为主要护理诊断。书写护理诊断留意事项合作性问题——潜在并发症（PC）医生和护士共同合作才能解决的问题属于合作性问题。陈述方法为：“潜在并症：出血”。护理诊断总之，护理诊断反映了病人在生理、心理、社会因素各方面的状况，提示了病人应得到的护理，这与医疗诊断既有根本性区分又有亲密的联系。护理诊断到目前护理诊断共有155个，我国常用的护理诊断有20个：一.学问缺乏定义:个体缺乏与某种特定内容有关的认知方面的学问诊断依据：

(1)主诉缺乏有关学问和技能，并寻求信息；(2)表现出对目前健康状态有不正确的相识和感受；(3)没有正确地执行医生的医嘱、医护人员的要求和指导；(4)不能正确地对待各项检查、化验结果等。常见护理诊断相关因素：(1)对医疗护理方面的新理论、新学问、新技能、新方法缺少接触、缺乏信息；(2)学问水平限制无法理解和接受学问；(3)学习主动性差，对获得信息缺乏爱好；(4)不熟悉获得信息的途径，无法取得信息；(5)文化和语言障碍，影响信息的获得。常见护理诊断二.难过定义：个体处于严峻的苦痛担忧和不舒适的状态

诊断依据：(1)主诉难过不适；(2)血压和脉搏的变更，呼吸增快或减慢，瞳孔散大，出汗；(3)呻吟、哭泣、烦躁担忧、苦痛面容，求助言行；(4))肌张力变更等。

相关因素：(1)生物的、化学的、物理的损伤因素；(2)心理因素.常见护理诊断三.焦虑

定义：个体因模糊、不明确、不具体的威逼而感到担忧与不适的状态。

诊断依据：(1)惊惶、愁闷、无助感、自卑、退缩、缺乏自信、神经质、恐惊、易怒、心神不宁、过度兴奋、简洁激烈、缺乏主动性；(2)失眠、坐立担忧、手抖、面部惊惶、声音发颤、心率加快、血压上升、出汗、瞳孔散大；(3)留意力不集中，对外界事物不关切，思维紊乱、健忘、集中留意自己、警惕性增加。常见护理诊断相关因素：(1)有关生命的各种因素（食物、空气、睡眠、休息、性、排泄等）的冲突；(2)自我概念的威逼（社会地位、事业、财物、道德伦理等）；(3)健康的威逼；(4)死亡的威逼；(5)亲朋好友离别、失去的威逼；(6)环境、人际关系的威逼；(7)平安的威逼；(8)须要未得到满足。常见护理诊断四、恐惊

定义：一种被证明与有明确来源的紧急刺激产生的恐惊感。

诊断依据：(1)明确的恐惊对象；(2)惧怕、忧虑和担忧的感觉；(3)躲避或失去限制行为的实力；(4)攻击行为、退缩行为、强迫行为；(5)心跳加快、血压上升、呼吸急促、皮肤潮红或苍白、出汗、瞳孔散大、大小便次数增多或失禁、晕厥等。

相关因素：(1)躯体部分残缺或失去功能；(2)疾病晚期或面临死亡；(3)环境因素；(4)心理因素。常见护理诊断五、活动无耐力

定义：个体在进行日常活动时，耐受实力降低的状态。

诊断依据：(1)主诉疲乏或懦弱无力；(2)活动后有异样的反应，如心率或血压变更、呼吸困难、发绀、面色苍白、出汗。

相关因素：(1)供氧障碍性疾病，如心、肺疾病、贫血；(2)慢性消耗性疾病；(3)长期卧床；(4)药物影响。常见护理诊断六、体温过高（hyperthermia)

定义：个体的体温高于正常体温范围的状态。

诊断依据：(1)体温高于正常范围；(2)皮肤发热、发红；(3)心率增快、呼吸增快；(4)痉挛或惊厥。

相关因素：(1)暴露在热的环境中；(2)猛烈活动；(3)药物或麻醉；(4)衣着不当；(5)代谢率增高；(6)疾病或外伤；(7)脱水；(8)出汗实力减低或丢失。常见护理诊断七、生活自理缺陷

（一）沐浴或卫生自理缺陷

（二）穿着或修饰自理缺陷

（三）入厕自理缺陷

（四）生活自理缺陷

（一）沐浴或卫生自理缺陷

定义：个体处于自己进行或完成沐浴或卫生活动的实力受损的状态。

诊断依据：(1)不能清洗身体或身体的一些部分；(2)不能得到水；(3)不能调整温度和水的流量。常见护理诊断相关因素：(1)活动无耐力，体力和耐受性下降；(2)神经肌肉受损；(3)肌肉骨骼受损；(4)难过不适；(5)感知或认知受损；(6)严峻焦虑、抑郁。

（二）穿着或修饰自理缺陷

定义：个体处于自己进行或完成穿衣或修饰活动的实力受损的状态。

诊断依据：(1)穿上或脱去必要的衣服的实力受损；(2)取得衣服或更换衣服的附件的实力受损；(3)系紧衣服的实力受损；(4)不能将自己的仪表保持在满足的程度。

相关因素：同上常见护理诊断（三）入厕自理缺陷

定义：个体处于进入厕所或完成入厕活动的实力受损的状态。

诊断依据：(1)不能走向厕所或便桶；(2)不能坐上便桶或从便桶上站起；(3)入厕时不能松解衣服；(4)不能进行必要的入厕卫生，不能冲洗厕所或便桶。

相关因素：(1)同上；(2)移动实力受损；(3)可活动状态受损。常见护理诊断（四）进食自理缺陷

定义：个体处于自己进行或完成进食活动的实力受损的状态。

诊断依据：不能自己将食物从容器中送入口中。

相关因素：同上。

常见护理诊断八—1.、养分失调：高于机体须要量

定义：个体处于养分物质的摄入量超过机体代谢须要量的状态诊断依据：(1)体重超过正常的10%，甚者体重超过正常的20%；(2)三头肌皮肤折叠厚度，男性超过15mm、女性超过25mm；(3)静坐的生活方式；(4)不良的饮食习惯，如宠爱吃零食、在进行其他活动时进食、集中在晚上进食等；(5)受外界因素影响而出现进食反应，如社交场合；(6)非饥饿状态下进食，如焦虑、孤独时。常见护理诊断相关因素：(1)缺乏基本的养分学问；(2)不良的饮食习惯；(3)饱餐的习惯；(4)将进食作为应对机制；(5)活动量少；(6)代谢紊乱；(7)药物副作用是食欲亢进。

八—2.、养分失调：低于机体须要量

定义：个体处于摄入的养分物质不足以满足机体须要量的状态。

诊断依据：(1)体重较正常下降20%或更多；(2)每日摄入养重量低于每日须要量；常见护理诊断(3)个体有引起摄入不足的因素存在，如吞咽和咀嚼实力下降、厌食、味觉障碍、口腔炎症、溃疡、腹痛、腹胀、腹泻；(4)个体有养分缺乏表现，如眼结合膜和粘摸苍白，肌张力减弱，头发脱落，血管脆性增加等。

[1、2为必要依据]

相关因素：(1)摄入食物困难；(2)消化食物困难；(3)养分物质吸取障碍；(4)代谢须要量增多；(5)不能获得足够的食物；(6)厌食或食欲减退；(7)缺乏饮食学问；(8)节食减肥过度；(9)呕吐、腹泻；(10)异食癖。常见护理诊断九、有感染的紧急

定义：个体处于易受病原体侵扰的紧急状态

诊断依据有下述紧急因素存在：(1)第一道防线不完善，如皮肤损害、组织损伤、体液失衡、纤毛运动减弱、肠蠕动异样；(2)其次道防线不完善，如炎症反应受抑制、白细胞削减、红细胞削减；(3)免疫抑制、免疫缺陷、获得性免疫缺陷；(4)养分不良；(5)慢性疾病；(6)创伤性检查或治疗；(7)药物因素；(8)预防学问缺乏。

相关因素：同诊断依据中紧急因素。常见护理诊断十、清理呼吸道无效

定义：个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和堵塞物以维持呼吸道通畅的状态。

诊断依据：(1)咳嗽无效或不咳嗽；(2)无力排出呼吸道分泌物；(3)肺部有啰音或痰鸣音；(4)呼吸频率、深度异样；(5)发绀。

相关因素：(1)呼吸道感染，分泌物多而粘稠；(2)支气管堵塞，如平滑肌痉挛、误吸异物、肿瘤；(3)难过惧怕咳嗽；(4)体质虚弱、疲乏而无力咳嗽；(5)神经系统疾病致咳嗽反射减弱；(6)药物（冷静剂、麻醉剂）影响抑制咳嗽反射；(7)感知或认知障碍。常见护理诊断十一、睡眠型态紊乱

定义：个体因睡眠时间和/或睡眠质量发生变更，而引起不适或干扰了期望的生活方式。

诊断依据：(1)难以入眠和/或难以维持睡眠状态；(2)主诉感到没有休息好；(3)有行为表现，如易怒、担忧、倦怠、无精打采、常常打呵欠、定向力差；(4)有体征出现，如眼有黑圈、面无表情等。

相关因素：(1)疾病因素，如心肺疾病致供氧不足，神经衰弱等；(2)心理应激；(3)工作、生活、学习负荷过重；(4)环境变更；(5)焦虑、恐惊。常见护理诊断十二、气体交换受损

定义：个体处于在肺泡和肺毛细血管之间的氧和二氧化碳交换削减的状态。

诊断依据：(1)呼吸困难，呈端坐呼吸、三点式呼吸（坐位、两手放在膝盖上、上身向前弯曲）、吹气样呼吸；(2)低氧血症，高碳酸血症，氧饱和度降低；(3)缺氧表现，疲乏无力、精神不振、嗜睡、烦躁担忧、头痛、失眠、心悸、尿少、蛋白尿、血尿素氮增高、血肌酐增高、发绀、意识障碍等。

常见护理诊断护理诊断相关因素：(1)肺部感染引起呼吸道分泌物多而粘稠，影响通气；(2)呼吸道机械性梗阻；(3)肺部病变(4)肺弹性降低；(5)肺表面活性物质削减；(6)血红蛋白变性，携氧实力降低；(7)供氧不足护理诊断诊断依据

有下述紧急因素存在：(1)环境温度过高或过低；(2)机械因素；(3)化学因素；(4)放射治疗；(5)感觉障碍；(6)躯体活动障碍；(7)环境潮湿；(8)大小便失禁；(9)养分不良，消瘦或肥胖；(10)血液循环不良；(11)免疫因素；(12)代谢因素；(13)药物因素；(14)年龄因素。

相关因素：同诊断依据中的紧急因素。十三、有皮肤完整性受损的紧急

定义：个体的皮肤处于受损害的紧急状态诊断依据

有下述紧急因素存在：(1)环境温度过高或过低；(2)机械因素；(3)化学因素；(4)放射治疗；(5)感觉障碍；(6)躯体活动障碍；(7)环境潮湿；(8)大小便失禁；(9)养分不良，消瘦或肥胖；(10)血液循环不良；(11)免疫因素；(12)代谢因素；(13)药物因素；(14)年龄因素。

相关因素：同诊断依据中的紧急因素。常见护理诊断十四、便秘

定义：个体处于正常排便习惯发生变更的状态，其特征为排便次数削减和/或排出干、硬的粪便。

诊断依据：(1)每周排便次数少于3次；(2)排出干硬成型的粪便；(3)排便时费劲；(4)肠蠕动减弱；(5)直肠有压迫感、饱满感；(6)腹部可触及硬块；(7)肛诊可触及粪块；(8)其他，食欲减退、腹痛、背痛、头痛、日常生活受干扰、运用缓泻剂。常见护理诊断相关因素：(1)液体摄入量不足；(2)饮食中缺乏粗纤维；(3)活动量少；(4)日常生活规律变更；(5)药物影响（滥用缓泻剂或药物副作用）；(6)胆怯 排便时难过（痔、肛裂）；(7)妊娠；(8)神经性疾病致感觉运动障碍；(9)代谢障碍；(10)应激事务致心情不稳定。常见护理诊断十五、躯体移动障碍

定义：个体处于独立移动躯体的实力受限的状态。

诊断依据：(1)不能有目的地在环境内移动，包括床上活动、移动和行走；(2)移动受到强制性约束，如医嘱限制活动，因牵引或石膏固定而不能移动；(3)肌肉萎缩或无力或限制实力下降；(4)活动的范围受限；(5)对试图移动迟疑不决；(6)活动的协调功能障碍。

常见护理诊断相关因素：(1)肌力下降；(2)难过；(3)感知或认知受损；(4)神经肌肉受损；(5)肌肉骨骼损伤；(6)严峻的抑郁、焦虑。

。常见护理诊断十六、皮肤完整性受损

定义：个体的皮肤处于受损的状态

诊断依据：(1)表皮破损；(2)皮肤各层破损相关因素：(1)疾病因素，如某些风湿性疾病、传染病、心力衰竭、肝肾功能衰竭、出血性疾病、养分不良、肥胖、水肿、脱水、皮肤病等；(2)化学性损伤，如排泄物、分泌物、药物及其他有害物质；(3)温度性损伤，如烫伤、烧伤、冻伤；(4)机械性损伤，如挤压伤、牵拉伤、擦伤、刀割伤；(5)放射性损伤，如接受放射治疗；(6)医疗操作损伤，如手术切口、插管、穿刺等；(7)其他损伤，如虫咬伤、电击伤、日光晒伤等；(8)健康学问缺乏；(9)年龄因素常见护理诊断十七、有受伤的紧急

定义：个体的适应实力和防卫实力降低，在与四周环境相互作用时，处于受到损伤的紧急状态。

诊断依据

有下述紧急因素存在：(1)适应和调整功能降低，如感觉功能紊乱，神经功能紊乱；(2)免疫功能异样；(3)缺氧、养分不良、贫血；(4)个体活动实力障碍；(5)环境中有担忧全因素存在；(6)缺乏平安防护学问；(7)药物影响；(8)年龄因素。

相关因素：同诊断依据中的紧急因素常见护理诊断一、严格依据要求准备课件课件字体接受宋体，标题字体三号字，正文小四号字，首行缩进2字符，1.5倍行距。解决方法二、重视病例的选择病例的选择很重要。假如选择病情较轻的患者为查房对象，其疾