社区获得性肺炎从静脉注射到口服

社区获得性肺炎从静脉注射到口服第一页，共四十六页，2022年，8月28日社区12社区获得性肺炎静脉转口服治疗优势社区获得性肺炎静脉转口服治疗影响因素主要内容社区3不同抗菌药物治疗方案比较第二页，共四十六页，2022年，8月28日2014年国家药品不良反应监测年度报告2014年国家药品不良反应/事件报告中，注射剂发生率高达60.9%2014年药品不良反应/事件报告中，注射剂所占比例较2013年升高了2.2个百分点，口服制剂比例降低了2.1个百分点不良反应/事件发生率(%)第三页，共四十六页，2022年，8月28日《抗菌药物临床应用指导原则》指出：接受注射用药的感染患者经初始注射治疗病情好转并能口服时，应及早转为口服给药2015年《抗菌药物临床应用指导原则》.国卫办医发〔2015〕43号附件2015年《抗菌药物临床应用指导原则》提倡及早选用口服给药第四页，共四十六页，2022年，8月28日中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.2007;30(1):8-17.MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.WoodheadMetal.ClinMicrobiolInfect.2011;17(Suppl.6):1–24中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):225-264.年份指南或共识推荐2006年《社区获得性肺炎诊治指南》1对于既往健康的轻症且胃肠道功能正常的患者应尽量推荐生物利用度良好的口服抗感染药物治疗2007年《成人社区获得性肺炎管理》2当患者血流动力学稳定，临床症状改善，能够口服药物及胃肠道功能正常时，给药方式应从静脉向口服转换(强烈推荐，二级证据)2011年《成人下呼吸道感染诊治指南》3对于门诊呼吸道感染患者，开始时应给予口服用药治疗。对部分严格选择的住院患者，也可给予口服用药治疗2013年《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》4药物治疗途径(口服或静脉给药)取决于患者的进食能力和抗菌药物的药代动力学特点，最好给予口服治疗相关指南或共识指出：

推荐优先考虑口服给药治疗呼吸道感染第五页，共四十六页，2022年，8月28日临床上静脉转口服治疗的常用方法abC降级疗法又称下行疗法，是指相同或不同种类抗生素由静脉给药改为口服给药,其药效下降序贯疗法是指同一种抗生素不同剂型间的转换，即由静脉给药变为口服，其药效不变转换疗法是指不同抗生素由静脉给药改口服给药，其药效不变KuperKM.TextBookofCompetenceAssessmentToolsforHealth‑SystemPharmacies,4thed.ASHP2008.p.347‑60静脉转口服常用疗法，主要包括序贯疗法、降级疗法及转换疗法第六页，共四十六页，2022年，8月28日序贯疗法特点及应用莫西沙星Sequentialtherapy:序贯疗法

同一药物，疗效不变静脉注射口服莫西沙星CyriacJMetal.JPharmacolPharmacother.

2014Apr;5(2):83-7序贯疗法左氧氟沙星左氧氟沙星第七页，共四十六页，2022年，8月28日转换疗法特点及应用头孢曲松(静脉)头孢哌酮(静脉)Switchtherapy：转换疗法，不同药物，疗效不变头孢克肟(口服)莫西沙星(口服)CyriacJMetal.JPharmacolPharmacother.

2014Apr;5(2):83-7贾东岗等.药学实践杂志.2004,22(3):144-148转换疗法1同一类型药物2不同类型药物2为什么选择转换治疗1没有同样的口服制剂同样的口服制剂生物利用度差AB第八页，共四十六页，2022年，8月28日降级疗法特点及应用头孢噻肟环丙沙星(口服)Step-downtherapy：降级疗法，药物相同或不同，疗效下降CyriacJMetal.JPharmacolPharmacother.

2014Apr;5(2):83-7降级疗法氨苄西林/舒巴坦(静脉)阿莫西林/克拉维酸(口服)第九页，共四十六页，2022年，8月28日上呼吸道感染下呼吸道感染泌尿系感染其它感染呼吸道感染急性膀胱炎尿道炎急性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎急性发作结石并感染细菌性痢疾急性胃肠炎恶性血液病术后感染胆道感染静脉转口服治疗适应症贾东岗等.药学实践杂志.2004,22(3):144-148第十页，共四十六页，2022年，8月28日下呼吸道感染常见类型WoodheadM,BlasiF,EwiaS,etal.ClinMicrobiolInfect2011;17(Suppl.6):E1–E59.支气管扩张症急性加重(AEBX)急性支气管炎(AB)社区获得性肺炎(CAP)1243下呼吸道感染COPD急性加重(AECOPD)发病率高死亡率高第十一页，共四十六页，2022年，8月28日患者获益减少患者痛苦降低药品购置成本缩短住院时间降低并发症：导管相关感染、静脉炎、血管损伤减少注射工作量减少护理时间减少医疗器材使用患者可移动性静脉转口服治疗CAP优势BéïqueLetal.CanJHospPharm.2015Jul-Aug;68(4)318-26医院获益第十二页，共四十六页，2022年，8月28日95％CI(-10to7)重症CAP治疗：静脉转口服组与

静脉注射组临床治愈率相当患者比例(%)95％CI(-7to10)AthanassaZetal.Drugs.2008;68(17)2469-81荷兰的一项研究，纳入265例非ICU住院的重症CAP患者，比较常规静脉注射7天抗生素与静脉转口服组(静脉注射3天，病情稳定后改为口服药治疗)治疗重症CAP患者的有效率及治疗天数95%CI表示置信区间：若95%CI包含了0，等价于p>0.05，无统计学意义；若95%CI不包含0，等价于p<0.05，有统计学意义第十三页，共四十六页，2022年，8月28日重症CAP治疗：静脉转口服组住院时间

及静脉治疗时间显著较短AthanassaZetal.Drugs.2008;68(17)2469-81时间(天)95％CI(0.6to3.2)95％CI(2.8to3.9)一项荷兰的研究，纳入265例非ICU住院的重症CAP患者，比较常规静脉注射7天抗生素与静脉转口服组(静脉注射3天，病情稳定后改为口服药治疗)治疗重症CAP患者的有效率及治疗天数95%CI表示置信区间：若95%CI包含了0，等价于p>0.05，无统计学意义；若95%CI不包含0，等价于p<0.05，有统计学意义第十四页，共四十六页，2022年，8月28日重症CAP治疗：

静脉转口服组不良反应发生率显著较低Castro-GuardiolaAetal.AmJMed.

2001Oct1;111(5):367-74不良反应发生率(%)一项西班牙研究，纳入235例CAP患者，比较常规静脉注射治疗与静脉转口服治疗CAP的临床疗效P<0.01第十五页，共四十六页，2022年，8月28日重症CAP治疗：

静脉转口服治疗费用显著较低Castro-GuardiolaAetal.AmJMed.

2001Oct1;111(5):367-74治疗费用(欧元)P<0.001一项西班牙研究，纳入235例CAP患者，比较常规静脉注射治疗与静脉转口服治疗CAP的临床疗效第十六页，共四十六页，2022年，8月28日社区12社区获得性肺炎静脉转口服治疗优势社区获得性肺炎静脉转口服治疗影响因素社区3不同抗菌药物治疗方案比较主要内容第十七页，共四十六页，2022年，8月28日静脉转口服治疗时应考虑的因素刘劲,陈栢义.中国呼吸与危重监护杂志.2008;7(1)：12-14.考虑因素患者因素药物因素转换时机第十八页，共四十六页，2022年，8月28日静脉转口服治疗对患者的要求：能够口服、胃肠吸收良好贾东岗等.药学实践杂志.2004,22(3):144-148BéïqueLetal.CanJHospPharm.2015Jul-Aug;68(4)318-26序贯治疗对患者的要求：能够口服、胃肠吸收良好1以下患者不适合进行序贯疗法2：患者因素威胁生命的感染嗜中性白血球减少症患者潜在吸收障碍患者第十九页，共四十六页，2022年，8月28日静脉转口服治疗对患者的要求：急性感染、中重度感染急性感染一般病情较急、较重,医生通过对病情的初步判断,首先经验性的静脉给予适当抗生素治疗,以达到迅速控制感染、挽救生命的目的急性感染中重度感染患者如是轻度的感染则无须住院治疗或进行门诊留观,只要诊断明确,口服抗生素治疗即可。只有中重度感染患者才适合进行抗生素的序贯治疗刘劲,陈栢义.中国呼吸与危重监护杂志.2008;7(1)：12-14.患者因素第二十页，共四十六页，2022年，8月28日静脉转口服治疗对患者的要求：急性感染、中重度感染中重度CAP有哪些特点？第二十一页，共四十六页，2022年，8月28日中重度CAP的死亡率较高死亡率(%)死亡率(%)一项对纳入的3,524例CAP患者(15%门诊患者,85%住院患者)进行的流调研究，其中1,463例CAP患者病原学检测阳性CillónizC,etal.Thorax.2011Apr;66(4):340-6.根据不同疾病严重程度评分研究结果显示：中重度CAP危害严重，死亡率较高患者因素第二十二页，共四十六页，2022年，8月28日CillónizC,etal.Thorax.2011Apr;66(4):340-6.一项对纳入的3,524例CAP患者(15%门诊患者,85%住院患者)进行的流调研究，其中1,463例CAP患者病原学检测阳性P<0.005P<0.005肺炎链球菌检出率分别为39%，43%，46%，是不同严重程度CAP主要致病菌之一肺炎支原体检出率分别为7%，2%，1%，多见于轻中度患者不同严重程度CAP患者致病菌的构成病原学检测阳性中各病原体所占百分比(%)n=1,463患者因素第二十三页，共四十六页，2022年，8月28日肺炎链球菌和军团菌是重症CAP主要致病菌一项来自智利前瞻性研究，对2005-2006年纳入的104名重症CAP患者进行流调研究，其中有62名重症CAP患者病原学呈阳性反应检出率(%)ArancibiaF,etal.Chest.2014Feb;145(2):290-6肺炎链球菌和军团菌是重症CAP主要致病菌，检出率分别为26%和8.6%患者因素第二十四页，共四十六页，2022年，8月28日ABC良好的药物动力学特性与静脉制剂有相同或相似的抗菌谱及抗菌活性不良反应少，耐药性低，价格适中静脉转口服抗菌药物选用基本原则药物因素刘劲,陈栢义.中国呼吸与危重监护杂志.2008;7(1)：12-14.第二十五页，共四十六页，2022年，8月28日序贯疗法转换疗法和降级疗法在同种抗生素之间进行，抗菌谱相同2在不同种抗生素之间进行，特别是降级疗法，要注意抗菌谱相同或相似2静脉转口服治疗抗菌药物抗菌谱和抗菌活性应大致相同药物因素KuperKM.TextBookofCompetenceAssessmentToolsforHealth‑SystemPharmacies,4thed.ASHP2008.p.347‑60贾东岗等.药学实践杂志.2004,22(3):144-148静脉转口服治疗的抗菌药物要求抗菌谱、抗菌活性相同或相似1第二十六页，共四十六页，2022年，8月28日+:通常敏感；0:通常耐药；±:敏感或耐药；-:无资料TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy44thedition广谱青霉素G阿莫西林/克拉维酸阿奇霉素头孢呋辛左氧氟沙星莫西沙星G+菌肺炎链球菌++±+++G-菌流感嗜血杆菌0+++++卡他莫拉菌0+++++肺炎克雷伯菌0+0+++非典型病原体肺炎支原体00+-++肺炎衣原体00+-++嗜肺军团菌00+-++厌氧菌脆弱拟杆菌0+000±坏死梭杆菌±+0--±消化链球菌++++++常用抗菌药物抗菌谱比较药物因素第二十七页，共四十六页，2022年，8月28日可序贯治疗的抗感染药物抗菌药物静脉抗生素(先用)口服药物青霉素类氨苄西林氨苄西林大环内酯类红霉素红霉素阿奇霉素阿奇霉素头孢菌素类头孢呋辛头孢呋辛氟喹诺酮类环丙沙星环丙沙星左氧氟沙星左氧氟沙星莫西沙星莫西沙星其他多西环素多西环素利奈唑胺利奈唑胺阿昔洛韦阿昔洛韦28药物因素CyriacJMetal.JPharmacolPharmacother.

2014Apr;5(2)83-7第二十八页，共四十六页，2022年，8月28日抗菌药物静脉抗生素(先用)口服抗生素(后用)青霉素类氨苄西林阿莫西林氨苄西林/舒巴坦莫西沙星哌拉西林/他唑巴坦莫西沙星大环内酯类红霉素阿奇霉素头孢菌素类第二代头孢菌素头孢呋辛酯第三代头孢菌素氟喹诺酮类其他氨基糖苷类氟喹诺酮类万古霉素利奈唑胺需转换治疗的的抗菌药物药物因素贾东岗等.药学实践杂志.2004,22(3):144-148第二十九页，共四十六页，2022年，8月28日静脉转口服治疗抗菌药物应具有良好的药物动力学特性口服抗生素必须吸收良好，有足够高的生物利用度(≥90％)体内良好的分布特性：口服抗生素应该与静脉抗生素有相同或相似的分布，在感染部位能达到有效的抑菌或杀菌浓度在体内代谢少：如果抗生素主要以原形发挥抗菌作用，那么在体内代谢越少越好；同时代谢少对肝脏的毒性也小较长的半衰期：如果抗生素的血浆半衰期短，则需频繁给药，容易导致患者对治疗的不依从性贾东岗等.药学实践杂志.2004,22(3):144-148药物动力学特性药物因素第三十页，共四十六页，2022年，8月28日口服药物的动力学评价指标生物利用度吸收溶出崩解王睿,等.临床抗感染药物治疗学(第一版).人民卫生出版社.2006.药物因素第三十一页，共四十六页，2022年，8月28日口服和静脉注射的生物等效性重要的PK参数1,2汪复等.实用抗感染治疗学(第二版).人民卫生出版社.2012.王睿等.临床抗感染药物治疗学(第一版).人民卫生出版社.2006..衡量吸收的程度衡量吸收速率衡量吸收速率Cmax:观察到的药物最大浓度

Tmax:达到Cmax

的时间AUC:浓度-时间曲线下面积药物因素第三十二页，共四十六页，2022年，8月28日0时间(h)AUC=血药浓度-时间曲线下面积Cmax=血浆中药物的峰浓度口服和静脉抗菌药物的药动学差异=绝对生物利用度FAUC(血管外给药)AUC(血管内给药)×100%浓度Cmax/MICMICAUC/MIC药物因素汪复,等.实用抗感染治疗学(第二版).人民卫生出版社.2012.王睿,等.临床抗感染药物治疗学(第一版).人民卫生出版社.2006.贾辅忠,等.感染病学.江苏科学技术出版社.2010.第三十三页，共四十六页，2022年，8月28日药物口服生物利用度(%)达峰时间(h)消除半衰期(h)氟喹诺酮类莫西沙星91112头孢菌素类头孢呋辛酯36-522~31.2~1.6头孢克肟40~5043~4头孢地尼16~252.9~31.6~1.8头孢托仑酯14~16.11.5~31.6头孢泊肟酯50~702·32.09~2.84大环内酯类红霉素-3~41.6-1.7阿奇霉素372~435~48汪复主编.实用抗感染治疗学(第二版).北京：人民卫生出版社,2012.常用抗菌药物口服生物利用度比较药物因素第三十四页，共四十六页，2022年，8月28日最新CARTIPS耐药监测显示肺炎链球菌:对大环内酯类耐药严重，如对阿奇霉素耐药率超过90%对头孢类耐药率较高，如对头孢呋辛耐药率达39.9%，对头孢克洛耐药率达50.7%对莫西沙星的耐药率<1%耐药率(%)肺炎链球菌对常用抗菌药物耐药性比较.赵春江等.中华结核和呼吸杂志.2015;1(38):18-22CARTIPs研究：收集2012年1-12月全国11家中心分离的599株成人社区获得性呼吸道感染病原菌药物因素第三十五页，共四十六页，2022年，8月28日肺炎支原体对红霉素和阿奇霉素的耐药率分别为80%和72%未发现莫西沙星及四环素类药物耐药株75株肺炎支原体对抗菌药物的耐药率耐药率(%)CaoB,etal.ICAAC_Poster.2014.一项来自我国成人CAP肺炎支原体敏感性研究，纳入2010年9月-2012年6月北京、上海、广州3个城市的6家医院的520例CAP患者药物因素肺炎支原体对常用抗菌药物耐药性比较第三十六页，共四十六页，2022年，8月28日自觉咳嗽、气短症状改善a无耐药菌感染的高危因素b无合并疾患cd静脉转口服治疗CAP的临床标准胃肠道吸收功能正常,无同时口服其他能引起药物互相作用而影响吸收的药物在无退热药物干预下体温恢复正常超过24h,或每隔8h测体温连续2次均正常对口服药无过敏史血白细胞总分数恢复正常无脓胸等感染并发症刘劲,陈栢义等.中国呼吸与危重监护杂志.2008;7(1)：12-14.转换时机第三十七页，共四十六页，2022年，8月28日RamirezJA.PrimCare.2003Mar;30(1)155-71抗生素静脉转口服治疗CAP时机临床诊断临床改善临床治愈ABCD临床稳定时间(天)CAP严重程度静脉转口服治疗012345678Ⅰ阶段Ⅱ阶段Ⅲ阶段静脉给药

口服给药在经过相对短疗程(48-72h)静脉抗菌药物治疗，临床症状基本稳定或改善后，改为口服抗菌药物治疗，总疗程7-10d转换时机第三十八页，共四十六页，2022年，8月28日2007ATS/IDSA指南：

CAP患者临床稳定标准MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.体温≤37.8°C心率≤100bpm呼吸频率≤24bpm收缩压≥90mmHg呼吸室内空气时动脉血氧饱和度≥90％或者氧分压≥60mmHg能够维持口服精神状态正常转换时机第三十九页，共四十六页，2022年，8月28日CAP患者临床稳定时间2007ATS/IDSA指南指出临床稳定平均中位时间为3天1一项前瞻性多中心队列研究结果显示2：CAP患者平均2天心率和血压恢复正常、平均3天体温、呼吸频率和氧饱和度恢复正常MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.Halm,E.A.etal.JAMA1998;279:1452-1457.转换时机第四十页，共四十六页，2022年，8月28日社区12社区获得性肺炎静脉转口服治疗优势社区获得性肺炎静脉转口服治疗影响因素社区3不同抗菌药物治疗方案比较主要内容第四十一页，共四十六页，2022年，8月28日不同方案治疗CAP退热速度比较(一)WelteTetal.ClinicalInfectiousDiseases.2005;41:1697-1705莫西沙星组头孢曲松±红霉素组患者(体温>37.5℃)%时间(天)41235莫西沙星头孢曲松±红霉素P<0.003MOXIRAPID研究，纳入397例CAP患者，采用莫西沙星(序贯)和头孢曲松±红霉素给药，比较两组药物的疗效、安全性及退热时间。莫西沙星400mgqd,静脉或序贯口服，头孢曲松2g,qd,静脉±红霉素1gtid或qid,静脉与头孢曲松±红霉素静脉注射相比莫西沙星序贯治疗CAP退热速度更快第四十二页，共四十六页，2022年，8月28日MichaelS.Niederman.ClinicalInfectiousDiseases.2005;41:S158–66退热患者比例(%)莫西沙星快速缓解CAP患者发热症状≥50%仅需2天，左氧氟沙星至少需要3天一篇20