临床输血和输血安全

临床输血和输血安全检验科WHO血液临床使用备忘录（摘选）输血是患者治疗中极其重要的方面。如正确使用，它可拯救生命和改善健康。但是，输血具有急性或迟发性并发症和输血传播传染病的潜在风险，只应用于可导致病人死亡或引起病人处于严重状况而又不能通过其他方法有效预防或治疗的疾病。2023/2/152临床输血的基本要素安全：血液制品的安全临床的用血安全有效：取决于医生的输血决策以病人为中心——输血时效+输注最小量+近期疗效+远期疗效2023/2/153血液制品的安全血液制品具有其特殊性、稀缺性、不可替代性。受检测技术的局限。（我们现在的检测项目只有抗-HIV1/2、HBsAg、抗-HCV、梅毒、ALT、Hb，有些病原体未开展检测，有些病原体还未知。）

即使是最先进的技术也不能避免窗口期的存在。实验室检测水平也存在差异。（存在着一定的漏检率）2023/2/154临床用血安全的基本要求输血决策必须有据可依。输血前患者的告知。杜绝人为的差错。避免和尽可能减少输血不良反应和并发症。控制输血可能对患者的负面影响。输血疗效显著大于输血负面影响才输血。负面影响程度可以被患者接受。2023/2/155输血决策依据：

输血指征；——

是否存在无指征输血；血液成分的选择；申请用血量；2023/2/156输血指征一、临床输血技术规范：内科输血指南：红细胞：用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白＜60g/L或红细胞压积＜0.2时可考虑输注．血小板：血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板，血小板输注指征：血小板计数＞50×109/L一般不需输注；血小板10-50×109/L根据临床出血情况决定,可考虑输注；血小板计数＜5×109/L应立即输血小板防止出血。血浆：用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等）引起的多种凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏,并伴有出血表现时输注。一般需输入10~15ml/kg体重冰冻血浆。

2023/2/157手术及创伤输血指南：红细胞：用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。1、血红蛋白＞100g/L,可以不输；2、血红蛋白＜70g/L,应考虑输；3、血红蛋白在70~100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。血小板：用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。

1、血小板计数＞100×109/L，可以不输。2、血小板计数＜50×109/L，应考虑输。3、血小板计数在50~100×109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。4、如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。血浆：用于凝血因子缺乏的患者。1、PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥漫性渗血。2、患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）。3、病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。4、紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：5~8ml/kg）。2023/2/158二、是否存在无指征输血：1、以补充营养为目的的输血：对血液的认识度的原因。2、已备血，因担心过期造成经济损失而强行输血。（特殊备血：稀有血型血液、血小板、洗涤红细胞、冰冻去甘油红细胞等。）3、人情血、安慰血：以安慰患者或家属为目的的输血。（明知患者已无法救治，为了慰籍家属而输血）4、保险血：医生估计患者不一定需要输血，但考虑到病情千变万化，担心万一有的情况没有考虑周到，为保险起见还是决定给患者输血。（在临床实践中最为多见）如果你仍觉得困惑，那你就思考如果受血者是你自己或是你的家人，你还会输血吗？2023/2/159三、血液成分的选择：临床医生应该了解各种血液成分的治疗指征，选择成分输血，真正做到缺什么，补什么（注意不是丢什么补什么）。四、申请用血量的问题：太少了，不能达到预期的输血疗效；太多了，增加患者的输血风险。（临床上医生给患者输1~2U红细胞大部分是属于不合理用血）2023/2/1510临床用血安全的基本要求——

输血前患者的告知经治医生必须向患者或家属说明：1、输同种异体血的不良反应；2、经血传播疾病的可能性；3、征得患者家属同意并在《输血同意治疗书》上签字；4、无家属签字的无自主意患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、签字、备案并记入病例。2023/2/1511临床用血安全的基本要求——

杜绝人为差错包括从开始决定给病人输血到血液正确的输入病人体内的各个环节：病历输血医嘱——输血申请单——护士抽取血样——标本传递——血库定型、配血、发血——血制品的传送——患者输血。例如：输血申请单的填写不规范（输血目的填写不当、血型错写、忽略既往输血史或女患者的妊娠史、血红蛋白值不准确填写、申请医生和抽血护士未签名等。2023/2/1512病例1：医护人员在申请单上误将39岁写成39床，护士只核对床号后抽取39床血标本测血型并配血，输入后患者发生急性溶血性输血反应，抢救无效后死亡。2023/2/1513

输血不良反应和并发症输血不良反应和并发症主要有：1、输血相关传染病；（细菌、病毒、螺旋体、原虫等）2、免疫性输血反应；（如血型不合输血溶血性反应、非特异性的免疫抑制。）3、输血过敏反应；4、其它：循环超负、大量输血相关的负反应等；2023/2/1514病例2：患者男，32岁，临床诊断急性粒细胞白血病。大剂量化疗后全血细胞减少，多次输注红细胞和血小板。有一次输入一袋10U机采血小板后15分钟出现发热、寒战、2小时后休克、高热40℃，6小时后出现痉挛性腹痛伴腹泻，全身肌肉酸痛，积极抢救无效于3天后死于急性肾功能衰竭。血小板输注后抽取患者血液做血培养，有产气荚膜梭状芽孢杆菌生长，同时血袋中剩余血小板也培养出相同的细菌。察看血袋，输注时血小板已经超过保存期（5天）6小时。2023/2/15152023/2/1516临床输血1、急性失血患者的输血；2、大量输血；2、特殊输血；2023/2/1517急性失血患者的输血

急性失血患者的共同特征是短时间内失血多，导致红细胞快速丢失，红细胞计数和Hb浓度迅速降低。（但在出血早期，组织间液尚未代偿补充循环血容量，RBC计数和Hb浓度可表现为正常）急性失血的临床症状与患者的失血量和失血速度有关。

患者失血量＜15%自体血容量时患者多无明显感觉。患者失血量达15%~30%自体血容量时临床表现为烦躁不安、四肢发冷等轻度休克症状。患者失血量达30%~40%自体血容量时临床表现为表情淡漠、发绀等中度休克症状。患者失血量达40%以上自体血容量时临床表现为意识模糊、昏迷等重度休克症状。决定急性失血患者是否需要输血或如何进行输血，应根据患者失血前的身体情况、失血原因、失血速度及失血量等临床情况综合分析。2023/2/1518WHO输血指南中写明急性失血时需处理问题的重要性顺序为：1、补充和维持血容量；2、改善供氧能力；3、维持血浆胶体渗透压；4、维持止血功能2023/2/1519相对应的急性出血病人通常的输血方案为1、失血量不超过自身血容量的20%~30%，主张只输液不输血；（输液以先输晶体液好，先晶体后胶体。）2、失血量达自身血容量的30%~50%时，输液加输红细胞；3、失血量达血容量的50%~100%时，输液加输红细胞再加白蛋白；4、当失血量超过总血容量时，在上述3的治疗基础上要加输血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀；2023/2/1520大量失血后的扩容治疗：晶体液扩容：早期有效扩容是维持有效血容量、恢复组织灌注，改善失血性休克病人预后的关键。早期扩容首选晶体液，用量一般为出血量的3~4倍。胶体溶液：未充分补充晶体液前不宜补充胶体液。当失血量大于30%血容量或晶体液用量超过3000~4000ml后，应加用胶体液，晶体与胶体比例约3~4：1。2023/2/1521动物实验发现：血容量得到补充单纯输注红细胞血红蛋白得到恢复死亡率达70%

组织间液缺失28%

输注全血组织间液缺失30%死亡率达80%

输注晶体液+红细胞存活率达70%

2023/2/1522小结：急性失血应迅速输液扩容而不是输血；输液要先“晶”后“胶”；在扩容的基础上合理输血（主要是输红细胞）；2023/2/1523大量输血定义：24小时输血量≥自身的血容量；或3小时内输注量≥1/2自身的血容量。大量输血的适应症：低血容量性休克严重创伤手术引起的快速大量出血2023/2/1524大量输血时血液制品的选择：以往主张使用全血，现主张成分输血。红细胞悬液：在使用晶体、胶体扩容抗休克的基础上，紧急输注2~4U，快速缓减组织供氧不足。血小板：发生稀释性减少，血小板<50×109/L伴微血管出血时应输血小板。新鲜冰冻血浆：输血量>2个自身血容量——凝血因子活性降至30%以下，PT或APTT>正常对照1.5倍，需输注。冷沉淀：输血量>1.5个自身血容量，纤维蛋白原<1.0g/L，可输注。2023/2/1525大量输血的并发症：1、低体温（最常见也最容易被忽略）：低体温（35℃以下）—血小板、凝血因子活性下降—出血。30℃以下可引起心率失常，心搏骤停。2、稀释性血小板减少：输血量达1、2、3个自身血容量时，自身血剩余量分别是37%、15%、5%；输血量>1.5个自身血容量时血小板↓；血小板<50×109/L伴微血管出血时应输血小板。2023/2/15263、稀释性凝血因子减少：凝血因子达到止血所需的活性水平为正常浓度的30%。输血量>2个自身血容量—凝血因子↓—出血；有微血管出血症状，PT或APTT>正常对照1.5倍应输注FFP，FFP剂量10~15ml/kg。4、心功能障碍：循环负荷过重表现为全身静脉压升高—肺血管内血流增加—肺活量↓—严重时病人死亡。枸橼酸中毒—低血镁、低血钙—心功能障碍。5、微聚物输入对微循环的影响。微聚物主要由贮存血液中的白细胞、血小板和纤维蛋白形成的微聚颗粒组成。（大量输入库存血—肺微血管栓塞）2023/2/1527特殊输血1、不规则抗体阳性患者的输血；2、非特异