内科学 心脏瓣膜病、心包疾病

心脏瓣膜病、心包疾病

心内科

心脏瓣膜病

ValvularHeartDisease2023/2/152知识回顾（1）心瓣膜（cardiacvalue）是心内膜突向心腔而成的薄片状结构。瓣膜表面被覆以内皮，内部为致密结缔组织，与心骨骼的纤维环连接。心外膜心肌

心内膜

2023/2/153知识回顾（2）心脏瓣膜功能相当于一扇门，保证血液从一个方向流向另一个方向，阻止血液逆流。2023/2/154基本要求常见瓣膜病二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全2023/2/155重点难点※掌握：

常见瓣膜病的临床表现、诊断方法、并发症和治疗。▲难点：

瓣膜病变的解剖改变及其病理生理机制。2023/2/156基本要求了解内容：常见瓣膜病的鉴别诊断、预后，本病在我国的发展趋势、三尖瓣和肺动脉瓣疾病。2023/2/157心脏瓣膜病

（valvularheartdisease）病因—

炎症、粘液样变性、退行性改变、缺血性坏死、先天性畸形、创伤等病变—单个或多个瓣膜结构的功能或结构

异常，导致瓣口狭窄及（或）关闭不全结局—

血流动力学改变累及瓣膜——二尖瓣主动脉瓣2023/2/158风湿性心脏病

（rheumaticheartdisease）病因——风湿性炎症

病变——瓣膜受损近年，风心病发病渐下降，瓣膜粘液样变性和老年瓣膜钙化日益增多。2023/2/159风湿热（rheumaticfever）概念：

A组乙型溶血性链球菌感染胶原血管疾病全身结缔组织病2023/2/1510风湿热（rheumaticfever）侵犯部位心脏关节皮肤大脑血管浆膜2023/2/1511病理（pathology）结缔组织或胶原组织渗出性和增殖性炎性反应。分三期：(1)变性渗出期：病程3-4周(2)增生期/肉芽肿期：病程3-4月Aschoff小体－风湿活动的标志(3)硬化期：瘢痕期愈合病程2-3月

疤痕主要限于心内膜和心肌风湿小体2023/2/1512风湿热（rheumaticfever）临床表现（Clinicalmanifestation）发热，多汗风湿性心脏炎，为本病最重要的表现关节炎，为多发、游走和不对称性皮肤病变，环形红斑和皮下结节舞蹈病其他舔过关节，咬住心脏2023/2/1513实验室检查血常规和血沉血清抗链球菌抗体心肌标记物其他检查2023/2/1514风湿热（rheumaticfever）诊断：主要表现：心脏炎、多发性关节炎、舞蹈病、环形红斑、皮下结节次要表现：发热和关节痛、急性期反应物质增加、心电图示PR间期延长2023/2/1515风湿热（rheumaticfever）治疗：一般处理控制链球菌感染抗风湿治疗防治并发症预防2023/2/1516二尖瓣疾病二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全2023/2/1517二尖瓣狭窄（MitralStenosis）2023/2/1518病因和病理（CausesandPathology）

风湿热（最常见）

先天畸形

結缔组织病二尖瓣结构变化二尖瓣狭窄（鱼口状）左房扩大、钙化、附壁血栓、肺淤血、右室扩大2023/2/1519

病理生理（Pathophysiology）肺静脉压肺动脉压右室肥大三尖瓣关闭不全肺动脉瓣关闭不全右心衰竭左房压二尖瓣狭窄右室扩张2023/2/1520病理生理

（Pathophysiology）二尖瓣口面积正常：4－6cm2轻度狭窄：1.5－2.0cm2中度狭窄：1－1.5cm2重度狭窄：＜1cm2瓣口面积<1.5cm2时始有明显症状。2023/2/1521

临床表现

（Clinicalmanifestation）症状1.呼吸困难:最常见早期症状运动精神紧张感染妊娠心房颤动劳力性呼吸困难静息时呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿阵发性夜间呼吸困难2023/2/1522

临床表现（Clinicalmanifestation）2.咯血(1)突然咯大量鲜血严重二尖瓣狭窄肺静脉压支气管静脉破裂大量咯血（2）痰中带血：见于阵发性夜间呼吸困难（3）粉红色泡沫样痰：见于急性肺水肿（4）肺梗死伴咯血2023/2/1523

临床表现（Clinicalmanifestation）3.咳嗽：支气管粘膜淤血水肿支气管炎、左房增大压迫左主支气管所致。4.声嘶：扩大的左房或肺动脉压迫喉返神经2023/2/1524体格检查

（PhysicalFindings）二尖瓣面容

心尖区第一心音亢开瓣音心尖区舒张中晚期隆隆样杂音肺动脉瓣区第二心音亢进Grahamsteell杂音三尖瓣区闻及全收缩期杂音2023/2/1525实验室和其他检查（心电图）二尖瓣型P波QRS波群示电轴右偏和右室肥厚2023/2/1526实验室和其他检查（X线检查）左房增大右室增大主动脉结缩小肺动脉扩张肺淤血间质肺水肿2023/2/1527M型超声：二尖瓣前叶活动双峰消失，舒张早期形成E峰，形成城墙样改变，二尖瓣前后叶同向运动。2023/2/1528诊断（Diagnosis）（1）舒张期隆隆样杂音（2）左房扩大（3）ECG（4）X线检查（5）UCG确诊方法

2023/2/1529（Differrentialdiagnosis）（1）相对性二尖瓣狭窄：贫血、甲亢、扩心病、重症心肌炎、左向右分流型先心病、二尖瓣反流（2）Austin-flint杂音：见于主动脉瓣关闭不全（3）左房粘液瘤

鉴别诊断2023/2/1530并发症（Complications）MS急性肺水肿充血性心衰栓塞感染性心内膜炎肺部感染房颤2023/2/1531治疗：（一）一般治疗1．原则：对于风心病，主要原则是防治咽部链球菌感染与风湿活动及预防感染性心内膜炎2．具体措施：①30岁以下每月应肌注长效青霉素120万U。②30岁以上者，有明显慢性扁桃体炎并时有急性发作者，仍宜注射长效青霉素预防。③避免剧烈体力活动，呼吸困难者限制水钠摄入，必要时辅以利尿剂2023/2/1532治疗（二）心房颤动原则：控制心室率，争取恢复窦性心律，预防血栓栓塞。具体措施：a．可复律者(Af病程<1年，左房直径<60mm，无高度或完全性AVB，无SSS)，可采用电复律或药物转复(如奎尼丁、胺碘酮)。b．不宜复律者：1).控制心室率：地高辛、维拉帕米、β受体阻滞剂；2).长期抗凝治疗：华法林、阿斯匹林或氯吡格雷等。2023/2/1533治疗：（三）咯血的处理a.采取坐位，使用镇静剂，防止窒息。b.降低肺静脉压：静注利尿剂，应用血管扩张剂(如硝酸甘油等)。c.适当应用止血剂，但不宜应用垂体后叶素。2023/2/1534治疗：（四）急性肺水肿同急性左室衰竭所致肺水肿大致相似：

相同点：半卧位、吸氧、注射吗啡、镇静、快速利尿、使用血管扩张剂及氨茶碱等。

不同点：

a.避免用扩张小动脉为主的扩血管药；

b.洋地黄应用要慎重，仅当心房颤动伴快心室率时注西地兰以降低心室率。2023/2/1535介入或手术治疗球囊扩张直视分离瓣膜置换2023/2/1536治疗：(五)经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV）二尖瓣狭窄的一项较新的治疗技术。1984年日本医生Inoue首先用于临床。机制在高压球囊作用下，使粘连的二尖瓣交界区分离，二尖瓣口面积扩大。方法简单、疗效可靠、创伤小、并发症低。单纯二尖瓣狭窄的首选方法。术前排除左房血栓，有血栓者先抗凝。瓣膜条件与手术效果相关联。2023/2/1537前端球囊扩张并后撤前端球囊扩张完全,卡住二尖瓣口后端球囊扩张，前后球囊将二尖瓣卡住，并开始扩张

继续加大压力，球囊整体扩张，狭窄的二尖瓣得到恢复2023/2/1538思考题？女，40岁。近4年来逐渐出现活动后心悸、气短。查体：心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音。1）最可能的诊断是什么？2）查体发现心尖部S1亢进可闻及开瓣音，提示瓣膜如何？3）最有助于确诊的检查是？2023/2/1539思考与复习：诊断心血管病时应如何作诊断呢？应将病因、病理解剖、病理生理分类诊断先后同时列出。如：风湿性心脏病二尖瓣狭窄和关闭不全心力衰竭心房颤动2023/2/1540二尖瓣关闭不全（mitralincompetence）瓣叶瓣环腱索乳头肌左室结构和功能2023/2/1541病因(causeofdisease)可以呈急性或慢性经过，病因有：风心病二尖瓣脱垂瓣膜穿孔瓣环扩张：左心室扩大所致腱索断裂乳头肌功能紊乱2023/2/1542二尖瓣狭窄病理生理：

左房、左室容量负荷过重

二尖瓣关闭不全

心室排血量降低二尖瓣关闭不全

二尖瓣2023/2/1543病理生理

（Pathophysiology）

急性二尖瓣关闭不全左心房、左心室容量负荷左心房、左心室舒张末压肺淤血肺水肿肺动脉高压右心衰竭2023/2/1544病理生理（Pathophysiology）慢性二尖瓣关闭不全左心室舒张末期容量负荷左室心搏量增加最终左心衰、右心衰左心房扩大心腔离心性扩大2023/2/1545临床表现（Clinicalmanifestation）症状（symptom）急性：劳力性呼吸困难、左心衰、肺水肿，心源性休克。慢性：轻者无症状，重者疲乏无力、肺淤血。2023/2/1546临床表现（Clinicalmanifestation）体征（Signs）急性：心脏不大，Ρ２亢进，常有S3、S4，收缩期杂音为非全收缩期、低调、柔和慢性：心脏增大明显，S1↓，可闻及病理性S3S4，收缩期杂音为

全收缩期，3级以上2023/2/1547辅助诊断

胸部X线：左室增大、肺淤血、肺水肿

ECG：左室肥大超声心动图：左房及左室增大、左室收缩功能（LVEF）减低，二尖瓣反流2023/2/1548

二尖瓣关闭不全(MI)

胸片正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏明显增大，以左心室为主。心尖下沉。心影中可见双心房阴影，肺动脉段及左心耳段皆突出。主动脉球缩小。侧位食管吞钡（右图）示左心房段有明显压迹及后移。2023/2/1549MI的X线表现2023/2/1550彩色多普勒最大射流面积轻度MI：<4cm2中度MI：4-8cm2重度MI

：>8cm22023/2/15512023/2/1552心脏彩超二尖瓣弥漫后叶增厚前叶、后叶脱垂2023/2/1553核素与介入检查放射性核素心腔造影判断左心室收缩功能通过左室与右室心搏量之比评估返流程度左心室造影左室造影后观察收缩期反流入左心房的造影剂量，为半定量反流程度的“金标准”2023/2/1554诊断（Diagnosis）（1）心尖区典型的收缩期杂音，（2）左房室增大；（3）UCG。2023/2/1555鉴别诊断

（Differentialdiagnosis）生理性杂音主动脉瓣狭窄相对性二尖瓣关闭不全室间隔缺损三尖瓣关闭不全2023/2/1556并发症（Complications）二尖瓣关闭不全并发症与二尖瓣狭窄相似2023/2/1557治疗（treatment）急性：内科治疗一般为术前过渡措施血管扩张剂：硝普钠或酚妥拉明静脉用强心剂、利尿剂主动脉内球囊反搏术（IABP）外科手术2023/2/1558治疗（treatment）慢性：内科治疗：限盐、利尿剂、洋地黄和ACEI改善心功能；抗凝（针对左房血栓）；预防感染和风湿热手术治疗（瓣膜修复术、置换术）2023/2/1559主动脉瓣狭窄（aorticstenosis）AS主要累及左心室2023/2/1560

病因(causeofdisease)

风心病先天性畸形退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄2023/2/1561病因和病理

（causeofdiseaseandpathology）成人主动脉瓣口≥3.0cm2，瓣口≤1.0cm2时，左心室收缩压升高，出现临床症状

代偿期

主动脉瓣狭窄→室壁向心性肥厚→左心室舒张末压↑→左房后负荷↑→左房代偿性肥厚失代偿期

室壁应力↑、心肌缺血、纤维化→左室衰竭→左房衰竭→全心衰竭

2023/2/1562临床表现（Clinicalmanifestation）症状：呼吸困难：为肺淤血不断加重而出现晕厥：脑灌注不足，与运动有关心绞痛：常由劳累诱发，冠脉流量储备减低猝死：心肌缺血诱发心律失常“呼吸困难、晕厥和心绞痛”为常见三联征2023/2/1563晕厥机制：（1）运动时周围血管扩张，心排血量不能相应增加；（2）运动致心肌缺血加重，心排出量减少；（3）体循环静脉回流减少，心搏量越发减少；（4）心律失常致心排血量骤减。2023/2/1564小补充：临床常有突发晕厥患者。晕厥的病因有四大类：（1）血管舒缩障碍（2）心源性晕厥（3）脑源性晕厥（4）血液成分异常其他：颈椎病等2023/2/1565思考+联想

晕厥与眩晕、意识障碍、休克有何区别呢？？

2023/2/1566临床表现（Clinicalmanifestation）体征S1正常、A2减弱或逆分裂主动脉瓣区收缩期喷射性杂音、向颈部传导、常伴有震颤细迟脉，脉压差变小2023/2/1567心电图（Electrocardiography

）左心室肥厚伴ST-T继发性改变房室阻滞、室内阻滞心房颤动或室性心律失常2023/2/1568胸片（Chestradiography）左室增大主动脉瓣钙化晚期肺淤血2023/2/1569心脏超声（

Echocardiography

）确诊方法2023/2/1570用心导管检查评价AS的程度

（正常主动脉瓣面积：2~4cm²）

轻度狭窄中度狭窄重度狭窄主动脉瓣口面积（cm²）>1.00.75~1.0<0.75平均跨瓣压差（mmHg）2526~50>502023/2/1571诊断和鉴别诊断诊断

典型杂音

超声心动图：确诊，病因诊断鉴别诊断先天性主动脉瓣上狭窄先天性主动脉瓣下狭窄肥厚性梗阻性心肌病鉴别有赖于超声心动图2023/2/1572并发症（Complications）

心律失常心脏性猝死感染性心内膜炎体循环栓塞心力衰竭胃肠道出血2023/2/1573治疗（treatment）内科治疗

预防感染、防治心律失常、心绞痛治疗，心力衰竭治疗外科治疗（主要方法）瓣膜量换术整形术经皮球囊主A瓣成形术(PBAV)临床应用范围局限，主要针对不宜手术的患者，以助改善症状2023/2/1574小结1、风湿热2、二尖瓣狭窄3、二尖瓣关闭不全4、主动脉瓣狭窄2023/2/1575问题1、风湿热的临床表现？2、二尖瓣狭窄的分度？3、主动脉瓣狭窄三联征？4、二尖瓣狭窄引起的急性肺水肿与左室衰竭性肺水肿处理有何不同？2023/2/1576心脏瓣膜病2023/2/1577主动脉瓣关闭不全（aorticinsufficient）主要累及左心室2023/2/1578病因(causeofdisease)急性主动脉瓣疾病感染性心内膜炎创伤主动脉夹层人工瓣撕裂2023/2/1579

病因(causeofdisease)风心病感染性心内膜炎先天性畸形主动脉瓣粘液样变性强直性脊柱炎慢性主动脉瓣疾病2023/2/1580病因(causeofdisease)慢性主动脉根部扩张梅毒性主动脉炎Marfan综合征强直性脊柱炎特发性升主动脉扩张主动脉瘤2023/2/1581病理生理（pathophysiology）主动脉瓣返流左室舒张末压增高左室舒张末容量增加左室收缩功能减低左室射血分数（LVEF）减低、心输出量减低低血压、休克左房压增高肺淤血、肺水肿2023/2/1582二尖瓣狭窄病理生理：

左心扩大与左心衰竭

AI

舒张期主动脉血液返流

相对性二尖瓣狭窄

脉压增大

主动脉瓣关闭不全主动脉瓣2023/2/1583临床表现（Clinicalmanifestation）症状：慢性：心悸、头晕心绞痛猝死心力衰竭：呼吸困难急性：心绞痛心力衰竭2023/2/1584临床表现（Clinicalmanifestation）体征：慢性：周围血管征，脉压增宽心尖搏动：向左下移位心音：S1减弱杂音：舒张期叹气样杂音，Austin-Flint杂音急性：脉压可正常、舒张期杂音柔和2023/2/1585辅助检查（Investigation）ECG：左室肥厚胸部X线：左室增大、肺淤血超声心动图慢性：左室大、左室肥厚、主动脉根部扩张、主动脉瓣反流、主动脉瓣增厚急性：左室大小正常、主动脉瓣反流、二尖瓣提前关闭2023/2/1586主动脉瓣关闭不全(AI)“主动脉瓣型”---心脏在正位像上的表现是主动脉结较为突出，左心室段突出，心腰凹陷，整个心脏状似靴形。

2023/2/1587X线表现2023/2/15882023/2/15892023/2/1590诊断与鉴别诊断诊断（Diagnosis）

:主动脉瓣区舒张期叹气样杂音周围血管征超声心动图鉴别诊断（Differentialdiagnosis）：Grahamsteell杂音2023/2/1591问题：周围血管征包括哪些？股动脉枪击音（Traube征）杜氏双期杂音（Duroziez征）水冲脉点头运动（DeMusset征）毛细血管搏动征2023/2/1592并发症（Complications）

感染性心内膜炎室性心律失常心力衰竭2023/2/1593治疗（treatment）慢性：轻中度或重度AI耐受良好者：限盐、利尿剂、血管扩张剂重度症状严重者：瓣膜置换急性：急诊手术、IABP2023/2/1594思考

二尖瓣狭窄与关闭不全，主动脉瓣狭窄与关闭不全的杂音听诊分别是如何呢？2023/2/1595三尖瓣疾病三尖瓣狭窄：病因——风心病体征——三尖瓣区舒张期隆隆样杂音三尖瓣关闭不全：功能性三尖瓣关闭不全最常见右心衰竭和体循环淤血2023/2/1596肺动脉瓣疾病肺动脉瓣狭窄——常见病因是先心病肺动脉瓣关闭不全——常见于肺动脉高压和肺动脉扩张2023/2/1597多瓣膜病变

(multivalvularheartdiseas)病因(causeofdisease)：一个瓣膜的病变引起其他瓣膜的病变或不同病因累及不同病变。

风湿性黏液瘤样变性感染性心内膜炎2023/2/1598多瓣膜病类型（1）二尖瓣狭窄伴主动脉瓣关闭不全（2）二尖瓣狭窄伴主动脉瓣狭窄（3）主动脉瓣狭窄伴二尖瓣关闭不全（4）主动脉瓣关闭不全伴二尖瓣关闭不全（5）三个瓣膜病变2023/2/1599多瓣膜病的治疗主要措施——手术2023/2/15100心包疾病（Pericadialdisease）概述心包由脏层和壁层组成，二者之间为心包腔心包腔内含少量（15~50ml）液体2023/2/15101概述（description）心包疾病可分为：心包先天缺陷心包炎心包肿瘤（Pericardialneoplasm）心包囊肿(pericardialcysts)2023/2/15102概述（description）心包炎干性渗出性渗出性-缩窄性缩窄性

临床上以急性心包炎和慢性缩窄性心包炎常见2023/2/15103急性心包炎（acutepericarditis）急性心包炎：由于心包脏层和壁层急性炎症引起的以胸痛、心包摩擦音为特征的综合征男性>女性,成人>青少年和儿童2023/2/15104病因(causeofdisease)（1）急性非特异性（2）感染病毒（如柯萨奇A、B病毒、艾滋病毒等）细菌（如结核杆菌、肺炎双球菌等）真菌（如念球菌属、酵酶菌等）其他（如阿米巴、支原体等）2023/2/15105病因(causeofdisease)（3）自身免疫：风湿热和结缔组织病心肌梗死后综合征心包切开后综合征（4）肿瘤：原发性、继发性如肺癌、乳腺癌等（5）代谢疾病：尿毒症、痛风（6）物理因素：外伤、放射性（7）邻近器官疾病：急性心肌梗死、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死2023/2/15106病理（pathology）分为：1、纤维蛋白性—心包上有纤维蛋白、白细胞渗出，无液体积聚2、渗出性—渗出液为浆液纤维蛋白性，液体量较大心外膜下心肌也可有炎性变化2023/2/15107病理生理（pathophysiology）心包腔压力接近零或低于大气压少量积液不影响血流动力学2023/2/15108急性心脏压塞：

心包腔内液体迅速增多心包无法伸展以适应其容量的变化

心包内压力急骤上升心室舒张期充盈受阻周围静脉压心排血量血压

2023/2/15109临床表现（Clinicalmanifestation）一、纤维蛋白性心包炎心前区疼痛：急性非特异性心包炎和感染性心包炎与呼吸、体位有关有放射痛典型体征：心包摩擦音2023/2/15110临床表现（Clinicalmanifestation）二、渗出性心包炎呼吸困难是心包积液时最突出的症状严重者出现端坐呼吸，身体前倾，面色苍白、烦躁不安、胸闷、大汗淋漓等心脏搏动减弱，心浊音界向两侧扩大，心音遥远，心率快，心包叩击音，Ewart征（左肺受压迫征）2023/2/15111临床表现（Clinicalmanifestation）三、心脏压塞急性心脏压塞：急性循环衰竭、休克等Beck三联征：颈静脉怒张、低血压、心音低钝慢性心脏压塞征：颈静脉怒张，常伴有肝大、腹水和下肢浮肿动脉压变小、脉搏细弱奇脉2023/2/15112辅助检查（Investigation）（一）心电图（Electrocardiography）1、ST段抬高：除aVR、V1导联外，所有导联ST段呈弓背向下性抬高，2、T波低平及倒置：一至数日后，ST段回到基线，出现T波低平及倒置，3、P-R段压低：除aVR、V1导联外P-R段压低，4、QRS低电压，大量积液时可见电交替，5、无病理性Q波，常有窦速。2023/2/15113

急性心包炎-心电图

（Electrocardiography）

2023/2/15114超声心动图（Echocardiography）液性暗区心脏压塞时：右心房及右心室舒张期塌陷，吸气时右心室内径增大，左心室内径减小，室间隔左移液性暗区2023/2/15115胸片（Chestradiography）心影增大呈烧瓶状心影随体位变动2023/2/15116辅助检查（Investigation）磁共振显像：显示积液的容量和分布；协助分辨积液的性质。纤维心包镜检：适用于需手术引流者。2023/2/15117辅助检查（Investigation）心包穿刺和心包积液分析（1）可疑恶性应测细胞学和肿瘤标记物（CEA、AFP、糖类抗原）（2）怀疑结核性：做抗酸杆菌染色、分支杆菌培养、腺苷脱氨酶（ADA）等（3）怀疑细菌性应至少3次细菌培养和血培养

2023/2/15118实验室检查（laboratoryexamination）（1）血液分析：可有非特异性炎症性反应，如白细胞计数和红细胞沉降率增高；心外膜下浅层心肌受累时，血清CK-MB可轻、中度升高。（2）其他实验室检查：结核菌素试验、血培养、“ASO”、TSH等2023/2/15119诊断和鉴别诊断

在可能并发心包炎的疾病过程中，如出现胸痛、呼吸困难、心动过速和病因不明的体循环淤血或心影扩大，应考虑急性心包炎可能。在心前区听到心包摩擦音，心包炎诊断即可成立。心包心肌炎常伴有心功能异常、心肌损伤标记物、肌红蛋白和肿瘤坏死因子升高，心包膜/心内膜心肌活检是主要诊断依据。2023/2/15120病因类型2023/2/15121治疗（treatment）治疗

(1)一般治疗:卧床休息、胸痛时给予镇静剂、阿司匹林、布洛芬，必要时可使用吗啡

2023/2/15122治疗（treatment）(2)根据不同病因选择药物治疗1）风湿性心包炎抗风湿；2）结核性心包炎-尽早抗结核治疗，一般采用三联药物，足量长疗程，直至病情控制一年左右再停药；3）化脓性心包炎应用抗生素，穿刺排脓等；4）急性心包压塞应穿刺抽液。2023/2/15123治疗（treatment）病毒性心包炎