病历书写分析

病历书写分析第一页，共二十八页，2022年，8月28日前言病历的重要性不言而喻：是重要的医疗档案是教学、科研的重要资料是医院管理水平、医疗质量、服务质量、医疗安全意识的有力见证是医院规范化、科学化管理的客观佐证是解决医疗争议纠纷的重要法律依据是每位医护人员医疗技术水平的客观反映是各类医保患者报销的依据是每位医护人员自我保护的法律依据第二页，共二十八页，2022年，8月28日一、住院证１、住院证无住院号（出院时忘填）２、门诊开住院证时用笔颜色错误（圆珠笔、纯兰色）３、住院证中患者单位或地址、联系人、电话未填４、患者病情转归情况不填第三页，共二十八页，2022年，8月28日二、住院病案首页各科室普遍存在填写不全的现象，主要表现在：１、三级医师签字不全２、手术、操作名称不填（如胸穿、腰穿、骨穿等）３、护理级别和天数未填４、传染病上报情况不填写５、其它项目空缺第四页，共二十八页，2022年，8月28日三Ａ、入院记录之主诉主要问题是主诉缺陷：１、主诉的概念：患者本次就诊的主要症状及其部位、性质和时间等（一般不超过２０字）２、部位描述不清、疼痛性质不明如一初步诊断为急性心梗的患者主诉为“胸骨后疼痛一周如一怀疑卵巢囊肿病人主诉为“腹部疼痛、腹部坠胀一月余，加重一周”３、主诉无特异性（不能导出第一诊断）如一肝癌患者主诉为“上腹部不适、食欲不振１年余”如一急性尿潴留患者主诉为“进行性排尿困难一月，加重一天”（如何加重？）第五页，共二十八页，2022年，8月28日三Ａ、入院记录之主诉４、以诊断代主诉如“多囊肾一年，恶心、纳差一月，加重五天”。５、以与主诉无关的情况代替主诉如一新生儿肺炎、新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病患儿的主诉为“生后１小时，要求监护”（医生不明白何为主诉？）如（８８２６）一安定片中毒患者的主诉为“自服安定片，中毒２０小时”６、主诉与第一诊断不衔接

如主诉为“头晕一周”，第一诊断为上呼吸道感染，第二诊断为病毒性脑炎。第六页，共二十八页，2022年，8月28日三Ｂ、入院记录之现病史１、实习生写入院记录（丙级）２、现病史中“无明显诱因或无诱因”字样非常普遍。（很多疾病是有诱因的）３、现病史与体格检查前后矛盾如（８２２９）现病史中写“自诉头痛、头晕”，体格检查中又写“患者神志意识模糊不清”如（１１６７）现病史中写“右上腹疼痛”，体格检查中又写“无腹痛、无腹泻”第七页，共二十八页，2022年，8月28日三Ｂ、入院记录之现病史４、现病史记述不妥：如（８１７５）“患者近一年血糖始终未能达标”（何为达标？）５、现病史描述含糊不清：如（８３７３）“患者从较高的台阶摔下，当时即意识障碍”（较高为多高？几米？哪一类障碍？）６、现病史中主要阴性体征记述简单：如（８４３０）诊断为“高血压病（极高危）、眼底动脉硬化”患者，现病史中只写了“无意识障碍、无心慌、气短，无视物旋转，无畏寒、发热，无腹胀、腹泻”。对“有无头痛、头晕？有无胸痛？有无视觉障碍？有感觉运动障碍？有无口渴、多尿？等等情况毫无记述第八页，共二十八页，2022年，8月28日三Ｂ、入院记录之现病史７、现病史描述中时间描述不确切：如（８４５１、８４３０、８２５１等）“２０年前无明显诱因出现．．”“５天前出现．．”“一月前患者出现．．”（究竟哪一年或有或天？应在后面加括弧注明！如患者于２０年前（１９８７年）出现．．）８、现病史书写不认真：如（８２５１）“体温波动在３７．９℃至３６．６℃之间”（这样的写法不符合常规）９、现病史叙述顺序混乱（时前时后、前后颠倒）第九页，共二十八页，2022年，8月28日三Ｃ、入院记录之既往史、个人史、婚育史、月经史、家庭史１、既往史内容记述不全：如（５２７９）食物、药物过敏史无记述，但在长期医嘱中“青霉素皮试阳性”如第四诊断为“颅骨骨折术后（２年前）”，为何在既往史中毫无记述？如现病史中写“患者于２０年前劳累后出现心悸、气短等”，可在既往史中却写“既往体健”？２、个别病历对家庭史或月经史漏记。第十页，共二十八页，2022年，8月28日三Ｃ、入院记录之既往史、个人史、婚育史、月经史、家庭史３、个人史与既往史内容混淆不清：个人史内容为：出生地、迁居地点及居住时间；生活、饮食习惯及有无烟酒嗜好；职业劳动条件及有无毒物接触史；有无重大精神创伤史四个方面。既往史内容为：起病日期及形式，可能的病因及诱因；传染病史；预防接种史；外伤手术史；药物过敏史及长期用药史；输血献血史；冶游史及性病史；系统回顾等（部分医师将冶游及性病史、外伤手术史等写入个人史中）４、婚育史记述不妥：如普遍存在“适婚年龄结婚”（究竟是多少岁结婚？）第十一页，共二十八页，2022年，8月28日三Ｄ、入院记录之体格检查１、体格检查顺序混乱不清一般情况（发育、营养、意识、面容、表情、体位、步态、检查是否合作等）——皮肤粘膜（颜色、温度、弹性、出血、皮疹、结节、肿块、瘢痕等）——淋巴结——头部及器官（头颅、五官、腮腺）——颈部（对称、甲状腺、气管）——胸部——肺部（望、触、叩、听）——心脏——血管——腹部——肛门及外生殖器——脊柱四肢——神经反射（生理、病理反射）专科情况（外科、妇科、产科、眼科、耳鼻喉等科）第十二页，共二十八页，2022年，8月28日三Ｄ、入院记录之体格检查２、体格检查不认真（惯性或模板写法）如（８４３０）诊断为“１、高血压病（极高危）２、眼底动脉硬化”。而体格检查中写“心脏心音有力、律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音”如（８２５１）第三诊断为“强直性脊柱炎”，而体格检查中却写“脊柱四肢无畸形，各关节无红肿，活动自如”３、体格检查漏项：如妇科病人体格检查中不查乳房，个别产科病人体格检查中竟然也无乳房检查！如外科女性患者体格检查中也无乳房检查如产科病人体格检查中竟然无子宫大小，无胎心音，无乳房、乳头、乳晕检查情况（８５２６）第十三页，共二十八页，2022年，8月28日三Ｄ、入院记录之体格检查４、体格检查中有关描述不具体：如一昏迷病人体格检查写“瞳孔等大等圆”，而无具体？㎜。（２７８）又如一颅脑损伤病人体格检查中写“双侧瞳孔等大等圆”无具体？㎜。又如（８４３０）体格检查中写“心叩诊心脏向左下扩大”，但扩大到哪一肋？多少㎝？到过什么位置等都无具体记述。５、体格检查与诊断前后矛盾：如一患者诊断为“左胫骨上段骨折”，而体格检查中写“脊柱四肢无畸形，各关节活动可”第十四页，共二十八页，2022年，8月28日三Ｅ、入院记录之辅助检查１、必要的辅助检查缺少：如（８４３０）诊断为“高血压病（极高危）”，体格检查中叩诊心脏向左下扩大，但此病人至出院时始终未做心脏彩超。如诊断为“新生儿缺血缺氧性脑病”，但未做ＣＴ检查。２、诊断缺辅助检查依据：如（８２８２）术前无Ｘ光片报告？（如属外院所做，为病人着想，可以不再重做，但在病程记录中要记述清楚，在实验室检查中写明：如心电图（２００７年＊月＊日市第一人民医院））３、辅助检查结果写法不妥：如“实验室检查：见详单”第十五页，共二十八页，2022年，8月28日三Ｅ、入院记录之辅助检查４、辅助检查结果在病程中不记录５、辅助检查报告单在患者出院病历中未画封。（从右上至左下用红笔画一直线）６、病情变化时无辅助检查的复查情况：如（５２６６）患者入院时查血常规ＷＢＣ２．６＊１０９／Ｌ，至出院再未做血常规的复查。？？？７、辅助检查单眉额不标注（应在检查单眉额左方写检查日期及项目，第一个字要上下对齐，正常者用兰笔书写，异常者用红笔书写）第十六页，共二十八页，2022年，8月28日三Ｆ、入院记录之初步诊断１、入院记录中诊断写法不明确入院记录中的诊断应为“初步诊断”而不是“诊断”，入院后如初步诊断不准确，应写“修正诊断”，如初步诊断不全面，应再写“补充诊断”，出院时写“最后诊断”。２、入院记录中只写“初步诊断”，而无“最后诊断”此现象比较普遍，各科应高度重视！（漏写，责任心不强！上级医师或科主任未审核！而科室一级质控１００分？）３、入院记录中最后诊断无记录日期。第十七页，共二十八页，2022年，8月28日四、首次病程记录１、首次病程记录中诊断依据不充分：重点表现在第二、三、四诊断无诊断依据或诊断依据不充分。如（１１６７）诊断为“胆结石、胆囊炎”，但诊断依据中无“进食油腻食物发病或加重，无右上腹疼痛，阵发性加剧、恶心、呕吐等”２、诊断排序层次不清（具体原则见下页）如（８２９１）诊断：⑴闭合性颅脑损伤①头面部皮肤裂伤②唇裂③脑挫裂伤④颅内肿瘤术后⑵颅骨骨折术后第一诊断中四个诊断究竟如何排序？第一诊断中的第四个诊断能否放在第一诊断中？３、诊断依据中无辅助检查或写辅助检查暂缺或写见详单第十八页，共二十八页，2022年，8月28日四、首次病程记录＊主要诊断排序原则：急性疾病为主要诊断，慢性疾病为其它诊断本科疾病为主要诊断，他科疾病为其它诊断主要疾病为主要诊断，次要疾病为其它诊断原发疾病为主要诊断，继发疾病为其它诊断后遗症疾病为主要诊断，原手术或其他疾病为其它诊断危及患者生命的疾病为主要诊断，不危及患者生命的疾病为其它诊断花费时间最多的疾病为主要诊断，少的为其它诊断第十九页，共二十八页，2022年，8月28日四、首次病程记录４、首次病程中无鉴别诊断：如（８５１１）诊断为“胎膜早破”，却无鉴别诊断？如（８３６１）产妇有妊娠合并症，既是产妇，又是病人，应写鉴别诊断！（妇产科普遍存在此问题，应引起高度重视！！）５、首次病程中鉴别诊断不全。６、首次病程中诊疗计划不细：如只写完善相关检查，但未写哪些检查项目？如只写请上级医师明确诊断，未写哪一位上级医师？如诊疗计划中不写用药情况第二十页，共二十八页，2022年，8月28日五、病程记录１、病程记录不认真如（５２７９）诊断“右侧第５、６肋骨骨折，并血气胸”，但病程记录中未写如何处置（也未下处置医嘱）如（５２２６）患者入院时“心悸、气短、胸闷”，病程记录中记载已向上级医师汇报病情，但以后的病程记录中却无报告结果或上级医师的意见？２、患者病情变化时无病程记录３、有创检查治疗、特殊检查治疗无病程记录（如胸穿、骨穿、引流等）第二十一页，共二十八页，2022年，8月28日五、病程记录４、入院前三天病程记录不全，出院前一天无病程记录。５、出院前一天无病程记录科主任未签字。６、出院小结科主任未签字。７、患者自动要求出院，但未请示科主任或未向上级医师汇报。（８２９０）８、病程记录中写法不妥：如外科大部分病历病程记录中存在“生命体征正常或平稳”写法，而不具体写数字记录！？又如“心肺检查同前”！？第二十二页，共二十八页，2022年，8月28日五、病程记录９、上级医师或科主任对病程记录只签字，不审核：如（２６９７）主治医师及科主任查房病程记录中均记载“上级医师指示加大抗炎力度”，真是如此指示？？如科主任查房记录中写“＊＊主任指示，诊断基本正确，同意原治疗方案”？？（指示含糊不清，真是如此指示还是下级医师随便书写？？何为基本正确？？如麻醉记录单与手术记录单中的手术者竟然不一致！？（５２８４）第二十三页，共二十八页，2022年，8月28日五、病程记录１０、重要病情（变化）及治疗措施无病程记录：如（２６９７）医嘱上记载“胃肠减压”，但病程记录中无任何记述。如（８０９９）医嘱中有“胎心监护”，Ｂ超示胎心１７６次，胎儿宫内缺氧，但病程记录中无任何记录、分析与处置？？如（４７３８）长期医嘱中有“记录２４小时尿量”，但医生在病程记录中未反映！护理记录中竟然也无任何记录！！！如（８７０４）术前诊断与术中、术后诊断不一致，术前诊断为“右腹股沟斜疝”，术中术后诊断为“右腹股沟囊肿”，可病程记录中却无术中病情告知记录！！第二十四页，共二十八页，2022年，8月28日五、病程记录１１、上级医师查房记录、特殊治疗记录、重要手术及操作记录等未单列题目书写。（如交班记录、接班记录、转科记录、转入记录、科主任查房记录、术后首次病程记录、术前小结、出院小结、阶段小结、透析记录、胸穿记录、骨穿记录、分娩记录、抢救记录、死亡记录等必须单列一行题目）。１２、术前小结记录简单。１３、抗菌药物使用、变更、停用无分析记录。１４、知情谈话记录形式化：①大部分病历只在入院时谈一次，病情重要变化时却未告知患者；②转上级医院未经患者及家属签字认可③重要技术操作无知情谈话④知情谈话千篇一律，向家属谈话（患者本人神志清楚者，最好是与患者本人谈话⑤谈话记录和委托书中只