2021年度医院质量与安全管理计划

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XXXX2021年与指序号12345678910111213

类

质与全理标历7日归档出院患者周内非计重返住院率出院患者月内非计重返住院率（18个）重点疾病/出院人数比（18个）重点手术/出院人数比

目值8

14151617181920212223242526272829303132

危急值及时报告率危急值及时处置率临床路径例数出院人择期手术小时内亡率非计划再次手术发生X、

3

333435363738394041424344454647

值抗菌药物处方百张门处方

20≥50%4849

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≤5

858687

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888990

≤1≤1／1000≤1／1000签

月

月月月

质内

科每月医疗质量控制重点质内（室注指、心度病①疑难病历讨论制度②值班交接班制度③分级护理④整体护理⑤手卫生管理⑥内镜室督导、血透室督导⑦血液储存质量监测与信息反馈专项检查⑧消防安全管理①住院超三十天管理②危急值管理制度③会诊制度④输血管理⑤跌倒坠床⑥口腔科人流室、产房消毒隔离技术督导⑦抗菌药物管理⑧投诉管理①运行和终末病历质控（含核心制度和病历质控台账，重点为级控后的病②医学影像管理4.18.1.34.18.2.1,4.18.2.2③临床检验管理4.16.3.1,4.16.3.2,4.16.4.1④核心条款：多重耐药菌的管理4.20.5.1、、）⑤核心条款生命支持类设备管理

①查对制度专项督查（医疗、护理、医技、药剂）②值班交接班制度③危急值报告制度、核心条款严格执危值报制度与流程3.6.2.1）月

④单病种质量：，诊检查检验4.16.4.3，4.18.3.1,4.18.3.2⑤病理管理4.17.4.1,4.17.4.2⑥核条款：节能降耗管理6.8.2.1⑦核心条款：消防安全管理（6.8.7.1）①查对制度专项督查（医疗、护理、医技、药剂）②会诊制度③核心条款：急诊检诊、分诊，首诊负责制，急危重患者的就治2.3.2.1④核心条款：重点病种的急诊服务流程与规范2.3.2.2）月

⑤单病种质量：，诊检查检验4.16.4.3，4.18.3.1,4.18.3.2⑥十大安全目标：防跌倒坠床3.7.1.1,3.7.2.1⑦十大安全目标：职业暴露与防护⑧重点部门内镜室的督查（消化镜、纤支镜、喉镜）⑨核心条款：出院病案分类编码管理和信息查询管理4.27.5.1、）①运行和终末病历质控（含核心制度和病历质控台账）②查对制度专项督查（医疗、护理、医技、药剂）月

③单病种质量：，诊检查检验4.16.4.3，4.18.3.1,4.18.3.2④十大安全目标：重点部位感染防控⑤核心条款：卫技人员执业资格与准入6.1.3.1）⑥核心条款：三重一大的管理6.2.1.2）月

①②③④

核心条款：输血标本采集流程与输血前核对4.19.4.3核心条款：血液储存质量监测与信息反馈4.19.5.1核心条款：输血过程的监控与评价4.19.5.2）核心条款：控制输血严重危害的方案与实施情况4.19.5.4）

月月月

⑤合理用血：4.19.3.1,4.19.3.2,4.19.3.3,4.19.3.5⑥会诊制度⑦核心条款优质护理服务的落实①核心条款：输血标本采集流程与输血前核对4.19.4.3）②核心条款：血液储存质量监测与信息反馈4.19.5.1③核心条款：输血过程的监控与评价4.19.5.2④核心条款：控制输血严重危害的方案与实施情况4.19.5.4）⑤合理用血：4.19.3.1,4.19.3.2,4.19.3.3,4.19.3.5⑥核心条款住超30天理⑦核心条款整护理管理⑧重点部门感染防控人室、产房、各治疗室和换药室⑨核心条款：对口支援方案的督查1.3.1.1⑩投诉管理：2.7.1.1,2.7.1.2,2.7.2.1,2.7.3.1,2.7.4.1①运行和终末病历质控（含核心制度和病历质控台账）②核心条款：输血标本采集流程与输血前核对4.19.4.3）③核心条款：血液储存质量监测与信息反馈4.19.5.1④核心条款：输血过程的监控与评价4.19.5.2⑤核心条款：控制输血严重危害的方案与实施情况4.19.5.4）⑥合理用血：4.19.3.1,4.19.3.2,4.19.3.3,4.19.3.5⑦十大安全目标：手卫生管理，生物安全⑧门诊流程管理和MDT：2.2.1.1,2.2.2.1,2.2.3.1,2.2.3.2,2.2.4.1,2.2.5.1①手术安全核查与手术风险评估3.3.3.1）②核心条款：高风险技术操作授权及动态授权管理4.3.5.1、4.3.5.2③核心条款：非计划再次手术的监测4.6.8.3④核心条款：麻醉复苏室的配置及患者转入转出标准和流程4.7.5.1、）⑤核心条款手术科室质量与安全指标有持续改进效

⑥手术分级管理制度、疑难病历讨论制度、死亡病历讨论制度和新技术新项目①手术安全核查与手术风险评估3.3.3.1）②手术分级管理制度月

③核心条款重症医学科管理；核心条款4.9.2.1重症医学科相关制度及诊④核心条款患者知情选择的权利和告知义务