2023儿童新冠感染诊治共识更新要点(全文)

2023儿童新冠感染诊治共识更新要点（全文）时隔半年，中华实用儿科临床杂志结合我国新冠病毒感染的临床实践和相关循证医学证据，制定了《儿童新型冠状病毒感染诊断、治疗和预防专家共识（第五版）——应对奥密克戎变异株》（以下简称《第五版》）。本文将《第五版》中儿童新冠感染临床表现、实验室检查、影像学检查、诊断、部分的相关更新内容进行归纳和总结。1、临床表现篇全身表现：新增部分内容以发热、乏力、肌肉酸痛为主，部分患儿可为高热，一般不超过3d。呼吸系统表现：删除部分内容呼吸系统表现：以咳嗽、鼻塞、流涕、咽痛等症状多见；可表现为急性喉炎、急性后气管炎，伴或不伴有吸气性喉鸣和上呼吸道梗阻造成的窘迫；肺炎患儿可出现呼吸急促、喘息，重症可发展为呼吸困难、发绀，极少数可快速发展为ARDS、脓毒性休克、代谢性酸中毒及MODS等。第五版删除：Omicron变异株感染患儿大多数临床表现相对较轻，可无发热或肺炎表现，多在2～5d内恢复。这可能与Omicron变异株主要感染上呼吸道有关。神经、精神症状：修改部分内容（1）偶伴有嗅觉、味觉下降；（2）少数可能会出现睡眠异常、认知功能障碍、焦虑抑郁情绪、易激惹、冲动攻击行为等；（3）重症患儿可能会发生急性或慢性心理应激反应；（4）极少数会出现COVID-19相关脑病、急性坏死性脑炎，重者可导致死亡。消化道感染症状：删除部分内容消化道感染症状：部分患儿（删除新生儿）出现食欲下降、呕吐、腹泻等消化道症状。循环系统表现：新增该部分内容（1）部分患儿出现心率增快或心律失常；（2）重症者起病急，因症状隐匿容易被忽视，快速发展为急性心力衰竭、恶性心律失常等；（3）极少数患儿可发生暴发性心肌炎或心源性休克，甚至猝死。皮肤系统表现：新增该部分内容部分患儿在发热伴随或者热退后出现皮疹，皮疹呈多样性，可表现为急性荨麻疹、斑丘疹样（麻疹样）皮损、多形红斑样皮损等。>>COVID-19相关的MIS-C：新增该部分内容主要表现为发热（>38℃）且超过3d，并出现如下2个及以上系统器官受累的体征。（1）皮疹或双侧非化脓性结膜炎或皮肤粘膜炎（口、手或足部）；（2）低血压或休克；（3）心肌功能障碍、心包炎、瓣膜炎，或冠状动脉异常；（4）凝血障碍；（5）急性胃肠道症状（腹泻、呕吐或腹痛）且除外其他微生物感染引起的休克综合征。2、实验室检查篇一致观点（1）外周血白细胞总数正常或降低，可见淋巴细胞计数减少，可有CRP和红细胞沉降率（ESR）升高，降钙素原（PCT）正常。（2）极少数患儿出现肝酶、乳酸脱氢酶、肌酶、肌红蛋白、肌酐、铁蛋白和肌钙蛋白增高。（3）重症和危重症患儿D-二聚体升高，外周血淋巴细胞数进行性减少。（4）出现MIS-C时，炎症标志物（CRP、ESR、PCT、铁蛋白和IL-6等）显著升高，中性粒细胞增多，淋巴细胞减少，D-二聚体、肌钙蛋白和B型利钠肽升高。第五版修改内容（1）血液学检查第四版内容：IL-6、IL-4、肿瘤坏死因子（TNF）-α等炎症因子水平升高。第五版修改为：可有IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α等炎症因子水平升高。（2）病原学检查删除：核酸检测删除粪便、肛拭子检查。新增：脑脊液检查、荧光定量PCR核酸检测方法。（3）抗原检测删除：注意假阳性问题，核酸检测有助于鉴别。（4）病毒分离培养新增：从呼吸道等标本中可分离、培养获得SARS-CoV-2。3、影像学检查篇一致观点SARS-CoV-2感染肺部受累患儿可出现局限性斑片状影，重症表现为双肺多发实变影或「白肺」表现。第五版修改内容删除：X线平片检查易漏诊，可作为复查比较时使用；新增：（1）多数患儿肺部病变可完全吸收好转，间质纤维化罕见。（2）头颅影像学检查1）高度怀疑患儿合并有中枢神经严重损害，尤其是ANE时应首选头颅MRI检查，不具备条件者行头颅CT检查；2）ANE的影像学主要特征是对称性、多灶性脑损害，白质与灰质均可受累，病灶主要分布在丘脑（100%）、上脑干被盖、侧脑室周围白质和小脑髓质；3）头颅MRI典型表现为：丘脑在表观弥散系数（ADC）图上呈「三色模式」（中央高信号和周围低信号环，以及丘脑周围高信号）或「双色模式」（丘脑中央低信号及边缘高信号）；4）早期主要表现为脑水肿，若病情加重则表现为点状出血、坏死，大部分存活病例可遗留脑萎缩、含铁血黄素沉积、囊腔形成等退行性改变，并持续数月至数年。4诊断篇第五版修改内容诊断标准（1）具有SARS-CoV-2感染的相关临床表现。（2）具有以下1种或以上病原学、血清学检查结果：1）SARS-CoV-2核酸检测阳性；2）SARS-CoV-2抗原检测阳性；3）SARS-CoV-2分离、培养阳性；4）恢复期SARS-CoV-2特异性IgG抗体水平为急性期4倍或以上删除：疑似病例、流行病学史、临床表现及确诊病例相关部分。临床分型将（1）无症状感染；（2）急性上呼吸道感染；（3）轻症肺炎；（4）重症肺炎；（5）危重症病例；（6）MIS-C，6种分型修改为：儿童中发生重症的高危人群（新增）：出生低体重儿。预警指标符合下列指标任何1项者提示可能发展为重症或危重症病例：（1）临床特征1）持续高热3～5d不退、病程＞1周且症状、体征无改善或进行性加重者；2）呼吸急促，除外发热和哭吵的影响；3）静息状态下，指氧饱和度SpO2≤95%；4）出现精神反应差、惊厥后意识障碍等；5）末梢毛细血管充盈时间延长；6）出现严重的消化道症状：呕吐、腹泻和腹痛等。删除：影像学：两侧或多叶广泛浸润、胸腔积液等短期内进展迅速。（2）血液和生化指标1）外周血淋巴细胞显著减少和/或血小板减少，CRP显著增高，PCT显著增高；2）生化指标进行性升高，如心肌酶、肝酶、乳酸脱氢酶、脑钠肽、乳酸等；3）D-二聚体、IL-1、IL-6、铁蛋白显著增高；4）不能解释的代谢性酸中毒。删除：CRP>150mg/L（3）肺外并发症（该部分删除）（4）其他：有较为严重的基础疾病或出现其他病原混合感染。5、治疗篇治疗原则：修改部分内容对症治疗：新增部分内容（1）出现急性喉炎或急性喉气管炎表现者，需尽快评估上气道梗阻和缺氧程度，及时给予吸氧，同时保持环境空气湿润，足够液体摄入，维持水电解质平衡，避免患儿烦躁和哭闹。药物治疗首选糖皮质激素；（2）药物治疗注：常用药物包括：布地奈德、丙酸氟替卡松等。紧急情况下也可雾化吸L-肾上腺素以快速缓解上气道梗阻症状，每次0.5mL/kg（最大量5mL），持续15min,若症状不缓解，15～20min钟后可重复吸入。（3）气道梗阻严重者应予气管插管或气管切开、机械通气，维持气道通畅，出现喘息以及肺部哮鸣音者，在综合治疗的基础上可加用支气管舒张剂和糖皮质激素雾化吸入，常用药物包括沙丁胺醇、异丙托溴铵、布地奈德、丙酸氟替卡松等。（4）伴有皮疹者，需除外药物影响和原有皮肤疾病加重等情况。轻症者可口服抗组胺药，严重者需全身应用糖皮质激素或IL-6抑制剂等。局部皮损处需要注意皮肤屏障修复和对症处理，必要时皮损处外涂糖皮质激素制剂。疑似或确诊MIS-C者参照MIS-C治疗原则进行救治。氧疗：删除该部分内容有缺氧表现时，及时给予有效氧疗，包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗、呼吸支持等。小分子抗病毒药：修改及新增部分内容（1）奈玛特韦片、利托那韦片组合包装、莫诺拉韦胶囊和阿兹夫定片，目前尚未批准上述药物可用于18岁以下青少年和儿童。（2）奈玛特韦片和利托那韦片组合包装在美国、日本等国已获批可用于发病5d以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的12～17岁青少年患者（体重＞40kg）。用法：奈玛特韦300mg与利托那韦100mg同时服用，每12小时1次，连续服用5d。使用前应详细阅读说明书。IL-6抑制剂：新增该部分内容（1）对于重型、危重型且实验室检测IL-6水平明显升高者可试用托珠单抗。用法：首次剂量4～8mg/kg，推荐剂量400mg，生理盐水稀释至mL，输注时间＞1h。（2）首次用药疗效不佳者，可在首剂应用12h后追加应用1次（剂量同前），累计给药次数最多为2次，单次最大剂量不超过800mg。注意过敏反应，有结核等活动性感染者禁用。严重并发症的救治要点：新增该部分内容（1）COVID-19相关脑病、ANE：1）应积极控制体温，给予甘露醇等降颅压及镇静、止惊治疗；病情进展迅速者及时气管插管机械通气；尽早给予大剂量甲泼尼龙20～30mg/kg/d（最大剂量不超过1000mg/d）冲击治疗，连用3d，随后根据病情逐渐减量。2）丙种球蛋白（IVIG）静脉注射，总量2g/kg，分1～2d给予。IL-6明显升高或其他实验室指标提示炎症因子风暴者，酌情选用血液净化、托珠单抗，不能除外代谢相关脑病时可采用改善线粒体代谢的鸡尾酒疗法（维生素B1、维生素B6、左卡尼汀等）。3）至于COVID-19相关脑炎、脑膜炎、吉兰-巴雷综合征等治疗原则与其他病因引起的相关疾病相同。（2）暴发性心肌炎1）严密监护评估血流动力学状态，维护血流动力学稳定和脏器功能，积极营养和保护心肌，加用免疫抑制治疗。可给予甲泼尼龙1～2mg/kg/dIVIG2g/kg治疗。2）若出现急性心力衰竭，加用正性肌力药、利尿剂和血管扩张剂。出现心动过缓或完全房室传导阻滞时，使用阿托品或异丙肾上腺素。出现室性心动过速或室颤者首选电击复律，药物复律可选用胺碘酮。必要时安装心脏临时起搏器或行ECMO治疗。（3）MIS-C治疗原则：在对症支持治疗的基础上尽早抗炎、纠正休克和脏器功能支持。对于满足MIS-C诊断标准的患儿，首选IVIG2g/kg和甲泼尼龙1～2mg/（kg•d）治疗；若无好转或加重，建议使用大剂量甲泼尼龙20～30mg/（kg•d）冲击治疗，或加用TNF-α阻滞剂（英夫利昔单抗）等免疫治疗。对于同时满足MIS-C和川崎病标准的患者，在川崎病标准治疗基础上可加用糖皮质激素治疗。血小板计数明显升高者，建议酌情加用低剂量阿司匹林治疗[3～5mg/（kg•d），最大剂量≤81mg/d]，直至血小板计数和冠状动脉均恢复至正常。但对于有活动性出血或严重出血风险或血小板计数≤80×10^9/LMIS-C患儿则避免使用，以免加重出血风险。（4）急性肾损伤危重型病例可合并急性肾损伤，应积极寻找病因，如低灌注和药物等因素。在积极纠正病因的同时，注意维持水、电解质、酸碱平衡。可选择连续性肾替代治疗（CRRT），使用指征包括：1）高钾血症；2）严重酸中毒；3）利尿剂无效的肺水肿或水负荷过多。其他部分解除隔离标准：删除该部分内容出院标准：修改部分内容病情明显好转，生命体征平稳，体温正常超过24h，肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善，可以转为口服药物治疗，没有需要进一步处理的并发症等情况时，可考虑出院。预防：删除及修改部分内容删除：根据《中华人民共和国传染病防治法》的相关规定，COVID-19已纳入法定乙类传染病，但按甲类管理。保护易感人群（修改）将原先内容：禁止疑似或确诊感染的母亲在隔离期进行母乳喂养。避免在无有效防护的情况下与感染者接触。修改为：若产妇确诊或