降糖药物应用

糖尿病的口服药物目录药物联用3糖尿病的药物治疗1口服降糖药物2糖尿病理想的口服药物减少胰岛素抵抗改善β细胞功能良好持久的血糖控制，不增加低血糖，不增加体重减少微血管和大血管并发症可灵活用于单药治疗或联合治疗良好的安全性减缓或逆转疾病进程指南对2型糖尿病治疗路径的建议或目录药物联用3糖尿病的药物治疗1口服降糖药物2口服降糖药的分类磺脲类格列奈类DPP-4抑制剂促胰岛素分泌剂双胍类噻唑烷二酮类α-糖苷酶抑制剂非促胰岛素分泌剂现有的降糖药物作用靶点α-糖苷酶抑制剂延缓碳水化合物在肠道的吸收噻唑烷二酮增加骨骼肌摄取葡萄糖，减少脂肪组织分解磺脲类刺激胰岛β细胞分泌胰岛素增加双胍类(二甲双胍)增加肌肉组织摄取葡萄糖，减少肝糖原分解和糖异生格列奈类刺激胰岛β细胞分泌胰岛素增加DPP-4抑制剂选择性抑制DPP-4，可以升高内源性GLP-1和GIP的水平噻唑烷二酮类双胍类磺脲类格列奈类DPP-4抑制剂α-糖苷酶抑制剂选择的困惑：患者适合哪类降糖药物？磺脲类降低空腹血糖为主，减轻胰岛素抵抗降低餐后血糖为主如何选择合适的药物治疗？根据患者的病理生理特征肥胖非肥胖根据糖代谢异常的特点：空腹血糖升高为主；餐后血糖升高为主；血糖及糖化血红蛋白水平的高低根据个体的特点：病程、年龄等根据治疗指南病

例男性，46岁，因乏力就诊，无烦渴、多尿、多饮症状。有T2DM家族史，否认肝肾病史。BMI29Kg/m2空腹静脉血糖：9.1mmol/L;HbA1c7.9%，尿糖++，酮体（-）病例特点中年男性，肥胖，初发糖尿病，有家族史症状轻，无糖尿病酮症酸中毒，肝肾功正常诊断：2型糖尿病患者究竟适合哪类降糖药物？如何选择？二甲双胍适应证二甲双胍不增加体重，是肥胖或超重糖尿病患者的一线治疗药物二甲双胍有助于血糖控制，减少糖尿病（1型或2型）患者的胰岛素用量2型糖尿病药物治疗的首选药物是二甲双胍。如果没有禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。二甲双胍的作用特点适合使用二甲双胍的糖尿病患者新诊断2型糖尿病患者无肝、肾脏功能不全超重或肥胖二甲双胍的副作用胃肠道反应金属味、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻发生率为1%~30%轻微、短暂、自限性减少胃肠道反应的有效方法是从小剂量开始服用起始低剂量（500mg），Qd/Bid，餐时服用（早餐和/或晚餐）5-7天后，如果无胃肠道反应，则增加剂量二甲双胍禁忌证双胍类药物罕见的严重副作用是诱发乳酸性酸中毒，下列情况下要禁用1需要药物治疗的充血性心力衰竭患者2年龄≥80岁，除非肌酐清除率显示其肾功能还允许使用3长期酗酒者4静脉注射造影剂期间5乳酸性酸中毒（罕见）可发于老年人缺氧，心、肝、肾功能不全的患者尤要注意服用苯乙双胍的患者相对多见一线治疗药物：胰岛素促泌剂不适合二甲双胍治疗者可选择胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂促胰岛素分泌剂磺脲类格列奈类2型糖尿病β细胞功能进行性下降代谢活性–10–5051015202530胰岛素抵抗胰岛素水平β细胞功能糖尿病病程中国糖尿病患者胰岛素分泌功能下降更为严重-100-61-42-33-31100231285-150-100-50050100150正常组DM1DM2DM3DM4senig30HOMA-β与正常对照组相比的百分比Sen-胰岛素敏感性指数；ig30-胰岛素初期分泌功能指数中国2型糖尿病患病特点与胰岛素抵抗相比，胰岛素分泌功能下降更为严重。中国DM患者β细胞功能缺陷更明显。以餐后血糖升高为主。

适合应用胰岛素促泌剂的糖尿病患者超重或肥胖患者不宜首选无胰岛素促泌剂使用禁忌有一定β细胞功能主要作用是增加后期的胰岛素分泌体重增加低血糖的发生率高缺陷

脂肪组织横纹肌肝脏葡萄糖摄取糖原合成蛋白合成糖原异生糖原合成脂肪生成胰岛素葡萄糖摄取脂肪生成脂解作用化学成份格列本脲格列齐特格列吡嗪格列吡嗪控释片格列喹酮达峰时间3-43-41-26-122-3半衰期6-126-122-42-43清除途径50%-尿60-70%-尿90%-尿90%-尿5%-尿50%-粪便20%-粪便10%-粪便10%-粪便95%-粪便代谢物代谢物有降代谢物抑制代谢物抑制糖作用血小板聚集血小板聚集降血脂降血脂常用磺脲类药物药代动力学第三代磺脲类药物——格列美脲对ATP-敏感的钾通道的组织选择性好，所结合的SU受体部位是65KD亚单位（不是140KD亚单位），结合快、解离快降糖作用显著、有效药物剂量低刺激胰岛素分泌作用轻，可延缓细胞功能衰竭低血糖事件发生率低增加体重不明显胰外降糖作用明显，如可迅速提高脂肪、肌肉组织的GLUT4的数量用法：格列美脲1mg日一次起始，一般最大剂量4mg日一次疑问磺脲类药物促进胰岛素分泌，会使胰岛β细胞功能进一步恶化吗？磺脲类药物未加速-β细胞的功能衰竭副作用小的促泌剂：格列奈类药物192119292010200419981997199619951980197919661955发现胰岛素双胍类磺脲类格列本脲DNA技术生物合成人胰岛素α-糖苷酶抑制剂格列美脲胰岛素类似物餐时血糖调节剂：格列奈类噻唑烷二酮类GLP-1受体激动剂、DPP-4抑制剂SGLT-2抑制剂40多年医学界不断研究的结果格列奈类的特点口服后迅速吸收，15min起效，45～50分钟达峰值，半衰期1小时左右，3～4小时后作用基本消失。快速刺激胰岛素分泌，尤早期相胰岛素分泌，更好的模拟生理性胰岛素分泌，有利于控制餐后血糖，在就餐时服用即可，不必在餐前半小时服用，发生空腹和餐后低血糖的风险减少。PolonskyKSet.alN.Engl.J.Med.19888006am时间10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100胰

岛

素

分

泌

速

率pmol/min基础部分不进餐时有基础的胰岛素分泌进餐时胰岛素快速分泌，达峰高且快生理性胰岛素分泌格列奈类与二代磺脲比较给药方式服用肾功能不全剂量餐后血糖波动低血糖血糖控制体重增加符合生理性促泌有禁忌2-320mg/d较多发生率较高不能改善早相部分降FPG为主，部分降PPG为主2–5kg第二代磺脲类药物每日1-2次无忌症0.5-4mgac小严重低血糖罕见/比磺脲类低，且程度轻餐时服用，方便灵活改善早相全面不影响瑞格列奈有禁忌60-120mgac小极少发生严重低血糖，低于磺脲类餐时服用，方便灵活改善早相全面不影响那格列奈特点强效降糖发生低血糖风险低双糖酶葡萄糖淀粉酶多糖单糖寡糖或双糖阿卡波糖---伏格列波糖---α-糖苷酶抑制剂通过延缓碳水化合物的吸收降低餐后高血糖；阿卡波糖主要抑制α-淀粉酶，作用于大分子多糖的消化过程；伏格列波糖和米格列醇选择性地抑制双糖水解酶(麦芽糖酶、蔗糖酶)，使双糖分解为单糖的过程受阻。α-葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理α-葡萄糖苷酶抑制剂的使用阿卡波糖（拜糖苹）、伏格列波糖（倍欣）、米格列醇（维奥）种类以降低餐后血糖为主，很少吸收入血，单独应用不引起低血糖，不增加体重。随第一口主食服用。特点①基础血糖正常，只有餐后血糖高者首选。②用二甲双胍或中、长效胰岛素，胰岛素类似物后基础血糖已达标，餐后血糖尚未达标者可联用。应用α-葡萄糖苷酶抑制剂使用注意事项中国人的饮食以碳水化合物为主，α-糖苷酶抑制剂适用以碳水化合物为主的饮食(>50%)，对于蛋白质为主的饮食，效果欠佳。进餐开始时与饭嚼碎同服，不进食不服药从小剂量开始，逐步增加，以减少胃肠道反应单用不引起低血糖，与磺脲类、胰岛素合用时发生低血糖，只能用葡萄糖口服或静脉注射，口服其它糖类或淀粉无效。被指南定义为二线治疗药物不适合使用胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂者可选用TZDs或二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂。噻唑烷二酮类药物和DPP-4抑制剂噻唑烷二酮肌肉葡萄糖摄取和利用增加肝脏葡萄糖摄取增加VLDL胆固醇降低脂肪组织葡萄糖摄取和利用增加游离脂肪酸摄取增加其他脂肪细胞因子的改变

改善代谢失衡噻唑烷二酮类药物激活PPARr罗格列酮潜在的心血管事件罗格列酮因心血管风险问题：欧洲退市，美国则严格限定其使用范围因罗格列酮的安全性问题尚存争议，其使用在我国受到较严格的限制对于未使用过该药的糖尿病患者，只有在无法使用其他降糖药，或使用其他降糖药无法控制血糖的情况下，才可考虑使用该药。正在使用该药的患者，应评估其心血管疾病风险，在权衡用药利弊后，方可继续用药为何噻唑烷二酮类为二线治疗药物？体重增加和水肿：与胰岛素联合使用时表现更加明显骨折和心衰风险增加，这类药物的使用在患者选择上受到一定的限制，禁止使用的患者：指南：罗格列酮的安全性问题尚存争议，其使用在我国受到较严格的限制有心衰(纽约心衰分级Ⅱ以上)的患者有活动性肝病或转氨酶增高超过正常上限2.5倍的患者以及有严重骨质疏松和骨折病史的患者未使用过的患者：只能在无法使用其他降糖药或使用其他降糖药无法达到血糖控制目标的情况下，才可考虑使用罗格列酮及其复方制剂对于已经使用的患者者：应评估其心血管疾病风险，在权衡用药利弊后决定是否继续用药新型口服降糖药物：DPP-4抑制剂GLP-1在人体中作用促进饱感降低食欲肝脏:

胰高糖素水平下降减少肝糖输出α细胞:减少餐后胰高糖素分泌进食促进GLP-1分泌降低β细胞负荷增加β细胞反应注GLP-1：胰高血糖素样肽1肠促胰素调节胰岛素和胰高血糖素胰腺肠营养物质信号

葡萄糖激素信号GLP-1GIP胰高血糖素（GLP-1）

胰岛素

（GLP-1,GIP）神经信号α细胞β细胞GLP-1：胰高血糖素样肽1GIP：葡萄糖依赖性促胰岛素多肽胰岛素和胰高糖素分泌异常导致T2DM肠促胰岛激素的作用机制肠道GLP-1释放无活性GLP-1(9-36)进餐活性GLP-1(7-36)DPP-4酶抑制剂DPP-4酶

GLP-1类似物DPP-IV=dipeptidylpeptidaseIV：二肽基肽酶IVDPP-4抑制剂与GLP-1类似物的差异

DPP-4酶抑制剂（西格列汀）GLP-1类似物作用机制抑制内源性肠促胰岛激素降解以增加其水平合成肽，有类似肠促胰岛激素的作用促进胰岛素分泌++++++降低胰高血糖素++++++恶心/呕吐-+++体重减轻-++给药途径口服注射为何DPP-4抑制剂为二线治疗药物？因上市时间较短，缺乏足够循证医学证据费用因素：价格较高缺乏长期临床研究证据缺乏对心血管疾病影响的研究抑制剂的多种效应可能是一个问题减肥作用在短期内效果很好，但长期效果未知192119292010200419981997199619951980197919661955发现胰岛素双胍类磺脲类格列本脲DNA技术生物合成人胰岛素α-糖苷酶抑制剂格列美脲胰岛素类似物餐时血糖调节剂：格列奈类噻唑烷二酮类GLP-1受体激动剂、DPP-4抑制剂SGLT-2抑制剂目录药物联用3糖尿病的药物治疗1口服降糖药物2糖尿病患者诊断时处于不同阶段平均血糖(mmol/L)5.47.08.610.211.813.414.916.55%6%7%8%9%10%11%12%HbA1c(%)5.7%6.5%糖尿病高危阶段糖尿病阶段糖代谢正常7.5%9%指南共识：早期联合、个体化方案HbA1c6.5%-7.5%单口服药治疗HbA1c

>9%联合治疗/胰岛素0123456789诊断后的月份HbA1c

7.6%-9%2种口服药物联合生活方式干预2-3个月以后HbA1c>6.5%3种口服药物联合2-3个月以后HbA1c>6.5%2种口服药物联合2-3个月以后HbA1c>6.5%改用或加用胰岛素2-3个月以后HbA1c>6.5%3种口服药物联合2-3个月以后HbA1c>6.5%改用或加用胰岛素尽早达标HbA1c<6.5%联合治疗应该考虑药物的协同作用及药物间相互作用通常具有不同机制的药物往往能提供最大的协同优势AACE/ACE2009指南推荐:AgentBAgentA理想的联合治疗是什么样？指南对药物联合治疗的建议不适合二甲双胍者可采用其他口服药间的联合治疗。两种口服药联合治疗而血糖仍不达标者，可加用胰岛素治疗（每日1次基础胰岛素或每日1～2次预混胰岛素）或采用3种口服药间的联合治疗。双胍类噻唑烷二酮类

胰岛素促分泌剂（磺脲类、格列奈类）α-糖苷酶抑制剂口服药物的联合应用联合禁忌：胰岛素、胰岛素促泌剂病

例男性，46岁，因乏力就诊，无多尿口渴多饮症状。有T2DM家族史，否认肝肾病史。BMI29Kg/M2查静脉血糖：9.1mmol/L，餐后血糖14mmol/LHbA1c8.5%，尿糖++，酮体（-）治疗方案：糖尿病饮食，适当运动二甲双胍0.5g日二次+瑞格列奈1mg日三次病例特点中年男性，肥胖，初发糖尿病，有家族史症状较轻，无酮症酸中毒，空腹、餐后血糖均偏高肝肾功能正常降低空腹血糖为主：二甲双胍降低餐后血糖为主：磺脲类、格列奈类、α-葡萄糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂

二甲双胍+瑞格列奈（日三次）0.5或者1mg起始

二甲双胍+格列美脲（日一次）1mg起始

二甲双胍+那格列奈（日三次）