扩大的系统性右后肝叶切除术

扩大的系统性右后肝叶切除术

一种安全有效的右半肝切除术的替代途径SERPS：经超声引导下扩大的系统性右后肝叶切除术

1）肝右后叶多发肿瘤，浸润至肝右静脉，2）肿瘤位于门脉右后分支（P6-7），侵及门脉右前分支（P5-8）右半肝切除术（righthepatectomy,RH）减少并发症发病率和死亡率？RH替代手术方式SERPS背景病例选择

术中超声（Intraoperativeultrasonography,IOUS）

肿瘤与血管的关系手术方式其中21例（10%）进行了SERPS连续207例拟行肝部分切除术的患者方法选择标准（1）※夹闭肝右静脉（RHV），在P5-8内可探及向肝血流。（1a）肝静脉汇入IVC处4cm内有肿瘤浸润RHV，且肿瘤累及6段。（1b）肝静脉汇入IVC处4cm内有肿瘤浸润RHV，肿瘤未累及6段，夹闭RHV后，可探及P6内离肝血流，且无副静脉存在。选择标准（2）（2a）肝细胞肝癌（HCC）浸润P6-7，并侵及P5-8，但无右肝前叶胆道扩张的证据。（2b）结直肠癌肝转移灶（MTX）浸润P6-7，并距P5-8在5mm以内（3）肿瘤同时具备上述特点。CLM：多科会诊技术可行性：

残余肝体积（CT估算）血流流入和流出胆道引流腹部B超，CT/MRIHCC：腹水、TBil、技术术前准备手术J型开腹切口/胸腹联合切口IOUS：

P5-8内有向肝血流帮助确定解剖层面3类2a/2b1a/1b

切除线位于待切除的RHV左侧右肝前叶的切除范围应满足肿瘤被完全切除，

P5-8不一定要暴露于肝脏切面。

尽可能保留更多8段和5段左侧部分，保留RHV，

P5-8需暴露于切面，但无需分离

切除RHV，并在切面暴露P5-8手术方式A6-7：结扎并分离，

P6-7：仅结扎。肝短静脉：分离并结扎，

RHV：系带（2a/2b类）或分离（1/3类）

间断半阻断血供，双极电凝止血，直径2mm以上的血管均用2/3-0号线结扎血管游离右半肝，行肝实质切除“鱼钩”手法保护P5-8，尽量保留相应肝段手术技巧2/3-0号线结扎肝脏切面，电凝，止血材料留置腹腔引流管，POD3、5、7测引流液Bil，按预计下降→POD7拔管止血预防胆漏胸腹联合切口：留置胸腔引流管手术技巧结果评估安全性可行性SERPS术的失败率

术后并发症发生率、病死率、术中失血量、输血率术后肝功能情况疗效评估

局部真性复发率

SERPSVS.RH可靠性患者-SERPS行SERPS术患者肿瘤特点病理肝细胞肝癌（HCC）10（48）

结直肠癌肝转（CLM）11（52）基础肝病

肝硬化7（34）

慢性肝炎3（14）

肝脂肪浸润8（38）

正常肝脏3（14）临床表现类型1a41b42a62b43321例/207例（10%）（男性13例，女性8例）中位年龄：65岁（48-79岁）括号内数值表示百分比患者-RH术中所见病例数（病理）HCC瘤栓堵塞门脉右支右肝多发转移病灶已侵犯门脉右支肿瘤侵犯至右半肝所有肝段肿瘤同时侵犯肝右静脉和肝中静脉肿瘤跨越门脉和胆道72（CLM）5（HCC:2,CLM:3）2（CLM）216例/207例（9%）术中发现不能满足SERPS术入选标准而行RH术:10例/21例（48%）—J型胸腹联合切口平均手术时间：573分钟（360～820分钟）平均血管夹闭时间：98分钟（45～178分钟）,未采用预处理平均术中失血量：510ml（350~1000ml），2例（9.5%）需要输血引流管：1～4根，POD7拔除手术结果-SERPS3例（14%）均为肝硬化患者，

2例：胸腔积液，

1例：一过性轻度肝衰竭合并腹水0总体并发症发生率重大并发症2次手术病例平均住院时间(术后住院期间和90天内)24%（5/21例）2例1例：一过性发热1例：伤口浅层裂开无10.8天（8~24天）轻微并发症术后死亡率术后结局ALT和AST(U/L)AST0100080070060050040030020010090001357术后天数ALT0.252.752.252.001.751.501.251.000.750.502.5001234567术后天数总胆红素水平mg/dl平均总胆红素水平趋势（肝切除术前1天，术后1、3、5、7天）AST和ALT水平趋势（肝切除术前1天，术后第1、3、5、7天）术后结局病理-SERPS中位数平均值（范围）总体1a1b2a2b33530234（0～18）8（3～18）3（3～4）1（0～3）2（2～4）6（0～14）SERPS组各类型病例无瘤切缘（单位：mm）

6例无瘤切缘0mm4例2a类具有包膜，

1例2a类瘤栓堵塞P6-7至其门脉右支开口，

1例3类存在堵塞至P6-7开口处的瘤栓

4例无瘤切缘分别为3、3、4、5mmHCC1a类3例，1b类2例，2b类4例，3类2例

无瘤切缘：中位数3mm，平均5mm（2～18mm）CLM病理-SERPS患者结局-SERPS2例:全身复发死亡（1例HCC，1例CLM）

12例:带病存活

并发肝内、肝外复发4例（均为CLM）单纯肝外复发4例（3例HCC，1例CLM）单纯肝内复发4例（3例HCC，1例CLM）新发病灶均位于与原发病灶不同的肝段，无切缘局部复发

2例复发患者接受再次手术后尚无复发。

6例无瘤切缘0mm（HCC）平均19个月的随访期内均无复发平均随访期24个月平均随访期20个月1例：HCC，术后即刻死亡

2例：死于全身复发（1例HCC，1例CLM）

2例：死于肝内复发（均为HCC）

3例：肝内合并全身复发（均为CLM）

2例：带病存活（均为HCC）

6例：无病存活（3例HCC，3例CLM）无切缘局部复发病例。肝内复发者未再行手术治疗患者结局-RH因素SERPSRHP值年龄（岁）62（62.5；36-79）66（67；52-76）0.50肿瘤大小（cm）5.9（4.5；2.5-2.0）7.9（9；3-15）0.42肿瘤数目2.7（2；1-15）3（1.5；1-10）0.46基础肝病0.08肝硬化7（33）10（63）非肝硬化14（67）6（37）“年龄”、“肿瘤大小”和“肿瘤数目”后的数值分别对应“平均值（中位数，范围）”，“基础肝病”后的数值表示“患者数（百分比）SERPS组（N=21）和RH组（N=16)患者特点比较SERPSvs.RH（1）SERPSvs.RH（2）因素SERPSRHP值术中失血量（ml）510（500;350－1000）767（800;300－1500）0.009输血率2（9.5％）5（31％）0.09血管夹闭时间（min）98（81;45－178）79（75;30－111）0.06手术时间（min）573（563;360－820）533（540;380－723）0.22开胸率10（48％）6（38％）0.17术后住院时间（d）10.8（10;8－24）11（10;8－20）0.64并发症发生率5（24）5（31）0.87重大并发症3（14）1(6)0.21术后死亡率0（0）1(6)0.23“术中失血量”、“血管夹闭时间”、“手术时间”及“术后住院时间”后数值分别对应“平均值（中位数，范围）”，“输血率”、“开胸率”、“并发症发生率”及“术后死亡率”后数值表示“患者数（百分比）”

SERPS组和RH组手术细节和术后结局比较SERPSvs.RH（3）因素SERPSRHP值总体随访时间24（21;6－58）20（18;7－55）0.83无病生存期16（10;4－51）15（12;3－42）0.91存活患者数19（90）8（50）0.02无病生存患者数7（33）6（37）0.96“总体随访时间”和“无病生存期”后数值分别对应“平均值（中位数，范围）”，“存活患者数”和“无病生存患者数”后数值表示”患者数（百分比）RH的替代手术方式？存在基础肝病患者接受RH术—并发症发生率和病死率明显升高术中超声辅助→尽可能保留肝脏组织→避免切除整个右半肝对肿瘤同周围血管的关系复杂,或是肿瘤位于肝静脉汇入下腔静脉入口处的患者相当有利。讨论SERPS术：可以取代9%～10%的RH术主要优势：

保留右肝前叶（5~8段）大部分肝组织→降低了术