第四章中医护理诊断第一节四诊

概述中医护理诊断程序：包括诊法和辩证两方面第一页，共九十七页。第一节诊法

诊法：中医诊查疾病、收集病情资料的基本方法，也是病情观察的主要方法。包括望、闻、问、切第二页，共九十七页。望诊望诊的概念：全身（神、色、形、态）局部（头面、五官、皮肤、躯体、四肢、二阴等），排出物、舌诊、小儿指纹第三页，共九十七页。（一）望神

望神的内容包括神志、语言、两目、呼吸、面色、形体、动作反应、饮食等。第四页，共九十七页。1、得神(有神)：【表现】

神志清楚，两目精彩，呼吸平稳，语言清晰，面色荣润，肌肉不削，动作自如，反应灵敏。【主病及分析】提示正气未伤，精气充足、病情浅，或见于常人。

第五页，共九十七页。2.失神（无神）【表现】

其临床表现为表情淡漠，神情呆滞，两目晦暗，反应迟钝，甚则神识不清。

精亏神衰或邪陷心包的表现，可见于久病、重病患者，为阴阳决离的危症。第六页，共九十七页。3、假神：是重危病人出现的精神暂时“好转”的虚假表现，临终前的预兆。

【表现】久病重病之人，突然精神转佳，目光转亮，言语不休，想见亲人；颧赤如妆；忽然食欲增强。第七页，共九十七页。二、望色观察病人皮肤（面部）的色泽变化。皮肤色泽是脏腑精气外荣之象。常色和病色第八页，共九十七页。常色

红黄隐隐，明润含蓄第九页，共九十七页。病色

青、赤、黄、白、黑1.青色主寒症、痛症、气滞、淤血、惊风气血不通，经脉瘀阻所致第十页，共九十七页。赤色主热证：热邪迫血充盛于面部脉络所致满脸通红-实热颧部潮红-虚热久病泛红妆-戴阳证第十一页，共九十七页。黄色

主脾虚证、湿证：脾虚失养、湿邪内盛所致面色淡黄，枯槁无华-萎黄面色黄而虚浮-黄胖面目肌肤俱黄-黄疸第十二页，共九十七页。白色

主虚证、寒症、失血症：气虚血少，阳虚寒凝，气血不能上荣所致面部白而不华伴唇舌淡-失血或血虚证面色晄白虚浮-阳虚水泛面色苍白-阳虚寒凝第十三页，共九十七页。黑色

主肾虚证、寒症、水饮证、瘀血证面黑而干-肾阴虚黑而黯淡-肾阳虚黛黑而肌肤甲错-瘀血眼眶周围发黑-肾虚水饮或寒湿带下第十四页，共九十七页。（三）望形态形体的强、弱、胖、瘦体质强壮：表现为骨骼粗大，胸廓宽厚，肌肉充实，皮肤润泽。（见左图）体质衰弱。表现为骨骼细小，胸廓狭窄，肌肉瘦削，皮肤枯槁。同时精神不振，食少乏力。（见右图）第十五页，共九十七页。望姿态动静与体位变化：

面向外侧、躁动、仰、伸——阳、热、实证面常向里、静、俯、屈——阴、寒、虚证痛证的特殊姿态——护处必痛第十六页，共九十七页。（四）望头颅五官1、望头颅

头形：过大——脑积水等过小——囟门早闭、小脑儿

囟门：高突——囟填——实证凹陷——囟陷——虚证

头发：发黄干枯，稀疏易落，多为肾气亏虚，精血不足。突见片状脱发，多属血虚受风，第十七页，共九十七页。望头颈五官望头面面部：面肿——水肿腮肿——痄腮口眼歪斜——风中经络、中风特殊面容：苦笑貌——破伤风狮面——麻风第十八页，共九十七页。腮肿口眼歪斜第十九页，共九十七页。2、望五官（1）、目的五轮学说：

目眦——心（血轮）白睛——肺（气轮）黑睛——肝（风轮）瞳仁——肾（水轮）眼胞——脾（肉轮）第二十页，共九十七页。第二十一页，共九十七页。目赤红肿----多为实热证白睛发黄----黄疸目泡浮肿---水肿眼窝凹陷---伤津眼睑淡白—气血不足目睛上视---肝风内动瞳孔缩小--中毒、虚火上扰瞳孔散大—病重危象第二十二页，共九十七页。望五官（2）、耳耳为肾之窍少阳（肝胆）经循行于耳后。耳实证（如红肿、流脓）——肝胆湿热耳虚证（如干枯、瘦薄）——肾气不足证耳轮皮肤甲错----血瘀日久

第二十三页，共九十七页。第二十四页，共九十七页。（3）、鼻

鼻柱溃陷-梅毒及麻风病鼻塞流清涕——外感风寒鼻塞流浊涕——外感风热鼻翼煽动——多属肺热或哮喘病。鼻塞流腥臭脓涕——鼻渊。

第二十五页，共九十七页。望头面五官（4）、望口、唇唇色淡白——血虚证、失血症口唇溃疡——心脾积热唇色青紫——瘀血证唇色深红——实热证小儿口舌布满白斑——鹅口疮

第二十六页，共九十七页。（5）、齿龈齿龈红肿疼痛或出血，多为胃火上炎牙齿松动，为肾虚或虚火上炎牙床腐烂，牙齿脱落--牙疳睡中磨牙—虫积（6）、咽喉——肺胃之门户、肾经络于咽喉实证（如咽红肿、乳蛾）——肺胃热盛虚证（如咽嫩红、少痛）——肺肾阴虚第二十七页，共九十七页。（五）望皮肤一、形态浮肿——水湿泛滥干枯——津血亏虚肌肤甲错——血虚夹瘀第二十八页，共九十七页。望皮肤二、斑疹

斑——色红、点大成片，平摊于皮下，摸之不应手、压之不褪色疹——色红、形小如粟，高出皮肤、碍手、压之褪色。第二十九页，共九十七页。望小儿指纹（六）望小儿指纹：

是观察小儿食指掌侧前缘浅表络脉的色泽变化来诊察病情的方法，适用于3岁以下的小儿。正常小儿指纹特点：色浅红微黄，隐现于风关之内，不明显浮露，不超出风关。第三十页，共九十七页。1.浮沉分表里络脉浮浅---主表络脉深沉---主里2.淡滞定虚实浅淡-主虚深浓-主实3.红紫辨寒热鲜红---寒证、紫红---热证青紫---主风、主痛、主惊风

4.长短测轻重：显于风关—络---轻达于气关---经---重过于命关—脏腑---危重达指端、透关射甲---病危第三十一页，共九十七页。（七）、[舌诊]

即观察病人的舌质和舌苔的变化以诊察疾病的方法。可以反映人体的正气盛衰，病位深浅，邪气性质，病情进退，判断疾病的转归和预后，可以指导治疗和施护。第三十二页，共九十七页。1.脏腑在舌面上的分布第三十三页，共九十七页。2.望舌的内容舌质：舌体，是舌的脉络肌肉组织，主要观察其颜色和形态舌苔：舌体上附着的一层苔状物，主要观察其苔色和苔质第三十四页，共九十七页。3、舌诊方法及注意事项

1.光线：应以充足而柔和的自然光线为好。

2.姿势：一般要求患者取正坐姿势，要尽量张开口，自然舒展地将舌伸出口外，充分暴露。

3.顺序：先舌苔-舌质。部位方面，可从舌尖-舌中-舌根-舌边。

4.辨别染色和假象

第三十五页，共九十七页。4.正常舌象

正常舌象，简称"淡红舌、薄白苔"。舌苔色白，颗粒均匀，薄薄地铺于舌面，揩之不去，干湿适中，不粘不腻。第三十六页，共九十七页。望舌质望舌质望舌色舌形舌态。第三十七页，共九十七页。1．

望舌色淡白舌：舌色较正常浅淡，多见于虚证、寒证。淡白湿润，舌体胖嫩者多为阳虚寒湿；淡白不泽，或舌体瘦薄者，多属气血两虚。第三十八页，共九十七页。红舌舌色较正常深。主热证。舌鲜红或起芒刺，或兼黄厚苔者，多属实热证。舌鲜红而少苔，或有裂纹，或光红无苔者，多为虚热证。

第三十九页，共九十七页。绛舌

较红舌更深的红色，称为绛舌。（见下图）

邪热亢盛

热入营血

阴虚火旺第四十页，共九十七页。紫舌

紫舌主病有寒热之分。（见下图）

绛紫而干枯少津，属热盛伤津、气血壅滞。

淡紫或青紫湿润者，多为寒凝血瘀。舌面见紫色斑点，为血瘀证第四十一页，共九十七页。2．望舌型老嫩舌质纹理粗糙者为苍老舌。主实证、热证第四十二页，共九十七页。舌质纹理细腻，形色浮胖娇嫩者，为胖嫩舌，主虚证、寒证。第四十三页，共九十七页。胖大舌体肥大肿胀，称胖大舌，多因水湿痰饮阻滞所致。舌淡白胖嫩，舌苔白滑，为脾肾阳虚，水津不布之象。舌红而胖大，苔黄腻，为脾胃湿热，痰浊上溢；舌体肿胀而青紫晦暗，多为中毒之征。舌头形状第四十四页，共九十七页。瘦薄舌

舌体瘦小而薄，称为瘦薄舌。（见下图）

/zhongyizhenduan/IMAGES/012.jpg、津液耗伤

第四十五页，共九十七页。芒刺舌

舌乳头增生肥大高起如刺，总属邪热亢盛。第四十六页，共九十七页。裂纹舌面上有明显的裂沟者，称裂纹舌，主阴血不足。舌红绛而有裂纹，为热盛伤阴或阴虚液涸第四十七页，共九十七页。齿痕舌

舌体边缘见牙齿的痕迹，称为齿痕舌或称齿印舌。常与胖大舌同见。（见下图）

若淡白而湿润，则属寒湿壅盛；淡红而有齿痕，多是脾虚或气虚。第四十八页，共九十七页。3、舌态：舌态是指舌体的动态强硬舌舌体板硬强直，运动不灵，不能转动主病：

热入心包、中风或中风先兆。

第四十九页，共九十七页。痿软舌舌体软弱，无力屈伸，痿废不灵，称为“痿软舌”。（见右图）

主病有三：一是气血俱虚；一是热灼津伤；一是阴亏已极。

第五十页，共九十七页。歪斜舌

舌体偏于一侧，称“歪斜舌

主中风或中风先兆。

第五十一页，共九十七页。颤动舌

特征——舌体震颤抖动，不能自主,轻者仅伸舌时颤动；重者不伸舌时亦颤抖难宁。临床意义——为肝风内动的征象。血虚动风热极生风

第五十二页，共九十七页。吐弄舌

特征——伸舌于外，不即回缩者,称为吐舌；稍微伸出，立即收回或舌舐口唇四周者,称为弄舌。临床意义——心脾有热。辨证——病危见吐舌,是心气已绝；弄舌多见于热极动风先兆;吐弄舌亦可见于先天愚型儿。弄舌先天愚型第五十三页，共九十七页。[望舌苔]1、苔色：

白苔：主表证、寒证。（见下图）

苔白厚腻见于有痰饮、湿浊、食积内停。

第五十四页，共九十七页。黄苔

黄苔：主里证、热证。（见下图）

黄色愈深，热势愈重第五十五页，共九十七页。灰黑苔主里证

灰苔为寒湿或热甚，黑苔为寒极或热极灰苔

黑苔

第五十六页，共九十七页。

2）苔质厚薄苔主要反映病邪之深浅。苔薄多主邪气在表，病轻邪浅苔厚多为邪入脏腑，病较深重舌苔由薄渐厚，为病势渐增由厚变薄，为正气渐复示邪盛病进

示正复邪却

第五十七页，共九十七页。

润燥

反映津液之盈亏。苔润为津液未伤苔燥多为阴液亏虚太过湿润，水滴欲出者为滑苔，主脾虚湿盛或阳虚水泛。第五十八页，共九十七页。腐腻主要反映体内湿浊情况。苔质颗粒粗大，疏松而厚，形如豆腐渣堆积舌面，易于刮脱者，称为腐苔。苔质颗粒细腻致密，上面如罩一层油腻状粘液，刮之难去，称为腻苔。第五十九页，共九十七页。

剥脱苔反映胃气、胃阴的存亡舌面的苔状物部分或全部剥落，剥落处光洁无苔，是胃阴枯竭，胃气大伤的表现。第六十页，共九十七页。[闻

诊]

闻诊是通过听声音、嗅气味来诊断疾病的方法。

第六十一页，共九十七页。二、闻诊（一）听声音1.语声（1）语声强弱响亮有力，多言而躁动－实证、热证低微无力，少言而沉静－虚证、寒证第六十二页，共九十七页。2、语言谵语——神识不清，语无伦次，声高有力，属热扰心神之实证。郑声——神识不清，语言重复，时断时续，语声低弱模糊，属心气大伤，精神散乱之虚证。独语——病人自言自语，喃喃不休，见人语止，首尾不续。多因心气不足或气郁痰结所致。可见于癫病、郁证病人。错语——病人语言错乱，语后自知言错：虚证多见于久病体虚或老年体衰；实证多为痰湿、瘀血、气滞阻遏心窍。狂言——病人精神错乱，语无伦次，狂躁妄言，多属热证、实证。第六十三页，共九十七页。

3、呼吸

11）声高气粗而促－实证、热证声低气微而慢－虚证、寒证2）喘－呼吸困难，短促急迫，甚者鼻翼煽动，不能平卧哮－呼吸急促伴有喘,喉中有哮鸣音“哮必兼喘，喘未必兼哮”3）少气——呼吸微弱短促而声低，气少不足以息。第六十四页，共九十七页。4、.咳嗽咳声重浊有力－实证咳声低微无力－虚证痰色白而清－外感风寒，黄而稠－肺热干咳无痰－燥邪伤肺或阴虚肺燥第六十五页，共九十七页。（二）嗅气味口气口臭－消化不良、龋齿、口腔不洁、胃热腐臭－内有溃腐脓疡尿味－尿毒症、酸中毒烂苹果味－糖尿病酮症酸中毒第六十六页，共九十七页。排泄物与分泌物二便、痰液、脓液、经带等，有恶臭者，多属实热。便溏腥臭，为脾胃虚寒。矢气酸臭，是内有宿食不化。第六十七页，共九十七页。三、问诊的内容

问诊的主要内容：一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史等。第六十八页，共九十七页。明代医学家张景岳在总结前人问诊要点的基础上写成《十问歌》，后人又将其略作修改补充为：一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。第六十九页，共九十七页。（一）问寒热恶寒－病人感觉怕冷，加衣被、近火取暖，仍觉寒冷畏寒－病人感觉怕冷，加衣被、近火取暖而有所缓解

发热－体温高于正常；体温正常而病人自我感觉发热第七十页，共九十七页。1.恶寒发热风热表证－发热重、恶寒轻风寒表证－恶寒重、发热轻2.但寒不热病人只觉畏寒而不发热－里寒证新病畏寒，多为寒邪直中。久病畏寒，多为阳气虚衰。（一）问寒热第七十一页，共九十七页。2但寒不热病人畏寒而不发热者，称但寒不热，多属里寒证。新病畏寒，多为寒邪直中。久病畏寒，多为阳气虚衰。第七十二页，共九十七页。3.但热不寒（1）壮热：高热不退，不恶寒，反恶热－里热证（2）潮热：1）阴虚潮热：午后或夜间低热，五心烦热，甚者骨蒸潮热2）日哺潮热：发热如潮汐之定时，或定时热甚3）湿温潮热：午后热甚，身热不扬（初扪之不觉很热，扪之稍久则觉灼手）4.寒热往来往来定时－半表半里证（疟疾）第七十三页，共九十七页。（二）问汗1.表证辨汗表证无汗，多为风寒表证。表证有汗，多为风热表证。2、里证辨汗汗出不已，动则加重者为自汗，多为气虚卫阳不固。睡时汗出，醒则汗止者为盗汗，多属阴虚内热。身大热而大汗出，多为里热炽盛，迫津外泄。3.汗出时间自汗：白天经常汗出不止，活动后更甚－气虚、阳虚盗汗：入睡则汗出，醒后则汗止－阴虚第七十四页，共九十七页。（三）问疼痛1.疼痛的性质胀痛－气滞；刺痛－瘀血冷痛－寒证；灼痛－热证（缠腰火丹）绞痛－结石；重痛－湿邪第七十五页，共九十七页。2.疼痛的部位（1）头痛头项痛－太阳经头侧痛－少阳经前额痛－阳明经头顶痛－厥阴经第七十六页，共九十七页。胸痛

胸痛多为心肺之病。胸痛而憋闷，而痞满着，多为痰饮胸胀痛而走窜，嗳气后同减轻为气滞胸痛如针刺刀绞，面青唇紫者，冷汗淋漓为。胸痛伴潮热，盗汗，为肺痨。胸痛咳吐脓血臭痰者，多为“肺痈”。痞满是由表邪内陷，饮食不节，痰湿阻滞，情志失调，脾胃虚弱等导致脾胃功能失调，升降失司，胃气壅塞而成的以胸脘痞塞、满闷不舒，按之柔软，压之不痛，视之无胀大之形为主要临床特征的一种脾胃病证。第七十七页，共九十七页。（四）问饮食口味1.食欲与食量食少纳呆－脾胃虚弱、湿邪困脾厌食－食停胃脘、肝胆湿热消谷善饥（多食易饥）－胃火炽盛、消渴饥不欲食－胃阴不足第七十八页，共九十七页。2.口渴与饮水口不渴－多为津液未伤，寒证或湿证口渴欲饮－多为津液损伤，躁、热证口渴喜多饮且冷饮－热证口渴引饮伴多尿消瘦－消渴3.口味口酸－肝胃不和；口淡－脾胃气虚，寒证口苦－热证；口甜、粘腻－脾胃湿热口咸--肾虚及寒水上泛第七十九页，共九十七页。（五）问睡眠1.失眠：入睡难或睡中易醒，醒后难以入睡或易惊醒，或彻夜不眠阴血不足，心失所养邪气干扰心神不宁2.嗜睡－湿困脾阳，脾气虚弱，第八十页，共九十七页。（六）问二便排便困难，便次减少，多日不便，多为热结肠道或津液亏损、阳虚寒滞。大便次数增多，便质稀薄如水样，多为大肠湿热，或脾胃虚寒第八十一页，共九十七页。泄泻大便次数增加，一日数次或更多，便质稀溏或如水状，称为泄泻。泄泻有寒热虚实之别泄泻爆发，大便臭秽，腹痛肠鸣，肛门灼热，多为湿热泄泻。泻如稀水，色淡黄而味腥臭，多为寒湿泄泻。吐泻交作，吐物酸臭，泻下臭秽，多为食滞泄泻。完谷不化，便稀溏薄，迁延日久，多为脾虚泄泻。长期黎明前腹痛腹泻，称“五更泻”，为脾肾阳虚所致。第八十二页，共九十七页。2.小便排尿不畅而痛，或伴尿频、尿急、尿痛（膀胱刺激征）－湿热。小便不能控制－肾气不固（1）尿量增多－消渴、肾虚寒（2）尿量减少－热症、水肿第八十三页，共九十七页。（七）问经带

月经周期、行经日数、量、色、质月经正常周期一般为28天左右，持续时间为3—5天。量50-500ml月经先期：若月经周期提前7天以上，且连续两个月经周期以上者。多见血热，气虚、血虚月经后期

月经周期延后7天以上，连续两个月经周期以上者。多见于血虚，寒凝月经先后无定期

经期错乱不定者：多由脾肾虚损，或瘀血阻滞第八十四页，共九十七页。痛经经前、经期或经后，出现周期性小腹胀痛，属气滞、血瘀、寒滞、阳虚气血两虚。闭经女子行经年龄未孕，且不在哺乳期，停经三个月以上者。气虚血少，气滞血瘀、寒凝痰阻崩漏指不在行经期间，不规则的阴道出血。来势急，出血量多的称崩，来势缓，出血量少的称漏。

多属热伤冲任、瘀阻冲任、脾不统血。第八十五页，共九十七页。带下正常情况下，妇女阴道内分泌少量白色粘液，以起滋润作用。分泌过多，连绵如带者，即为带下病。白带：带下色白量多，质清稀，无臭气者，多属脾肾阳虚，寒湿下注。黄带：带下色黄量多，质粘稠且臭秽者，为多属湿热下注。第八十六页，共九十七页。（3）经行异常“月事、月水、月信、例假”“并月”两月一行；“居经”三月一行；“避年”一年一行；“暗经”终生不来月经又不影响生育；“激经”怀孕早期，仍按期有少量月经1）经行腹痛：气滞血瘀，气血不足或肾虚，寒证2）经闭不行：气血亏虚，瘀血，寒凝经脉，痰湿阻滞3）崩漏：热证，冲任损伤或中气下陷第八十七页，共九十七页。

（八）、问小儿应了解小儿出生前后的情况，是否患过麻疹、水痘，是否预防接种，以及喂养、发育情况和父母兄妹的健康状况与有无遗传性疾病等。关于起病原因，应问有无受惊、感寒、伤食等。第八十八页，共九十七页。四、切诊（一）脉诊（二）按诊第八十九页，共九十七页。（一）、诊脉的部位与方法（1）部位－“寸口诊法”切按腕后桡动脉搏动处寸口脉分为寸关尺三部位桡动脉正对桡骨茎突处为关，两手各有