高危儿的护理

第十章高危儿的护理第一节胎儿窘迫

【定义】胎儿在宫内因缺氧和酸中毒及胎儿健康和生命的综合症状。急性胎儿窘迫多发生在分娩期，慢性胎儿窘迫常发生在妊娠晚期，慢性胎儿窘迫在临产后往往表现为急性胎儿窘迫。发生率：

2.7%～38.5%【重要性】围产儿死亡首要的因素儿童智力低下的主要原因先天性疾病遗传咨询中60％为智力低下智力低下中90％为产前、产时或产后缺氧10％为遗传因素。重度窒息中，4.1%有智力异常窒息20分钟后好转者，36.4％智力异常第一节胎儿窘迫【病因】母体血液含氧量不足如：孕妇合并先天性心脏病或伴心功能不全等母胎间血氧运输及交换障碍如：宫缩过强、过频等

胎儿自身因素异常如：胎儿心肺功能及血红蛋白含量异常

（一）胎儿急性缺氧1.前置胎盘、胎盘早剥2.子宫收缩过强、过频及不协调3.脐带脱垂、真结、扭转、绕颈4.孕妇使用麻醉药及镇静剂过量5.母体严重血循环障碍，如休克母胎间血氧运输及交换障碍，或脐带血循环障碍（二）胎儿慢性缺氧1.母体血液氧含量不足：

心、肺疾病，严重贫血2.子宫胎盘血运受阻：

妊高征、高血压、肾炎、糖尿病、过期妊娠…3.胎儿运送及利用氧能力降低：

胎儿心血管疾病、溶血性贫血、宫内感染、胎儿畸形、母儿血型不合【临床表现及诊断】

主要临床表现：

胎动减少或消失胎心率异常羊水粪染胎动异常酸中毒（一）急性胎儿窘迫胎心率变化:初期＞160bpm严重＜120bpm胎心监护：晚期减速、变异减速羊水胎粪污染：

I度浅绿色：常见胎儿慢性缺氧Ⅱ度深绿色或黄绿色：提示胎儿急性缺氧Ⅲ度呈棕黄色，稠厚：提示胎儿缺氧严重

胎动：频繁减弱消失

12h胎动计数＜10次：异常酸中毒：pH＜7.20，PO2＜10mmHg，PCO2＞60mmHg

（二）慢性胎儿窘迫多发生妊娠末期，常延续至临产并加重胎动减少或消失：＜10次/12小时胎儿电子监护异常：胎儿生物物理评分低下：B超监测胎动、呼吸动、肌张力、羊水量、NST。≤3分提示胎儿窘迫胎盘功能低下：雌三醇羊水胎粪污染

【处理】急性胎儿窘迫：积极寻找原因并予以处理左侧卧位，持续吸氧：10L／min病因治疗尽快终止妊娠

宫口开全，骨盆各径线正常，胎头双顶径已达坐骨棘平面以下者，应尽快经阴道助娩。

宫口未开全：剖宫产剖宫产适应证

胎心率加速≤120bpm或≥180bpm，伴羊水胎粪污染Ⅱ度羊水胎粪污染Ⅲ度，伴羊水过少

胎儿电子监护：CST或OCT出现频繁晚期减速和变异减速

胎儿头皮血pH＜7.20

无论阴道分娩或剖宫产均需做好新生儿窒息抢救准备！

慢性胎儿窘迫：

1、一般处理：左侧卧位，定时吸氧，积极治疗合并症。

2、终止妊娠：妊娠近足月，胎动减少，OCT出现频繁的晚期减速、重度变异减速，胎儿生物物理评分<3分者

3、期待疗法：未足月，尽量保守治疗以延长孕周。争取胎儿成熟后终止妊娠

第二节:新生儿窒息一、概念：是指婴儿由于产前、产时或产后的各种病因引起气体交换障碍，出生后1分钟内无自主呼吸，或在数分钟后仍有呼吸抑制而导致低氧血症、高碳酸血症和酸中毒。国内发病率约为5％，是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一。二、病因：（一）母体因素：1、孕母全身性疾病：糖尿病，心、肾疾病，严重贫血等。2、产科疾病：妊高征，先兆子痫，前置胎盘，早剥，胎盘功能不全。3、孕母吸毒、吸烟、被动吸烟。4、孕母年龄大于35岁或小于16岁，多胎等.（二）胎儿因素：1、早产儿、小于胎龄儿。2、胎儿畸形：鼻孔闭锁，肺膨胀不全，心血管畸形。3、羊水或胎粪吸入。4、宫内感染致神经系统受损。（三）分娩因素：1、脐带受压、打结、绕颈。2、产程延长，高位产钳，胎头吸引不顺利，臀位。3、产程中麻醉、镇痛剂、催产药使用不当。三、病理生理原发性呼吸暂停：胎儿或新生儿缺氧初期，呼吸代偿性加深加快，如缺氧未及时纠正，随即转为呼吸停止、心率减慢，即原发性呼吸暂停。此时患儿肌张力存在，血压稍升高，伴有紫绀。此阶段若病因解除，经清理呼吸道和物理刺激即可恢复自主呼吸。三、病理生理

继发性呼吸暂停：若缺氧持续存在，则出现几次喘息样呼吸，继而出现呼吸停止，即继发性呼吸暂停。此时肌张力消失，苍白，心率和血压持续下降，此阶段需正压通气方可恢复自主呼吸，否则将死亡。四、临床表现：（一）胎儿缺氧（宫内窒息）：早期：胎动增加，胎心率增快160次/分以上；晚期：胎动减少或消失，胎心率减慢（小于100次/分）或停搏，肛门括约肌松弛，胎粪排出。（二）出生时窒息：Apgar评分

体征评分标准012肤色青紫或苍白红、四肢青紫全身红心率无＜100＞100弹足底无反应有动作如皱眉哭肌张力松弛四肢略屈曲四肢活动呼吸无慢，不规则正常、哭响生后1分钟Apgar评分0-3分：重度窒息；4-7分：轻度窒息；8-10分：正常（三）各器官受损的表现：1、心血管系统：心肌受损，心衰，心源性休克。2、呼吸系统：羊水或胎粪吸入综合征，肺出血，肺动脉高压，肺透明膜病，呼吸暂停。3、CNS：HIE，颅内出血。4、肾损：急性肾衰。5、代谢方面：低血糖，低钠血症，低钙血症。6、胃肠道：应激性溃疡，坏死性小肠结肠炎，黄疸。六、治疗原则：早预测，早诊治；及时复苏（ABCDE复苏方案）；复苏后处理。复苏原则：

ABCDE复苏方案

A(airway)清理呼吸道

B(breathing)建立呼吸

C(circulation)恢复循环

D(drugs)药物治疗

E(evaluationandenvironment)评估复苏程序1、最初复苏步骤（要求在生后20秒内完成）

保暖：

体位：肩部以布卷垫高2～3cm，使颈部轻微伸仰。

吸引：应先吸口腔，后吸鼻腔，吸引时间不应超过10秒。

触觉刺激：拍打足底及弹足底和摩擦后背。新生儿窒息-治疗吸引：先口腔后鼻腔新生儿窒息-治疗触觉刺激：拍打足底及弹足底新生儿窒息-治疗触觉刺激：摩擦后背新生儿窒息-治疗复苏技术:复苏器加压给O2

新生儿窒息-治疗胸外按摩心脏双指法拇指法胸外按摩心脏新生儿窒息-治疗气管插管：方法：经鼻、经口指征：有胎粪吸入加压给O2：才能维持O2正常明显低O2血症呼吸持续不规则

新生儿窒息-治疗经口气管插管：新生儿窒息-治疗复苏后观察监护

T、呼吸、HR、BP、尿量、肤色、神经系统症状、酸碱、电解质平衡。七、预后及预防预后不良：5分钟Apgar评分<3‘出生时脐血Ph<7复苏后出现神经系统症状出现2个以上脏器损害新生儿窒息-预防产前检查避免早产、手术产对高危妊娠的监护新生儿出生前、后的准备与正确处理新生儿心肺复苏

新生儿心肺复苏（一）、最初步骤要点：

1、5秒内完成最初评价，确定是否需要常规护理或一定程度的复苏：

l羊水清？

l新生儿有呼吸或哭声？

l肌张力好？

l肤色红润？

l足月妊娠？如任何一个问题的答案是“否”，开始复苏。

2、如羊水内有胎粪，所有新生儿应在肩部娩出以前从口咽吸出胎粪。

3、如有胎粪，且新生儿无活力，在执行其它复苏步骤之前，吸引新生儿气管。如新生儿有活力，只要吸引口咽和鼻腔，根据需要继续复苏。

4、“有活力”的定义是新生儿有强有力的呼吸，肌张力好，心率>100次/分。

5、摆正新生儿呈“吸气”体位，使其呼吸道保持开放状态。

6、适宜的触觉刺激方法有：l拍打或弹足底l轻柔摩擦新生儿的背部7、对呼吸暂停的新生儿继续使用触觉刺激是浪费时间。对持续的呼吸暂停，应及时开始提供正压人工呼吸。

8、常压给氧适用于中心性青紫。

9、通过数新生儿6秒内的心跳数，再乘以10，确定新生儿的心率。

（二）、复苏气囊和面罩的使用要点

1、肺部人工通气是窒息新生儿心肺复苏最重要和最有效的步骤。

2、需要正压人工呼吸的指征是：呼吸暂停/喘息有,呼吸但心率<100次/分,常压给氧下持续中心性紫绀3、自动充气式气囊无储氧器时只能输送40%的氧气，接上储氧器后能提供90—100%的氧气，而复苏新生儿需要高浓度的氧气。

4、气囊面罩人工呼吸时，如无胸廓扩张，需要采取的正确动作：调整面罩位置，轻轻向下加压罩紧；重新摆正体位；检查是否有分泌物，吸出口鼻分泌物；增大通气压力；重新检查或换一个复苏气囊；各种努力都无效时给新生儿气管插管。

5、气囊面罩人工呼吸时，新生儿的情况好转表现在：心率加快；肤色转红润；自主呼吸。三）、胸外按压要点

1、指征：30秒有效人工呼吸后心率持续<60次/分。

2、部位：胸骨下段1/3，避开剑突。深度：胸廓前后径1/3频率：每分钟90次按压和30次人工呼吸3、30秒胸外按压和人工呼吸后测心率。如心率是>60次/分，则停止按压，以40次/分呼吸频率继续人工呼吸。心率>100次/分，如新生儿开始自主呼吸，则停止按压，慢慢撤除人工呼吸。心率<60次/分，考虑使用肾上腺素。（四）、气管插管要点1、气管插管指征有5点：

羊水胎粪污染且婴儿有抑制；气囊面罩通气效果不佳；

需要胸外按压；

需要注入肾上腺；特殊指征：早产儿注入表面活性物质，膈疝等。2、气管插管应在20秒内完成气管导管正确插入气管中央的指征：1、每次呼吸胸廓都有明显的上抬，无胃部扩张；2、双肺听诊都有呼吸音并且对称，胃部无