短暂性脑缺血发作与脑缺血耐受

报告内容短暂性脑缺血发作再认识AHA/ASA专家共识短暂性脑缺血与脑缺血耐受我们的研究工作一、短暂性脑缺血发作再认识

TIA的定义传统概念（1975）

突然出现局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损症状持续<24小时排除非血管源性原因

新概念（2002）

突然出现局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作持续时间不超过1小时影像学无急性脑梗死证据Stroke1975NEnglJMed2002ShahSHetal.Stroke2007:38:463

TIA持续时间与DWI阳性信号的相关性短暂性脑缺血发作的再认识

TIA-脑梗死危险因素传统概念良性、可逆性脑缺血综合征新概念（脑梗死超级预警信号）

7天内发生脑梗死的风险8%

30天内发生脑梗死的风险10%

90天内发生脑梗死的风险10-20%（急性脑梗死90天内脑梗死复发风险仅为2-7%）Califonia评分表

ABCD评分表

ABCD2评分表（前两者合并）ABCD评分法预测TIA后卒中发生风险的一种简单评分方法（总分6分）年龄、血压、临床特征、症状持续时间

(Age,Bp,Clinicalfeatures,DurationABCD)ABCD评分(RothwellPMetal.Lancet2005) 1）年龄≥60岁1分

2）收缩压＞140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg1分

3）单侧肢体无力2分；不伴肢体无力的言语障碍1分；其他症状0分

4）症状持续≥60min2分；10-59min1分；＜10min0分ABCD2评分(JohnstonSCetal.Lancet2007) （ABCD评分标准+糖尿病史Diabetes

1分，总分7分）

RothwellPMetal.Lancet2005JohnstonSCetal.Lancet2007ABCD评分；ABCD2评分JohnstonSCetalLancet2007ABCD2评分预测TIA后卒中风险的研究

二、AHA/ASA专家共识Stroke2009;40:2276-93AHA/ASA专家共识（定义）未接受2002年提出的TIA新定义原因

---1小时并非脑梗死发生与否的绝对界限---新定义过分依赖于组织学（影像学）如无法确定TIA/脑梗死，可采用“acuteneurovascularsyndrome”诊断

Stroke2009;40:2276-93AHA/ASA专家共识（诊断）Stroke2009;40:2276-93AHA/ASA专家共识（诊断）Stroke2009;40:2276-93AHA/ASA专家共识（诊断）Stroke2009;40:2276-93AHA/ASA专家共识（诊断）Stroke2009;40:2276-93TIA诊疗流程CucchiaraB,etal.AnnEmergMed2008RapiddiagnosisevaluationCucchiaraB,etal.AnnEmergMed2008TIA诊疗流程Kitagawa(1990)发现全脑一次短暂缺血后对再次致死性缺血损伤产生明显的保护作用，表现为神经元破坏明显减少，梗死范围缩小及器官功能障碍明显减轻等；首次提出脑缺血耐受现象。三、短暂性脑缺血与脑缺血耐受Kitagawak,etal.BrainResearch1990脑缺血耐受（ischemictolerance，IT)给予动物短暂性全脑或局灶性缺血对间隔一定时间后的严重缺血有保护作用，不仅可使缺血性损伤的体积缩小，而且也可使神经功能缺损减轻，即“缺血耐受”。缺血预适应（ischemiapreconditioning,IPC)预先给予的短暂亚致死性缺血处理手段称为“缺血预适应”。短暂性脑缺血与脑缺血耐受UlrichDirnagl,etal.LancetNeurol2009JeffreyM.Gidday,etal.NATUREReviews2006Moncayo.Neurology,2000SusanneWegener.Stroke,2004支持证据1）动物实验：短暂的脑缺血对随后的脑梗死产生内源性神经保护作用，可以诱导脑缺血耐受现象，从而减轻脑损伤的程度和改善脑梗死预后。

2）通过其他方法如轻度缺氧、低温、高压氧、皮质扩散性抑制等也可以诱导脑缺血耐受

3）临床研究：有同侧TIA发生的脑梗死患者预后要优于无TIA的脑梗死患者。短暂性脑缺血与脑缺血耐受UlrichDirnagl,etal.LancetNeurol2009JeffreyM.Gidday,etal.NATUREReviews2006Moncayo.Neurology,2000SusanneWegener.Stroke,2004早期保护时间窗（分钟-1小时）缺血预适应后数分钟产生，数小时内消退机制：已存在的翻译后水平蛋白表达改变晚期保护时间窗（1天-1周）缺血预适应后数天产生，脑保护的主要阶段机制：新的基因表达及新的蛋白表达无脑保护作用时间窗(IPC后1h–1d)脑缺血耐受的两个阶段（早期和晚期）脑缺血耐受动物实验设计时间窗各种预适应条件下均能诱导脑缺血耐受现象，

具有脑保护作用：荟萃分析TIA持续10-20minTIA持续超过20min未发生过TIA的脑梗死患者不同TIA发作持续时间的患者发生脑梗死预后有所不同Moncayo,Neurology,2000ExamplesofMRIin2patientswithsimilarterritorialperfusionrestrictionwithout(top)andwith(bottom)prodromalTIATerritorialMCAinfarctioninapatientwithoutprodromalTIA.TerritorialMCAinfarctioninapatientwithprodromalTIA≤4weeks.3-7daySusanneWegener,Stroke,2004有TIA史的患者脑梗死面积较无TIA史患者面积小JohnstonSetal.Stroke2004相反结论研究：TIA发作与随后卒中预后无关Gidday,

NatureReviewsNeuroscience

2006;7:437–448脑耐受机制：涉及受体、递质、通道、基因表达和蛋白质合成多环节调控的复杂生物学过程Stroke,2007;38[part2]:680-685Stroke,2007;38[part2]:680-685Stroke,2007;38[part2]:680-685GiddayNatureReviewsNeuroscience

7,437–448(June2006)|doi:10.1038/nrn1927SignallingcascadesofpreconditioningTIHOMIRP,etal.PhysiolRev.2008TIHOMIRP,etal.PhysiolRev.2008脑缺血耐受的特征：细胞水平研究一采用ABCD评分预测TIA发作短期进展为脑梗死的价值研究二

TIA发作发展至脑梗死的相关因素分析研究三

TIA对继发脑梗死的神经保护作用临床研究四、我们的研究工作1.采用ABCD评分预测TIA发作

短期进展为脑梗死的价值傅毅,等.卒中与神经疾病2007傅毅,等.卒中与神经疾病20071.采用ABCD评分预测TIA发作

短期进展为脑梗死的价值2.TIA发作发展至脑梗死的相关因素分析ABCD评分与下列各因素无明显相关傅毅,等.中国神经精神疾病杂志2008FuY,etal.EurJNeurol,20083.TIA对继发脑梗死的神经保护作用临床研究临床分组：脑梗死患者120例60例TIA→CI60例无TIA→CITIA发作标准：突然发生的神经功能缺损,症状和体征在24小时内完全消失头颅CT和/或MRI证实无出血、占位以及可以解释症状的其他病灶TIA后继发同侧脑梗死

符合1995年中华医学会第四届全国脑血管病学术会议修订的脑梗死诊断标准,3.TIA对继发脑梗死的神经保护作用临床研究FuY,etal.EurJNeurol,2008TIA持续时间，发作次数，首次TIA发作至继发脑梗死的时间间隔血压、血糖、TG、TC、HDL-C、LDL-C美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）入院时NIHSS评分出入院NIHSS评分=出院评分-入院评分（评价预后重要指标）

统计学处理：SPSS13.0一般情况无TIA组有TIA组P值例数6060性别男性2836>0.05女性3224>0.05年龄66±1067±12>0.05收缩压146.3±20.9152.9±25.1>0.05舒张压86.2±12.988.2±15.5>0.05血糖6.4±2.55.6±1.9>0.05TG1.6±1.11.7±1.0>0.05TC4.6±1.04.8±0.9>0.05HDL-C1.1±0.31.1±0.3>0.05LDL-C3.0±0.82.9±0.8>0.05颈动脉斑块有4130>0.05无1218>0.05脑梗死家族史有56>0.05无5554>0.05动脉系统颈内动脉4743>0.05椎-基底动脉1317>0.05FuY,etal.EurJNeurol,2008结果结果P>0.05FuY,etal.EurJNeurol,2008基线结果*P<0.010FuY,etal.EurJNeurol,2008*P<0.013TIA发作持续时间≤4分钟TIA发作次数＝2次结论我们的研究提示：TIA发作持续时间≤4分钟

TIA发作次数2次的脑梗死患者预后优于未有TIA史的脑梗死患者。FuY,etal.EurJNeurol,2008TIA诱导的神经保护作用血管神经元脑缺血耐受现象兴奋性氨基酸热休克蛋白炎性细胞因子讨论：机制凋亡相关基因PI-3激酶

？？

EPO

PI3-激酶：磷脂酰激醇3-激酶EPO：红细胞生成素大脑中动脉闭塞15分钟，不但不会引起相应部位神经元死亡，而且可保护3天后永久性缺血所致的神经元死亡。在大脑中动脉闭塞小鼠模型中，局部血流量升高是缺血耐受现象具有保护作用的一个重要因素。动物模型均支持缺血耐受现象可以减少再次缺血的损伤。

HoyteLC,BrainResearch,2006rCBFwassignificantlyimprovedinpreconditioned,ascomparedwithnaive,mice.MRPandarterialspinlabelingwereusedtoevaluatetheperfusiontothestriatalsliceduringinjuriousocclusion(P=0.04).(A)TheperfusiontothehemisphereipsilateraltotheMCAOwasconvertedtoapercentageofthehemispherecontralateraltotheMCAOtofacilitatecomparison.(B)JohnstonSC.Stroke,2004SurvivalfreeofstrokeafterTIAamongthosewithstrokeduring90-dayfollow-up,comparingt