泌尿外科输血错误应急演练

泌尿外科输血错误应急演练时间：地点：泌外护士站、病房三、目的：为了坚持规范输血操作,进一步提高自律性，确保每一个人、每一个班口都能以输血的标准流程指导工作，杜绝因主观因素造成输血错误而引起严重后果，特组织此次演练。四、人员及分工导演：XXXXXX编剧：XXX参演人员：XXX（白班主管护士）XXX（同组白班护士）XXX（办公室护士）XXX（辅办护士）XXX（输血病人A）XXX（输血病人B）XXX（主管医生）XXX（旁白）道具：治疗车、血袋、合血报告单、血压计、血氧饱和度仪、体温仪、血型卡、腕带、取血箱、治疗盘、笔过程设计场景1：时间：上午10:00

地点：泌尿外科病房走廊人物：白班主管护士（XXX），主管医生（XXX）背景：今晨46床及47床均抽血复查，结果发现两位患者的血红蛋白均低，遂主管医生打算为二人行输血治疗。某天上午，在泌尿外科“热闹非凡”的病区走廊，46床（XXX）与47床（XXX的主管医生（XXX）叫住其主管护士（XXX），（相隔一定距离且此时主管护士正被患者催促着测血糖）大声说道：“XXX，我的46床和47床今天我打算跟他们输点血，红悬，一个输1.5u，一个输2u，他们两个的血型是一样的，都是A型，到时候你多注意一哈哦，不要整错了哈”。此时主管护士正被患者催促着测血糖，就听见“XXX46、47今天要输血”，于是顺口答应道“要的啊，你开出来嘛。”（中间省略抽血、合血过程）场景2时间：下午14:50地点：护士站人物：办公室护士（XXX），辅办护士（XXX），主管护士（XXX）嘟~（电话声响，血库通知可以取血了）办公室老师（XXX）对辅办（XXX）说：“乐悠，快下去取血了”辅办（XXX）：“好，要的。”辅办（XXX）：“刘老师，血取回来了”办公室老师（XXX）：“要的，我跟主管医生XXX打电话”电话中~辅办（XXX）随即对着走廊那边的主管护士（XXX）喊道：“XXX，你46、47的血回来了的哦，他们两个的血型一样，你注意都点哦”主管护士（XXX）：“啊，回来了啊，要的，喊他们开出来嘛，我马上就回来。”因为2组很忙，所以主管护士XXX匆匆回护士站备齐物资后，立马返回病房，并对同组人员XXX喊到：“欲杰姐，我46、47要输血，你过来帮我一起对哈嘛”同组护士（XXX）：“好，我马上过来”。“我们一个一个的来嘛”同组人员XXX说道“哎呀，两个一起对，对完了你去干你的事嘛，我来输，你那边也忙”主管护士（XXX）回答道同组人员（XXX）：“好嘛，我嘞方也确实搞不赢，那你慢点哦”主管护士（XXX）：“要的，没得事的。”场景3时间：15:00

地点：病房内

人物：主管护士（XXX）同组人员（XXX）

主管护士（XXX）：“46床、47床阿姨，你们要输血，晓得自己啥子血型不啊”两位患者：“不晓得哦，哪类晓得自己是啥子血型哦，没查过”主管护士（XXX）：“要的，没得事的，你们两个都是A型哈，不过46床阿姨，你的输要多点，47床阿姨，你输的要多点哈，是一样的，来我看哈你们的腕带呢”。接着主管护士（XXX）及同组护士（XXX）便拿着输血目标管理清单及所需物品在床旁进行了两位患者的信息核对“床号、姓名、住院号、血型、血量、有效期等”主管护士（XXX）：“好了，欲杰姐，对完了，你去忙你那边的事嘛，谢谢。”同组人员（XXX）：“要的，那我走了哦”。主管护士（XXX）：“好”.主管护士（XXX）：“来，62床阿姨，我们先输你的”。（将46床的血拿在手上）（46床在左边，47床在右边）“哎呀，老师，快帮我取哈针嘛，倒了好长一节血哦”（一位患者边说边向主管护士XXX径直走来）主管护士（XXX）：“哎呀，你咋子整起的哦，快来，我跟你取了”。（边说边将手中的血顺手放下，放在了右边）取完针后~主管护士（XXX）：“来，,46床阿姨，我们输血”。（46床血已经输上了，拿的却是左边那袋本应是47的血）主管护士（XXX）：“来，47床阿姨，该你了”。47床的血刚挂上，47床激动的说：“老师，你说我的要少点哒，咋子她的比我的还更少，整没整错哦”。主管护士（XXX）楞了一下，立马到46床查看，发现确实是输错了，立即关闭输血开关，并呼叫同组人员（XXX），立即报告护士长及主管医生，安抚患者及家属情绪：“哎呀，对不起，不好意思阿姨，是我的疏忽，你们都先不要着急，我这就通知你们的主管医生XXX，46床阿姨，你现在有没有觉得不舒服，头晕、恶心、等症状哎”46床患者（XXX）回答道：“没得”。同组人员（XXX）来到46床床边后立即回抽留置针内剩余血液，并更换输液器，给与生理盐水静脉滴注，予以鼻塞吸氧。主管医生（XXX）赶到，查看患者并无特殊不适。安抚患者道：“没得事的，我问了哈，你只输进去了一点点，而且你们两个的血型是一样的，我跟你用点药嘛，还是观察到，如果有任何不舒服，要及时跟我们说哦，不要太担心了。”讨论

1、护士太忙，病房太嘈杂，有时候并不能很清楚的听到对方在跟自己说什么。

2、没有坚持双人及多人输血时，应一个输完后再进行下一个的原则。

3、查对不仔细：主管护士与同组护士同时核对好两个患者的相关信息后，中间被突如其来的取针患者打断过一次，当再次拿起血时还应再次核对。惯性思维作祟：当中途被打断后，将46的血放在了右手，而46床在左边，所以再次输血时顺手便拿了右边47床的血。

泌尿科输血错误应急演练效果评价报告目的:为了坚持规范输血操作,进一步提高自律性，确保每一个人、每一个班口都能以输血的标准流程指导工作，杜绝因主观因素造成输血错误而引起严重后果，特组织此次演练。演练事件：还原科内真实发生的一例输血错误事件现场总指挥：王容良参加人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、詹裕杰、XXX、XXX（排名不分先后）五、演练总结：通过此次还原性的演练，让所有护理人员看清了输血错误的发生原因、发生错误的连环反应、输血错误后的正确应对流程，进一步敲响警钟，达到坚持输血规范操作、实现输血零缺陷的目的。（一）在整个演练过程中突出亮点：1.真实还原了事情的发生过程，尤其是各方面的干扰作用、主管护士查对不仔细。2.各环节护士把握了自己犯错的重点环节，让人一看就明白错在哪里。3.输血错误后能冷静汇报和处理，把事情危害降到最低。（二）暴露出的问题：场景设置单一，各环节衔接不紧凑；参与医生表演的较为生硬；个别护士的语言不精练。（三）整改及持续改进措施1.针对问题环节，完善科内取、输血流程，查对输血医嘱，取血后再确认医嘱，即按照取回的血量实际单位通知医生更改输血医嘱，再执行确认。2.增加科内输血登记本，办公室料理医嘱登记完善，并携带去血库取血，便于当面查对、确认。3.坚持在“SBAR护理交接班”上书面交接，二人签字确认。4.打印输血执行单；输血目标清单应用；输血完毕在血袋上注明日期、时间。5.护士长进行专项质量控制，随时反馈，动态监管。6.注意同名同姓患者输血：取血时分开取，查对无误输完一名患者后，再取另外一名患者的合血，严格落实三查八对。输血错误应急预案【应急预案】1.发现输血错误或疑似输血错误，立即停止输血，报告医生，护士长。2.回抽留置针内回血，更换输液器，0.9%生理盐水维持静脉通路，给予吸氧，监测生命体征。3.配合医生做好相应的抢救，如发生溶血等严重反应准备好抢救药品及物品，一般反应遵医嘱对症治疗。4.保留输血器及余血以备检验，如患者及家属有异议，立即按有关程序对输血器及余血进行封存及送检。5.严密观察患者生命体征，观察尿色、尿量，留取尿标本。6.给予心理护理，安慰患者及家属。7.做好抢救记录。8.查明原因，填写不良事件，上报医务科、护理部。

【应急流程】做好心理护理，安慰患者及家属做好心理