实验诊断学：骨髓细胞学检查

骨髓细胞学检查骨髓中的细胞发育骨髓组织骨组织造血组织造血细胞髓系粒系细胞红系细胞巨核系细胞单核细胞淋巴系细胞造血微环境骨髓基质细胞微血管神经细胞外基质基质细胞分泌的细胞因子骨髓内血细胞的生成来源造血干细胞的功能特点：自我更新多向分化血细胞的生成：-造血微环境、造血细胞生长因子干细胞祖细胞各系原始细胞幼稚细胞成熟细胞细胞的大小及外形细胞质细胞核核质比例骨髓中细胞发育的规律原始→幼稚（红系和粒系：早幼、中幼和晚幼）→成熟胞体：大→小（巨核细胞：小→大,且不规则）胞核：大小：大→小（红细胞核消失，巨核细胞：小→大）形状：圆→不规则

染色质：细致稀疏→粗糙致密，浅→深核仁：多→少→无，清晰→模糊→消失胞质：数量：少→多染色：嗜碱、深染→嗜碱、淡染→嗜酸、淡染（单核细胞和淋巴细胞仍嗜碱）特殊物质（血红蛋白、特殊颗粒等）：无→少→多核/质：大→小（核大质少→核小质多），巨核细胞则相反。

骨髓细胞形态学检查方法和内容骨髓涂片--骨髓穿刺术骨髓活检--骨髓活组织检察术正常黄骨髓

正常红骨髓骨髓检查骨髓常规检查细胞化学检查骨髓活体组织检查血细胞免疫标记技术血细胞染色体检查分子生物学检查造血干、祖细胞培养MICM骨髓穿刺适应症出现不明原因的外周血细胞数量及成分异常出现不明原因的发热,肝肿大,脾肿大,淋巴结肿大出现不明原因骨痛,骨质破坏,肾功能异常,黄疸,紫癜,

血沉明显增加血液系统疾病定期复查,化疗后的疗效观察骨髓活检,微生物培养,寄生虫检查、微量残留白血病等

骨髓穿刺禁忌症有出血倾向或凝血时间明显延长者不宜做,严重血友病患者禁忌晚期妊娠的妇女应慎做穿刺部位有异常，如炎症、畸形，应避开。骨髓的一般检查骨髓涂片骨髓涂片制备情况涂片制备良好涂片制备良好涂片制备不佳涂片制备差骨髓小粒骨髓涂片检查低倍镜检查：1.确定取材和涂片、染色是否满意2.判断骨髓增生程度3.巨核细胞计数4.观察有无特殊细胞或寄生虫等油镜检查：1.有核细胞分类计数2.观察细胞形态增生程度有核细胞/成熟红常见疾病极度活跃1:1各类型白血病明显活跃1:10各类型白血病、增生性贫血、ITP增生活跃1:20正常骨髓或某些贫血增生减低1:50再障、粒缺或粒细胞减少症增生极度减低1:300再障骨髓增生程度—5级骨髓增生程度正常骨髓象1.骨髓增生活跃。

2.粒细胞系约占有核细胞的40%～60%

原粒细胞<2%早幼粒细胞<5%

中、晚幼粒细胞各<15%

杆状核粒细胞多于分叶核细胞

嗜酸粒细胞<5%

嗜碱粒细胞<1%3.幼红细胞总百分率约占有核细胞的20%左右

原红细胞<1%

早幼红细胞<5%

中、晚助红细胞约各占10%4.粒、红比值

正常约为2～4:1。

5.淋巴细胞百分率约为20%(小儿可达40%)，均为成熟淋巴细胞。

6.单核细胞一般<4%，浆细胞<3%，均为成熟阶段者。

7.巨核细胞系通常于1.5×3cm2骨髓片膜上可见巨核细胞7～35个，多为成熟型。

8.可见少量网状细胞、内皮细胞、组织嗜碱细胞等。虽然它们各占百分率很低，但却均为骨髓成分的标志.

9.核分裂细胞不易见到，仅约为1‰。

10.成熟红细胞大小、形态、染色大致正常。

①确诊某些造血和非造血系统疾病白血病，多发性骨髓瘤，霍奇金病，恶性组织细胞增多症，骨髓转移瘤，增生性贫血，戈谢病，尼曼-匹克病，疟疾等

②辅助诊断某些造血系统疾病溶血性贫血，血小板减少性紫癜，骨髓增殖性疾病

③鉴别诊断

不明原因发热,肝和脾、淋巴结肿大、骨痛、黄疸,紫癜、贫血、白细胞增高、消瘦等；外周血异形淋巴细胞，类白血病反应，嗜酸细胞增多症④血液系统疾病的定期复查、化疗后的疗效观察骨髓细胞学临床应用骨髓各系细胞比例改变的临床意义（一）粒细胞系统granulocytes（1）粒系细胞增多各型粒细胞性白血病急性炎症和感染性疾病类白血病反应（2）粒系细胞减少再生障碍性贫血粒细胞缺乏或减少症（二）红细胞系统erythron（1）红系细胞增多增生性贫血急性红白血病真性红细胞增多症（2）红系细胞减少再生障碍性贫血(纯红再障)（三）粒/红比例(G/E)参考值为2-4：1比例正常：

⑴正常人骨髓；

⑵两系细胞同时或成比例增多或减少，如再生障碍性贫血、骨髓纤维化、骨髓瘤、骨髓转移癌等。

G/E比例增加：

G/E>5:1

⑴粒系细胞增多⑵红系细胞生成受抑比例减低：

G/E<2:1

⑴粒系细胞减少

⑵红系细胞增多（四）淋巴细胞系统lymphocytes（1）淋巴细胞绝对性增多急、慢性淋巴细胞性白血病淋巴瘤传染性淋巴细胞增多症传染性单核细胞增多症病毒感染（2）淋巴细胞相对性增多再生障碍性贫血粒细胞缺乏或减少症（五）单核细胞系统monocytes增多急性单核细胞性白血病急性粒单细胞性白血病骨髓增生异常综合征感染性疾病自身免疫性疾病恶性肿瘤（六）浆细胞系统plasmacytes增多多发性骨髓瘤浆细胞白血病巨球蛋白血症反应性浆细胞增多：慢性炎症，感染，肿瘤，自身免疫性疾病，过敏性疾病再生障碍性贫血、粒细胞缺乏（七）巨核细胞系统megakaryocytes

增高：（1）特发性血小板减少性紫癜，

（2）Evans综合征（3）骨髓增殖性疾病（4）脾功能亢进和大出血后（5）AML-M7

减低：（1）再生障碍性贫血（2）急性白血病（除外AML-M7）（3）其他骨髓病、放射病（4）急性感染、中毒骨髓细胞化学染色血细胞化学染色化学染色所针对的物质：外周血和骨髓新鲜涂片中单个细胞的化学物质（酶类、脂类、糖类、铁、蛋白质、核酸等）。临床应用：（1）辅助判断急性白血病的类型（2）辅助血液系统等疾病的诊断与鉴别诊断血细胞化学染色常用的细胞化学染色方法：过氧化物酶染色酯酶染色中性粒细胞碱性磷酸酶染色过碘酸-雪夫反应铁染色固定

蒸汽固定—甲醛液体固定---甲醛、乙醇、甲醇、丙酮显示—有色沉淀偶氮偶联法----NAP、AS-DNCE、α-NAE、ACP联苯胺法-----POX普鲁士兰反应---Fe雪夫反应---PAS复染显示各种细胞有明显的对比度中性红甲基绿核固红亮绿过氧化物酶染色POX

新生态氧[O]↑H2O2（基质中）四甲基联苯胺（无色）联苯胺蓝（蓝色）亚硝基铁氰化钠粒、单核细胞胞浆【原理】蓝色颗粒（浆内酶部位）1.中性成熟粒细胞，呈强阳性；2.晚幼红细胞，呈阴性；3.单核细胞，呈弱阳性；4.浆细胞，呈阴性正常血细胞POX染色反应粒系：原粒-或+/-，自早幼粒到成熟阶段均为+,且逐渐增强；嗜酸+++，颗粒粗大且有折光性，嗜碱-。单核系：大多数呈-或+/-，颗粒细小分散。红系、淋系、巨核系、浆细胞系均为-。网状细胞、巨噬细胞不同程度的+。【临床应用】

急性髓细胞白血病急性淋巴细胞白血病鉴别急性白血病的鉴别诊断：幼稚细胞POX阳性率≥3%：急非淋（AML)

幼稚细胞POX阳性率＜3%：急淋（ALL)

中性粒细胞过氧化物酶缺陷症，POX染色为阴性，分为先天与获得性。431急性粒细胞白血病急性粒细胞白血病（M2a)的POX染色原始粒细胞均呈阳性

急性早幼粒细胞白血病的POX染色１.原始红细胞，呈阴性；其他早幼粒细胞均呈强阳性

2急性单核细胞白血病1.中性成熟粒细胞，呈强阳性；2.原始单核细胞，呈阳性；3.原始单核细胞，呈弱阳性；其他原幼单核细胞呈阴性3

急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病的POX染色1.中性成熟粒细胞，呈强阳性；其他原始淋巴细胞均呈阴酯酶染色

EsteraseStaining方法

偶氮偶联法1特异性酯酶染色

氯乙酸AS-D萘酚酯酶染色（SpecificEsteraseStaining）2.非特异性酯酶染色

Non-SpecificEsteraseStaining）1）酸性а-醋酸萘酚酯酶染色（a-NAE）2）碱性а-丁酸萘酚酯酶染色（a-NBE）

②

醋酸AS-D萘酚酯酶染色

（AS-DNAE）

3）中性非特异性酯酶：

①а-醋酸萘酚酯酶染色（ANAE)（AS-DNCE

）分类酯酶的各种染色氯醋酸AS-D萘酯酶染色

naphytholAS-Dchloroacetateesterase,AS-DNCE原理：

氯醋酸AS-D萘酚AS-DNCEAS-D萘酚

H2O不溶性红色沉淀

+坚牢酱紫原理（偶氮偶联法）氯醋酸AS－D萘酚AS－D萘酚

+

重氮盐(坚固蓝B盐)NAS-DCE不溶性有色沉淀物定位于胞浆内酶所在位基质液

结果判断

中性分叶核粒细胞胞浆中见细小，弥漫分布的蓝色颗粒为染色成功的标志。

临床意义

粒系除早期原粒外，其余阶段细胞均为阳性，其它各系均为阴性。特异性酯酶染色对粒细胞白血病有特异性的诊断价值。52结果（不同底物）临床意义

急性白血病的鉴别：1.急性粒白血病

M31+～2+2+～3+2.急性单核细胞白血病原、幼单核细胞---阴性3.急性淋巴细胞白血病原、幼淋细胞----阴性

α-醋酸萘酚酯酶

(α-NAE)

（α-naphythyolacetateesterase）α-醋酸萘酚

α

–NAE

α-萘酚+重氮盐

（坚牢蓝B）

棕黑或灰黑色（胞桨中）

同时做氟化钠抑制试验

4.结果判断：胞浆内有棕色或棕黑色沉淀物为阳性

染色成功指标：正常部分原始、幼稚及成熟单核细胞呈阳性；部分粒细胞为弱阳性反应；部分成熟淋巴或个别中、晚幼红呈阳性，巨核细胞呈阳性。

56α-醋酸萘酚酯酶α-NAE染色结果

（非特异性酯酶）急性单核细胞白血病

acutemonocyticleukemia

592张相同标本同时固定后，配制2缸孵育液，其中一缸内加入NaF（抑制酶活性），然后将2张标本分别放入2个缸内各自染色。最后分别进行积分，求出抑制率。（﹥50％）氟化钠抑制试验（NaFInhibittest

）NaF抑制率＝抑制前阳性率或积分抑制后阳性率或积分抑制前阳性率或积分×100％-

A图：急性单核细胞白血病α-NAE染色

原始、幼稚单核细胞多呈强阳性

B图：急性单核细胞白血病

α-NAE氟化钠抑制染色原始、幼稚单核细胞阳性反应被氟化钠抑制（与A图为同一标本）

A

B

结果急性粒细胞白血病

---

原粒细胞弱阳性，不被NaF抑制急性单核细胞白血病---

原单核细胞阳性，被NaF抑制；鉴别急性白血病

（1）急单时，原始至成熟单核大多为α-NAE阳性，且易被NaF抑制，抑制率正常大于50%。

（2）急粒时，白血病细胞多呈阴性或弱阳性，M3呈阳性，但均不被NaF抑制。

63临床意义碱性α-丁酸萘酚酯酶染色结果一种特异性酯酶染色加一种非特异性酯酶染色临床意义：粒、单核细胞白血病（M4)酯酶双染酸性α-乙酸萘酚酯酶染色结果正常血细胞：中性粒：阴性或局限性弥散型阳性单核细胞：强阳性弥散型阳性淋巴细胞：63-70%点状阳性有核红、巨核细胞、血小板：弥散型阳性酸性α-乙酸萘酚酯酶染色结果T-ALL：点状或块状阳性T细胞淋巴瘤、MM、毛白：颗粒型阳性急性粒细胞白血病：局限性弥散型阳性临床应用：鉴别急性粒细胞白血病未分化型与T细胞白血病酸性磷酸酶（acidphoshataseACP)原理：磷酸萘酚AS-BI酸性磷酸酶萘酚AS-BI

+重氮盐有色沉淀结果：胞质内出现棕黑色颗粒者为阳性（硫化铅）

胞质内出现亮红色颗粒者为阳性（偶氮偶联法）临床应用：用于鉴别毛细胞白血病与其他淋巴瘤白血病

鉴别戈谢细胞和尼曼匹克细胞ACP毛细胞呈阳性反应且不为L-酒石酸所抑制，有助于毛细胞白血病的诊断。T淋巴细胞阳性，阳性颗粒粗大，B淋巴细胞阴性或细小阳性颗粒。戈谢细胞阳性，尼曼-匹克细胞阴性。

临床意义

鉴别多毛细胞白血病，不被L-酒石酸所抑制鉴别Gaucher病与Nienann-Pick病

阳性

阴性

中性粒细胞碱性磷酸酶染色（neutrophilicalkalinephosphatase，NAP）磷酸萘酚钠

（基质中）中性粒细胞胞浆中NAP磷酸钠α-萘酚

重氮盐（坚牢蓝盐RR）＋紫黑色偶氮染料

（胞浆中）水解【原理】Kaplow偶氮偶联法NAP积分2.NAP积分值

计数100个成熟中性粒细胞（杆状和分叶）,分别记录其分级情况：

(-)0分(+)1分(++)2分(+++)3分(++++)4分

阳性率

全部阳性反应细胞之和

积分值

各种阳性程度细胞的分值之和3.参考值

阳性率：平均为10％～40％，以“十”阳性反应为主。积分值：阳性积分值40～80（分）。(各实验室参考值不同)生理性变化：①年龄变化：新生儿NAP活性增高，以后下降。儿童期各年龄大致相似，成年期较儿童期活性减低，老年期更低。②应激状态下的变化：紧张、恐惧、激烈运动等NAP活性可增高。③月经周期中的变化：经前期增高，行经后降低，经后期恢复。④妊娠期的变化：妊娠2～3个月的NAP积分值轻度增高，以后逐月增高，分娩时达高峰，产后则恢复正常。2）病理性变化：①感染：细菌性/病毒性。②血液病：慢性粒细胞/类白血病;

急性粒细胞白血病/急性淋巴细胞白血病;

再生障碍性贫血/阵发性睡眠性血红蛋白尿;

真性红细胞增多症/继发性红细胞增多症急性单核细胞白血病时NAP积分值一般减低，有时可正常；

粒细胞白血病合并细菌性感染时NAP积分值可增高，但不如单纯细菌性感染增高的明显；

骨髓增生异常综合征的NAP积分值减低；③其他应用肾上腺皮质激素、雌激素和ACTH后NAP积分值增高。

过碘酸-雪夫反应

(糖原染色)

（periodicacid-Schiffreaction，PAS）双醛基过碘酸雪夫试剂中的无色品红

紫红色化合物(附于含多糖类

的胞浆内)

乙二醇基(多糖类物质含有)氧化【原理】【结果判断】阳性

胞浆内红色阳性物呈弥散状、颗

粒状或块状。阴性

胞浆内无色或无颗粒,核淡绿。

正常血细胞的染色反应

1）粒细胞系统：

原始粒细胞为阴性反应；自早幼粒细胞始，随细胞的成熟，阳性反应的程度逐渐增强；

嗜酸性粒细胞的颗粒本身不着色，而颗粒之间的胞浆呈红色；

嗜碱性粒细胞为阳性反应，阳性反应物质为大小不一的紫红色颗粒。

2）红细胞系统：幼红细胞和红细胞均呈阴性反应。

3）单核细胞系统：原始单核细胞为阴性反应，自幼单核细胞始为阳性反应，阳性反应颗粒弥散，胞浆边缘较粗大。

4）淋巴细胞：大多数淋巴细胞为阴性反应，少数淋巴细胞可呈（+）阳性反应，原始及幼稚淋巴阳性。

5）巨核细胞和血小板：巨核细胞为阳性反应，阳性反应物质为红色颗粒状，有时为红色块状。血小板为阳性反应，阳性反应物质为细颗粒状，有时为红色小块状。

6）其他细胞：

浆细胞一般为阴性反应，少数阳性反应物质为红色细胞颗粒状。

巨噬细胞可呈阳性反应，阳性反应物质为红色细颗粒状。

【正常血细胞染色反应】1.粒细胞系统

分化差的原粒细胞为阴性；

分化好的原粒细胞至中性分叶核粒细胞

各阶段均呈阳性反应，阳性程度随细胞的成熟逐渐增强。阳性物呈细颗粒、均匀红色。正常血细胞PAS染色1.原始粒细胞（-）2.早幼粒细胞（+）3.中性中幼粒细胞（++）4.中性晚幼粒细胞（+++）5.中性杆状核粒细胞（++++）6.中性分叶核粒细胞（++++）

7.嗜碱性粒细胞（+++）8.嗜酸性粒细胞（+++）9.单核细胞（±）

10.淋巴细胞（++++）病理状态：红细胞系统：阳性：红血病或红白血病时幼红细胞可呈阳性反应。

缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血（又称地中海贫血）、骨髓增生异常综合征。阴性：巨幼细胞性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血和除红系以外的其他白血病。

白细胞系统：急性淋巴细胞白血病：原始淋巴细胞的阳性反应物质为红色粗颗粒状或红色块状，底色不红；急性粒细胞白血病：原始粒细胞的阳性反应物质呈均匀分布的红色细颗粒状或呈均匀红色；急性单核细胞白血病：原始单核细胞的阳性反应物质呈红色细颗粒状，弥散分布，有时在胞浆的边缘处颗粒较粗大。

其他细胞：①鉴别不典型巨核细胞和霍奇金细胞或Reed-Sternberg细胞：前者呈强阳性反应，后者呈弱阳性或阴性反应。②帮助鉴别戈谢细胞和尼曼-皮克细胞：前者呈强阳性反应，后者是弱阳性反应，且空泡中心为阴性反应。③帮助鉴别白血病细胞和腺癌骨髓转移的腺癌细胞：后者呈强阳性反应，阳性反应物质为红色细颗粒状或粗颗粒状，有时呈红色块状。

铁

染

色

（ferricstain）亚铁氰化钾

亚铁氰化铁(蓝色沉淀在含Fe部位)铁＋酸性环境普鲁士蓝

反应

骨髓小粒中的含Fe血黄素（细胞外铁）骨髓中贮存铁

幼红细胞内的Fe（细胞内铁）【原理】【结果判断】幼红细胞核染色为鲜红色,铁粒呈蓝绿色。

细胞外铁观察阳性为蓝绿色沉淀1.细胞外铁

+～++，约2/3人为++，约1/3人为+。2.细胞内铁

阳性率19%～44%Ⅰ型为主，少数为Ⅱ型（无环形铁粒幼红细胞和铁粒红细胞）【参考值】【临床评价】

1.诊断缺铁性贫血、指导铁剂治疗细胞内、外铁明显减低甚至消失，经铁剂治疗有效后，其细胞外铁、内铁先后增多。2.诊断铁粒幼细胞性贫血

铁粒幼红细胞、环形铁粒幼红细胞均增多，细胞外铁也常明显增多。3.诊断骨髓增生异常综合征（MDS）

难治性贫血伴环形铁粒有细胞增多（RAS），铁粒有细胞占幼红细胞比例>15%，铁粒红细胞明显增多。细胞化学染色小结类型ALLM1、M2aM3M4M5POX染色-+*或-2+~4+-~2+-或+**SB染色-,个别++*或-2+~4+-~2+-或+**NAS-DCE染色-+*或-2+~4+-~2+-，个别+**NAS-DAE染色-或+-或+*2+~4+-~4++~4+NAS-DAE+NaF不抑制不抑制不抑制部分抑制抑制a-NBE染色---1~++a-NBE染色+NaF///部分抑制抑制PAS染色呈粗颗粒状呈弥散状呈弥散状呈细颗粒状呈细颗粒状本节主要内容

常见的细胞化学染色及临床应用（POX、NAP、PAS、AS-DNCE、

α-NAE、、ACP、Fe染色）

分析这些染色结果1.POX强阳性，-NAE弱阳性，不被NaF抑制应该是：粒细胞？

单核细胞？

淋巴细胞？2.为了鉴别慢性粒细胞白血病（CML）和类白血病反应,下列首选实验是：

1）SB染色

2）PAS染色

3）NAP积分

4）ACP染色

5）POX染色分析这些染色结果3.哪些异常细胞的PAS可呈阳性

1）红白血病中的有核红细胞

2）溶血性贫血中的有核红细胞

3）巨幼细胞贫血中的有核红细胞

4）淋巴细胞白血病中的原始细胞

5）戈谢细胞分析这些染色结果思考题1.细胞化学染色的基本步骤包括哪些？2.急性白血病一般要做哪些细胞化学染色？3.POX、NAP、PAS、AS-DNCE、

α-NAE和铁染色的临床意义？白细胞免疫表型分析白细胞免疫表型分析白细胞在分化、发育与成熟过程中，在基因的调控下，细胞的免疫标志出现规律性的变化。常用的免疫分型检测多色流式细胞分析免疫组织化学法免疫荧光显微镜法白细胞免疫表型检测意义协助诊断血液系统疾病鉴别诊断良性与恶性血液系统疾病检测机体免疫功能干细胞检测染色体分析染色体分析（chromosome

analysis）染色体分析：染色体数目分析染色体结构分析辅助诊断恶性血液系统疾病评价疾病预后染色体分裂各期骨髓细胞染色体分析流程图骨髓细胞骨髓培养基24h秋水仙胺5h0.5h临床常见白血病的染色体改变

急性白血病染色体异常见于各种亚型预后价值

急性髓细胞白血病

t(8;21)M2预后较好

t(15;17)M3同上

inv(16);del(16q)M4E0同上

+8各种亚型预后不良

+21M1,M7+13双表型预后不良

5q-,-5,-7继发性白血病同上

t(8;16)M5b同上

t(9;22)M1等同上

t(4;11)双表型同上急性淋巴细胞白血病

t(4;11)L2预后较好

t(1;9)L1预后不良

t(8;14)L3预后较好超二倍体L1,L2预后较好

t(9;22)同上预后较好

t(10;14)T细胞型基因诊断融合基因所谓融合基因，是指将两个或多个基因的编码区首尾相连．置于同一套调控序列（包括启动子、增强子、核糖体结合序列、终止子等）控制之下，构成的嵌合基因。融合基因与急性白血病融合基因染色体改变相关血液系统疾病RUNX1-RUNX1T1t(8;21)(q22;q22)AML-M2PML-RARAt(15;17)(q21;q22)AML-M3CBFB-MYH11Inv(16)(p13.1;q22)t(16;16)(q13.1;q22)AML-M4EoBCR-ABLT(9;22)(q34;q11.2)CMLJAK29p24PV，部分MPN白细胞疾病的实验诊断白细胞疾病的分类白细胞疾病良性白细胞减少症传染性单核细胞增多症类白血病反应恶性髓系肿瘤MPNMDSAML淋系肿瘤前体淋巴系肿瘤成熟淋巴系肿瘤检验项目的选择1.细胞形态：血象：计数200个白细胞，各系比例，形态骨髓象：计数500个有核细胞，判断增生程度、各系比例，细胞形态，有无原始细胞2.骨髓活检：MPN、MDS、再障为必须检查3.细胞化学检查：MPO区分髓系与非髓系细胞CAE，NBE/NAE区分单核细胞与粒细胞PAS鉴别M6铁染色诊断缺铁贫，辅助诊断MDS-RARS4.免疫表型分析：确定原始细胞、鉴别白细胞系别、检测微小残留、预后判定5.分子遗传学检测：染色体分析以及融合基因的检测急性白血病(acuteleukemia)

起源于造血干细胞恶性克隆性疾病恶性克隆细胞异常增生、分化成熟障碍；细胞质量和数量异常、凋亡减少；正常造血功能受抑制；临床表现为出血、感染和贫血急性白血病概念

急性白血病发病率（Incidencerate)

发病率：2.76/10万人口死亡率：恶性肿瘤中男第6位、女第8位年龄：各年龄组性别：男女类型：急性慢性粒系淋巴单核一、急性白血病病因和发病机制致病因素：物理—电离辐射化学—苯、药物生物—病毒和遗传因素基因突变急性髓系白血病（AML）1.临床表现：起病多急骤，常见症状为发热进行性贫血、出血和多种浸润表现骨关节疼痛，较明显的肝、脾、淋巴结肿大，甚至中枢神经系统浸润的表现。急性髓系白血病实验诊断1.血象

多数患者白细胞数增多，甚至可高达100×109／L，亦出现较多的原始及幼稚细胞；部分患者白细胞数正常或减少，未发现幼稚细胞可称为“非白血性白血病”。红细胞和血小板进行性减少。2.骨髓象骨髓增生明显活跃或极度活跃，原始细胞≥20％（ANC），多伴有恶性肿瘤细胞形态学特征，为急性髓系白血病诊断依据。3.免疫分型及分子遗传学检查急性白血病的鉴别诊断2.急性白血病的类型或亚型的鉴别诊断(1)根据形态特征进行鉴别。(2)细胞化学染色辅助鉴别

过氧化物酶(POX)可将AL分为ALL(阳性率<3%)和ANLL(阳性率>3%)，再结合特异性酯酶(SE)、非特异性酯酶(NSE)、糖原染色(PAS)和酸性磷酸酶(ACP)染色等进行型或亚型的鉴别方法。(3)细胞免疫学检查(4)细胞遗传学检查(5)细胞超微结构与超微细胞化学检查6)分子生物学检查急性髓系白血病AML分为四类：1.伴重现性遗传学异常2.伴多系增生异常的AML3.治疗相关性AML和MDS4.不能按上述分类的AML伴重现性遗传学异常的AMLRUNX1-RUNX1T1t(8;21)(q22;q22)AML-M2bPML-RARAt(15;17)(q21;q22)AML-M3CBFB-MYH11Inv(16)(p13.1;q22)t(16;16)(q13.1;q22)AML-M4Eo以上伴重现性遗传学异常的AML，即使骨髓中原始细胞未达20%，仍可诊断为急性髓系白血病。不另作特殊分类的AMLWHO分类FAB分类临床表现急性髓系白血病微分化型M0原始细胞≥20%(ANC),缺乏髓系成熟标记，MPO阳性急性粒细胞白血病未分化型M1原始细胞≥90%(NEC)，表达髓系早期标记，MPO阳性急性粒细胞白血病部分分化型M2a原始细胞≥20%(NEC)，成熟粒≥10%，单核<20%急性粒单细胞白血病M4原始细胞≥20%(NEC),原幼单>20%急性原单细胞和单核细胞白血病M5原幼单≥20%(NEC)，粒系<20%急性红白血病红白血病-M6原粒≥20%(NEC)，红系≥50%红血病早期红系≥80%急性巨核细胞白血病M7原始细胞≥20%(ANC)其中幼巨占一半以上AML-M1骨髓象

M2a骨髓象M2b实验室检查M3骨髓象AML-M4骨髓象

M5实验室检查M6实验室检查M7实验室检查骨髓增殖性疾病（MPN）骨髓增殖性疾病（myeloproliferativedisorders

，MPN)是某一系或多系骨髓造血细胞持续不断地异常增殖所引起的一组疾病的统称。临床特点：①以某种血细胞系增生为主，伴有一种或两种其他血细胞增生；（增生细胞常无明显成熟障碍，形态亦无明显异常，但细胞的生化成分、功能等常有不同程度的异常，常见染色体畸变）②疾病之间可相互转化或同时合并存在；③可伴有髓外造血，患者有不同程度的肝脾肿大；④周围血有形态学异常：如泪滴状红细胞、幼粒-幼红细胞、巨大血小板或巨核细胞碎片慢性髓细胞白血病伴BCR-ABL1阳性

起源于骨髓多能造血干细胞的恶性增殖性疾病，其特点是粒系细胞及其祖细胞过度增生，90%以上病例伴有Ph染色体。根据自然病程，CML可分为慢性期、加速期和急变期，急变后转变为急性白血病。分期：慢性期（chronic

phase,

CP）加速期（accelerated

pase,

AP）急变期（blast

phase,

BP）慢粒（慢性期）1.血象：

红细胞与血红蛋白早期可正常，晚期出现不同程度的贫血，白细胞计数增高，(12-1000)×109／L，以中性中晚幼以下阶段为主，原粒细胞<2%，Eos,BasoCell，可有少量有核红细胞，PLT明显，可达1000×109／L。2.骨髓象：

增生明显至极度活跃，以粒系增生为主，为中幼以下阶段，原始细胞<5%；

Eos,Baso细胞明显增多；

M:E比例明显增高，10-50：1；

可见巨核细胞增多，以成熟巨核细胞为主。3.细胞化学：

NAP染色阳性率显著甚至为0，治疗缓解或合并感染时NAP积分增高。4.染色体与基因检查：

可查出Ph染色体，即t(9;22）(q34;q11.2)

BCR-ABL融合基因。CML骨髓象慢粒（加速）2.实验室检查：1）持续性或白细胞增高（>10×109/L）或持续性治疗无反应性脾大；2）治疗无法控制的持续性血小板增高（>1000×109/L）；3）与治疗无关的持续性血小板减少（<100×109/L）；4）出现与初诊时核型不同克隆性细胞遗传学异常。5）外周血嗜碱性粒细胞≥20%6）外周血或骨髓原粒细胞10%~19%（标准1~4为CP转化为AP，标准5~6为AP向BP转化。）慢粒（急变）

外周血或骨髓原始细胞≥20%，多数呈急粒变，20~30%急淋变；

NAP积分增加；中重度血红蛋白减少、血小板减少，个别剧增。类白血病反应

Leukemoidreaction

是指机体对某些刺激因素所产生的类似白血病表现的血象反应。

主要临床特征：

外周血白细胞总数显著增高，出现幼稚细胞；

有明显的致病原因

随原发病治愈可自然恢复

预后良好

（一）病因与发病机制

急性感染

炎症

恶性肿瘤

肝病

严重组织损伤、大面积烧伤、大手术后（一）病因与发病机制1、细胞调控机制改变

微生物和毒素—各种造血生长因子—细胞因子+淋巴因子

中性粒细胞大量释放2、髓外造血

肝、脾等3、血细胞再分布（二）诊断标准1、有明确的原发病2、实验室检查①红细胞、血红蛋白、血小板基本正常