完整版新生儿弥散性血管内凝血

(完整word版)新生儿弥散性血管内凝血弥漫性血管内凝血(disseminatedintravascularcoagulation、DIC)不是一种独立性疾病，而是许多疾病严重阶段的并发症，其特点是机体在某些致病因素作用下，凝血系统被激活，凝血过程加速，微循环内发生纤维蛋白沉积和血小板凝集，导致血管内广泛微血栓形成，由于凝血因子被消耗，发生广泛出血。由于广泛形成微循环内微血栓，导致组织缺血、缺氧影响重要脏器功能以至发生器质性变化。1概述新生儿由于易患严重疾病DIC的发生率较高临床主要表现广泛皮肤黏膜及内脏出血、血压下降、休克及栓塞症状。DIC发生于许多疾病的病程中，是一个复杂的病理生理过程。可发生于各年龄组的小儿。DIC常是疾病晚期表现，一旦发生DIC，则治疗效果差，病死率高。因此，早期诊断新生儿弥散性血管内凝血，及早治疗，积极治疗原发疾病，去除病因是治疗口感重要措施.许多疾病或病理状态均可引起。|。，如感染性疾病、肿瘤外伤溶血、休克、缺氧、酸中毒等，诱发本综合征的常见疾病，据北京、上海、武汉及福建4组250例DIC的统计，感染性疾病占44。6%,急性白血病为13.8%,产科意外13.4%,肝病7.7%,手术和创伤7。4%,恶性肿瘤6.9%,其他6.2%。宫内新生儿感染，新生儿败血症、严重肺炎、重症新生儿寒冷损伤综合征、胎盘早剥新生儿、急性血管内溶血新生儿暴发性紫瘢重症病毒感染、白血病、急性坏死性肝炎术后并发症、脑组织损伤、不可逆休克等均可引起本病，常是疾病晚期表现。2病因新生儿DIC比较常见，这与新生儿某些生理特点有关：1。免疫力低下易患重症感染。2.凝血因子下降各种凝血因子生理性下降，如纤维蛋白原和VII因子不能通过胎盘；由于肝脏合成功能不成熟，维生素K依赖因子普遍水平偏低尤以凝血酶原为明显。(完整word版)新生儿弥散性血管内凝血新生儿弥散性血管内凝血3.反应性低下，调节功能差易出现低体温、呼吸及循环衰竭缺氧、酸中毒等，单核巨噬细胞系统的清除能力低。4。血液黏稠，呈高凝状态血液黏稠，呈高凝状态，纤溶活动较强.5。某些产科因素的影响(1)感染：严重感染是导致新生儿DIC的主要原因.(2)缺氧：缺氧导致酸中毒、血黏度增高。⑶寒冷损伤：由于寒冷及皮下脂肪变硬微循环灌流不足，毛细血管损伤。(4)溶血：由于红细胞破坏，释放大量磷脂类凝血活酶物质，促发DIC.(5)其他：早产儿因易发生各种疾病及凝血机制不完善，DIC发生率较高。某些产科因素，如胎盘早期剥离、前置胎盘、严重妊娠高血压等由于胎盘损伤释放组织凝血活酶进入胎儿循环，促发DIC。发病机制DIC是许多疾病并发的一种病理过程，DIC的发生、实质上是凝血系统及纤溶系统发生病理性激活.1)凝血系统被激活致病因素如内毒素、抗原抗体复合物等可使广泛血管内皮细胞损伤及血小板膜缺损，血小板因子(PF3)及TXA2被释放，血液与暴露的血管壁胶原组织接触，刈因子立即被激活并经“瀑布”式系列反应形成血液活性凝血活酶，此即激活了血液(内凝)系统。致病因素如缺氧、酸中毒产科因素等使组织或血管壁损伤，释出组织凝血活酶，经一系列激活过程最后（完整word版）新生儿弥散性血管内凝血形成组织活性凝血活酶此即激活了组织（外凝）系统.活性凝血活酶的形成，加速了凝血酶的形成，使纤维蛋白原分解为纤维蛋白单体凝血酶又能激活刈因子，使纤维蛋白单体合成纤维蛋白凝块，完成血管内凝血。此外致病因素尚可通过以下两种途径激活凝血系统，一是血小板及（或）红细胞大量破坏，释放出凝血物质加速凝血过程；二是单核-巨噬细胞系统功能障碍（如严重肝脏疾患），不能清除血液中过多的促凝血物质，均可导致DIC的发生。2）纤维蛋白溶解系统（简称纤溶系统）被激活在凝血系统被激活过程中，纤溶系统同时被激活，主要有以下4种途径：（1）形成的凝血酶直接激活纤溶酶原成为纤溶酶，使纤维蛋白溶解.（2）被激活的刈因子使血管舒缓素原转变为血管舒缓素，后者可使纤溶酶原.p-1 5重在叩窜也凝皿酶凝血酶转变为纤溶酶。（3）某些脏器如肺脾、肾、子宫等含有纤溶酶原激活物DIC时，这些器官常受累纤溶酶原激活物释入血循环，使纤溶酶原变为纤溶酶。（4）缺氧、酸中毒、失血、创伤、手术等均能激活纤溶活动。纤溶酶形成后，作用于纤维蛋白及纤维蛋白原，使之分解为纤维蛋白降解产物（FDP）FDP有很强的抗凝作用，加重了出血.3症状1）出血因凝血因子大量被消耗、血小板减少及继发纤溶亢进，发生出血。常见皮肤瘀点、瘀斑脐部渗血穿刺点渗血，严重者出现消化道、泌尿道、肺出血等全身广泛出血。2）休克由于微循环广泛血栓形成，通路受阻，发生循环障碍，出现休克。（完整word版）新生儿弥散性血管内凝血3）栓塞由于微循环广泛血栓形成，受累脏器发生缺氧缺血损伤，出现多脏器功能衰竭.4）溶血因红细胞变形受损发生微血管病性溶血出现血红蛋白尿、黄疸、发热。1）病史观察原发病的发展变化，观察出血倾向的变化。2）DIC的主要指标监测D—二聚体、血小板、凝血时间、凝血酶原时间、3P试验等项目的动态变化。3）原发疾病存在易引起DIC的有关疾病精心照顾4）出血倾向临床多发性出血倾向.5）微循环衰竭或休克不易用原发疾病解释的微循环衰竭或休克。6）多发性微血管栓塞的症状和体征如皮肤、皮下黏膜栓塞坏死及早期出现的肾、脑、肺等脏器功能不全。7）血小板下降血小板＜100*109/1_（10万/mm3）,严重时少于50*109/1_（5万/mm3）,或呈进行性减低（肝病时血小板＜50*1094）。8）纤维蛋白原纤维蛋白原＜1。5g/L或进行性减少或高于4g/L（肝病时＜1g/L）。9）3P试验3P试验阳性或FDP0。2g/L（肝病时0.6g/L）10）血浆凝血酶原时间缩短或延长）3s或呈动态性变化；或白陶土部分凝血活酶时间缩短或延长＞10s。11）优球蛋白溶解时间优球蛋白溶解时间缩短＜70min或纤溶酶原减少（完整word版）新生儿弥散性血管内凝血12）其他加：。减少，丫汹13：48增高，VIII：C/VW：Ag降低。抗凝血酶lll（ATIII）含量及活性降低;血浆B—血小板球蛋白（B—TG）或血栓氧丙烷A2（TXA2）增高；血浆纤维蛋白肽A（FPA）增高或纤维蛋白转换率增速；血栓试验阳性。1987年首届中华血液学会全国血栓与止血学术会议，对DIC的诊断标准（修正案）如下：①存在易于引起口感的基础疾病。②有下列2项以上临床表现：A.多发性出血性倾向.B。不易以原发病解释的微循环衰竭或休克。C.多发性微血管的症状和体征、如皮肤、皮下黏膜栓塞、坏死及早期出现的肾、胆、肝等脏器功能不全。D.抗凝治疗有效.③实验室检查有以下3项以上异常：A。血小板低于100X109/LG0万/mm3）或呈进行性下降［肝病DIC低于50X1新生儿弥散性血管内凝血09/L（5万/mm3）。B.纤维蛋白原低于1.5g/L或进行性下降，或高于4.0g/L（肝病DIC低于1。0g/L）。C.3P试验阳性或FDP高于20mg/L（肝病DIC高于60mg/L）D。凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态性变化，或APTT缩短或延长10s以上.E。优球蛋白溶解时间缩短，或纤溶酶原减低。（完整word版）新生儿弥散性血管内凝血F。疑难,特殊应有下列1项以上实验异常：因子VIII：C降低,丫川1Z：48升高，VIII：C/vwF：Ag比值降低;AT—III含量及活性减低，血浆B—TG或TXB2升高，血浆纤维蛋白肽人下「人）升高或纤维蛋白原转换率增速,血栓试验阳性。4诊断1）新生儿出血症首先应与维生素K缺乏所致新生儿出血症鉴别，婴儿一般情况好，血小板计数PT、PTT、纤维蛋白原正常，血中FDP正常维生素K治疗很快显效2）严重肝病严重肝病时常有出、凝血检查异常，因有多发性出血、黄疸、意识障碍、肾功能衰竭、血小板和纤维蛋白原下降，凝血酶原时间延长,易与口感混淆。应结合临床分析电解质分析仪，肝病无血栓表现、3P试验阴性、FDP和优球蛋白溶解时间正常肝素治疗无效果等.3）血栓性血小板减少性紫瘢本病是在毛细血管广泛形成微血栓：具有微血管病性溶血血小板减少性紫瘢、肾脏及神经系统损害，极似口。。但本病具有特征性透明血栓血栓中无红、白细胞，不涉及消耗性凝血，故凝血酶原时间及纤维蛋白原一般正常，有时亦可异常，病理活检可以确诊健康搜索。4）其他此外，血友病先天性纤维蛋白原缺乏症等亦应排除原发性纤溶亢进极罕见，链激酶和尿激酶治疗是典型实例。本病和DIC极难鉴别，因为两者可由同一病因同时诱发，两者均有纤溶特点如出血、FDP升高两者区别主要是纤溶部位，。感继发纤溶是对血栓形成生理性反应，典型部位局限于微循环；原发纤溶是在大血管内皮细胞释放致活因子。（完整word版）新生儿弥散性血管内凝血5检查实验室检查：1血常规（1）血片检查：可见红细胞呈盔形、三角形、扭曲形及红细胞碎片。网织红细胞增多.⑵血小板计数：约93%出现血小板减少，呈进行性下降少于100*109/1_（10万/mm3）,严重时少于50*109/1_（5万/mm3）,常较早出现。周围血可见较多新生的、体积较大的血小板.血小板W30X109/L时，有颅内出血的可能。2凝血检查（1）凝血时间（试管法）：正常为7〜12分，在DIC高凝期缩短（W6分），但高凝期历时很短，进入消耗性低凝期则明显延长。（2）凝血酶原时间（PT）：DIC时90%可延长。新生儿PT正常值与日龄有关，有人认为生后4天内为12〜20s（平均16s）.DIC诊断标准：日龄4天以内者220$,日龄在5天以上者215$。⑶白陶土部分凝血活酶时间（炸仃）：国内正常新生儿脐血测定结果基本与年长儿相仿（37〜45$）。一般认为〉45$可作为DIC诊断标准（4）纤维蛋白原测定：新生儿正常值为1.17〜2.25g/L（117〜225mg/dl）年长儿为2〜2。5g/L（200〜250mg/dl）,纤维蛋白原〈160mg,有参考价值［用半定量测定法，小于1：32相当于小于1。6g/L（160mg/dl）］,小于1。17g/L（117mg/dl）为诊断标准。DIC时纤维蛋白原极度低下则提示预后不良。3纤溶检查（1）血浆凝血酶时间（TT）：新生儿正常值为19〜44s（年长儿16.3s）FDP有抗凝血酶作用，纤溶亢进时FDP增多，使TT延长比对照组超过3s便有诊断意义但要注意，纤维蛋白原极度减少时亦可引起仃延长。（2）血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）：DIC时，因继发性纤溶亢进，FDP与纤维蛋白单体形成的复合物增多，本实验为阳性要注意的是约65%婴儿出生后24卜内纤溶活力增加，可有FDP,但24h以后如果3P试验仍阳性则有病理意义另外在DIC晚期，由于凝血因子被消耗及FDP的抗凝（完整word版）新生儿弥散性血管内凝血血酶作用，或因FDP已被单核一巨噬细胞系统清除，3P试验可转为阴性。故3P试验阴性不能排除D1C。（3）优球蛋白溶解时间：是反映纤溶活力的一项指标，DIC时由于继发性纤溶亢进，纤溶酶活性增强故优球蛋白溶解时间缩短.正常新生儿生后3~7天内生理性纤溶活力增加，优球蛋白溶解时间为84min,后转为正常，为2120minDIC时常〈90由5。本试验不十分敏感，一般不做此试验此外，近年来也用几项新的实验指标，如抗凝血酶118丁-11）、川及V因子、血小板8—血栓球蛋白（B-TG）等。综合上述各项实验室检查，可分为两类：①DIC筛选试验:血小板减少；PT延长；KPTT延长；血浆纤维蛋白原减少.②有助于DIC确诊的试验：FDP增多；VII及V因子减少，凝血酶时间延长（不为鱼精蛋白纠正）其它辅助检查：根据原发病因和病情选择B超、CT、X线等各种影像学检查，以明确诊断和鉴别诊断并指导治疗和判断预后。6治疗1病因治疗积极治疗原发病，抗感染，清除病灶2改善微循环和纠正电解质紊乱（1）低分子右旋糖酐：多用低分子右旋糖酐扩充血容量修复破损的血管内皮，改善微循环10〜15ml/kg静滴，2〜3次/d,但在DIC晚期心功能不良时慎用.（2）及时纠正酸中毒：对重危患儿出现的酸中毒应及时予以纠正3抗凝疗法（1）肝素：肝素首选最佳使用期为早期高凝状态，在纤溶亢进期应与抗纤溶剂及补充凝血因子合用。推荐量为0.25〜0.5mg/kg,溶于10%葡萄糖液10〜15ml于1h内静脉滴入必要时每4〜6小时重复1次。有效者渐减量.如用肝素后出血加重则停用，并用等量硫酸鱼精蛋白中和。小剂量肝素法：0.05〜0。5mg/kgo（完整word版）新生儿弥散性血管内凝血法安明（达肝素钠）半衰期长200U/kg皮下注射1次/d,或100U/kg,2次/d早期使用小剂量肝素，20U/kg皮下注射，2〜3次/d。监测凝血时间，维持20〜30min（试管法）.（2）ATIII：加强肝素的作用，30U/（kg・d）,静脉滴注（3）抗血小板凝聚药：常用双嘧达莫（潘生丁），每次5〜10mg/kg,1〜2次/d。4纤溶抑制剂高凝期和消耗低凝期忌用继发纤溶亢进是严重出血主要原因时，与肝素合用，常用氨基己酸及抑肽酶。5补充疗法