核苷类药物母婴阻断

核苷类药物母婴阻断第一页，共四十一页，2022年，8月28日全球有20亿人感染乙肝病毒，其中有3.5亿人为慢性乙肝感染者前言2我国是乙型肝炎的高流行区，约1.2亿慢性HBV感染者，估计有40%～50%的感染者是因母婴传播感染的第二页，共四十一页，2022年，8月28日前言3第三页，共四十一页，2022年，8月28日乙型肝炎的传播途径4第四页，共四十一页，2022年，8月28日乙型肝炎的母婴传播母婴传播是我国乙肝最主要的传播途径，估计有40%～50%的感染者是因母婴传播而感染如果不接受乙肝疫苗预防，乙肝妈妈所生的孩子60％在两年内可感染上乙肝病毒e抗原阳性的妈妈所生的孩子有95%在一年内表面抗原阳性第五页，共四十一页，2022年，8月28日乙型肝炎感染的时间与预后第六页，共四十一页，2022年，8月28日乙型肝炎感染的时间与预后第七页，共四十一页，2022年，8月28日母婴传播途径第八页，共四十一页，2022年，8月28日母婴传播途径第九页，共四十一页，2022年，8月28日母婴传播途径第十页，共四十一页，2022年，8月28日母婴传播途径第十一页，共四十一页，2022年，8月28日母婴传播的预防第十二页，共四十一页，2022年，8月28日

为什么《指南》建议对HBsAg阳性母亲的新生儿应用HBIG和乙肝疫苗联合免疫？母婴传播的预防第十三页，共四十一页，2022年，8月28日

单用乙肝疫苗免疫阻断母婴传播的保护率为87.8%(Ⅱ-3)HBIG和乙肝疫苗联合免疫阻断母婴传播的保护率为95%~97%(I)建议对HBsAg阳性母亲的新生儿应用HBIG和乙肝疫苗联合免疫，并要求在出生12小时内注射(II-3)EASLInternationalConsensusConferenceonHepatitisB(JHepatology,2003,38:533-540)AASLDPracticeGuideline:ChronicHepatitisB(Hepatology,2004,39:857-861)CDC.MMWR,1985,34:313-346;2.WongVC,etal.Lancet,1984,1:921-926MMWR,2005,54(RR-16);中华肝脏病杂志,2010,3:81-91母婴传播的预防第十四页，共四十一页，2022年，8月28日

HBsAg和HBeAg双阳性母亲所生婴儿，如不进行HBIG和乙肝疫苗预防，6月龄时70%~90%感染HBVHBsAg阳性但HBeAg阴性母亲所生婴儿，如不进行HBIG和乙肝疫苗预防，6月龄时＜10%感染HBV

少数围产期感染的新生儿发生暴发性乙肝也有报道因此，对HBsAg阳性母亲所生的婴儿应采用HBIG和乙肝疫苗联合预防母婴传播的预防第十五页，共四十一页，2022年，8月28日《指南》：“新生儿在出生12h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性的母亲哺乳[29](III)。”“StudiessuggestethatbreastfeedingbyanHBsAg-positivemotherdoesnotincreasetheriskforacquisitionofHBVinfectionintheinfant(63).”母婴传播的预防第十六页，共四十一页，2022年，8月28日《指南》为什么建议对婴幼儿接种乙肝疫苗？母婴传播的预防第十七页，共四十一页，2022年，8月28日HBsAg阳性母亲所生婴儿，如出生时未发生围产期感染，与其母亲长期接触，至4岁时38%婴儿发生HBV感染母婴传播的预防第十八页，共四十一页，2022年，8月28日HBVDNA阳性母亲所生的新生儿，单用乙肝疫苗时免疫失败率＞20%联合高效价乙肝免疫球蛋白(HBIG)，

仍有10%左右的婴儿阻断失败这些免疫失败的婴儿大部分是产前宫内感染引起的，而宫内感染与母亲血清HBVDNA水平密切相关乙肝宝宝疫苗免疫的失败率第十九页，共四十一页，2022年，8月28日HBVDNA水平与母婴传播如果将血清HBV

DNA水平降低到≤6log10，母婴传播率将下降大约30%第二十页，共四十一页，2022年，8月28日抗病毒治疗的益处抗病毒药物可以有效地降低母亲体内的HBVDNA水平，起到：治疗慢性乙型肝炎减少宫内感染所致的乙肝母婴传播乙肝疫苗和抗乙肝免疫球蛋白对HBV宫内感染无预防效果第二十一页，共四十一页，2022年，8月28日乙型肝炎的抗病毒药物目前有两类抗病毒药物用于治疗慢性乙型肝炎干扰素类核苷(酸)类似物第二十二页，共四十一页，2022年，8月28日乙型肝炎的抗病毒治疗乙肝女性中有1/3的感染者是活动性慢性肝炎，需要进行抗病毒治疗2/3的HBV病毒携带者中有60%以上为免疫耐受期的HBV感染者，血清HBVDNA水平往往大于6log10，是母婴传播的高危险人群第二十三页，共四十一页，2022年，8月28日乙型肝炎的抗病毒治疗干扰素的疗效是有限的，只有不到30%的患者治疗成功核苷(酸)类似物疗程长，仅有12%的患者经短期治疗可以停药第二十四页，共四十一页，2022年，8月28日乙型肝炎的抗病毒治疗这就意味着大部分接受治疗的乙肝女性有可能需要在治疗过程中受孕而这些药物在妊娠期间的安全性还不能完全确定第二十五页，共四十一页，2022年，8月28日乙型肝炎的抗病毒治疗但是，如果中断治疗，有可能发生肝病加重，威协母婴的安全第二十六页，共四十一页，2022年，8月28日我们如何选择？先治疗？先妊娠？治疗期间能否停药？这些药物是否安全？治疗药物该如何选择？是否能借助抗病毒治疗减少母婴阻断的失败率？第二十七页，共四十一页，2022年，8月28日妊娠期间药物安全性分类美国FDA根据妊娠期间药物的安全程度把药物分为五类：A类：动物实验和临床观察未发现对胎儿有损害B类：动物实验证实对胚胎没有危害，但临床研究未能证实或无临床验证资料C类：仅在动物实验证实对胚胎有致畸或杀胚胎作用，但人类缺乏研究资料证实D类：临床有资料证实对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病的疗效肯定，又无代替药物，权衡利弊后再用X类：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用24第二十八页，共四十一页，2022年，8月28日妊娠期间药物安全性分类拉米夫定、替比夫定、恩曲他滨和替诺福韦被归入B类如果应用这些药物对于母亲和胎儿所带来的收益超过风险，则可以应用这些药物替诺福韦对骨密度可能有影响，不建议妊娠和哺乳期使用25第二十九页，共四十一页，2022年，8月28日妊娠期间药物安全性分类恩替卡韦和阿德福韦在动物实验中证实有胚胎和胎儿毒性，被归入C类普通干扰素和聚乙二醇干扰素由于具有抗增殖作用在妊娠期间禁忌应用26第三十页，共四十一页，2022年，8月28日拉米夫定的安全性研究证明：妊娠38周的妇女对拉米夫定药物动力学与非妊娠的成年妇女相同可透过胎盘经乳汁分泌新生婴儿的拉米夫定清除率仅为其他儿童的一半27第三十一页，共四十一页，2022年，8月28日拉米夫定的安全性目前已有多项研究表明在妊娠晚期使用拉米夫定是安全的能有效地预防胎儿子宫内HBV感染，

减少乙肝疫苗免疫的失败率，提高母婴传播阻断率北京地坛医院妇产科已经有上百例妇女把妊娠后期抗病毒治疗作为阻断母婴传播的重要手段，并取得良好的效果30第三十二页，共四十一页，2022年，8月28日拉米夫定的安全性苏关关等收集了38例在使用拉米夫定治疗期间发生妊娠，自愿不停止原有治疗的慢性乙型肝炎患者地坛医院妇产科已经有数十位“拉米”妈妈生出了可爱的“拉米宝宝”，这些宝宝均未发现异常31第三十三页，共四十一页，2022年，8月28日替比夫定的抗病毒优势替比夫定的抗病毒优势：抗病毒作用比拉米夫定强而快第1年的病毒耐药率低37因此，如果将来有更多的文献证明它在妊娠妇女中的安全性，有可能在妊娠晚期妇女中更快地达到抑制病毒复制的目的，减少母婴传播阻断的失败率第三十四页，共四十一页，2022年，8月28日替比夫定的抗病毒优势替比夫定治疗的1-2年中，9%～11%的患者会出现CK升高，0.3%～0.88%的患者可能发生肌病，表现为肌痛或肌无力与干扰素联合治疗末梢神经病的发生率为16.7%因此，尽管该药属于妊娠期间安全程度的B级，但它对胎儿的影响还有待于更多的临床资料证实37第三十五页，共四十一页，2022年，8月28日乙肝育龄妇女抗病毒治疗策略根据以上研究结果，结合慢性乙型肝炎治疗的难治性和长期性及

各种抗病毒药物的特性，把慢性乙型肝炎育龄妇女分为以下几种情况，采用不同的治疗策略38第三十六页，共四十一页，2022年，8月28日18岁以上的育龄妇女在决定抗病毒治疗前一定要考虑到她以后的生育问题肝功能正常者不治疗，轻度异常者尽是保肝治疗，尽量避免妊娠期使用抗病毒药物或突然停药39乙肝育龄妇女抗病毒治疗策略第三十七页，共四十一页，2022年，8月28日必须进行抗病毒药物治疗的育龄女性，如果近期不计划妊娠，建议选择的抗病毒药物：干扰素：有较高的e抗原血清转换率，疗程较短，停药后病毒学反跳较少，与核苷类药物无交叉耐药性阿德福韦：属于妊娠期间药物的安全程度的C类，有肾损害，不适合妊娠期使用，但有1/4的患者可能发生e抗原血清转换而停药，又与拉米夫定、替比夫定无交叉耐药性40乙肝育龄妇女抗病毒治疗策略第三十八页，共四十一页，2022年，8月28日必须进行抗病毒药物治疗的育龄女性，如果近期不计划妊娠，不要选择的药物拉米夫定和替比夫定：留作妊娠期可能使用的药物，避免过早使用，导致耐药恩替卡韦：属于妊娠期间药物的安全程度的C类，妊娠期使用有一定的风险，e抗原血清转换率低，与拉米夫定和替比夫定有交叉耐药性41乙肝育龄妇女抗病毒治疗策略第三十九页，共四十一页，2022年，8月28日必须进行抗病毒药物治疗的育龄女性，如果近期准备妊娠，可以讨论使用的抗病毒药物：拉米夫定：在妊娠妇女中应用的安全数据较多，但需要注意对耐药的监测替比夫定：抗病毒作用比拉米夫定强，第1年的耐药率低于拉米夫定注意：用药前要告知妇女及其家属可能的风险42乙肝育龄妇女抗病毒治疗策略第四十页，共