注射用质子泵抑制剂临床应用评价详解演示文稿

注射用质子泵抑制剂临床应用评价详解演示文稿第一页，共三十四页。优选注射用质子泵抑制剂临床应用评价第二页，共三十四页。适应症

1、酸相关性疾病：消化性溃疡、根除幽门螺杆菌(HP)、卓-艾综合征、胃食管反流病和上消化道出血等；2、预防各类手术应激性溃疡。第三页，共三十四页。现状出现了长期大剂量或超适应症使用的不良现象，主要原因：1、对该类药物认识的局限性；2、患者的依从性；3、经济利益的驱使。第四页，共三十四页。质子泵抑制剂临床应用专项评价背景：医务科--临床路径病历用药变异多农合办--审核病历反馈，不合理使用质子泵抑制剂时间：2014年2月份、2014年4月份、2014年8月份方法：填写《病区医嘱用药评价表》病历来源：当月归档病历中“奥美拉唑”“泮托拉唑”使用量前十名的医师的病历；依据：《中国国家处方集》《临床路径标准住院流程》

《应激性溃疡防治建议》（2002年）参照说明书及相关文献从药品用法用量、适应症、相互作用是否合理方面评估。

第五页，共三十四页。第六页，共三十四页。2014年2月份：药品名称规格销售金额销售数量注射用泮托拉唑40mg/支63430.40元1696支注射用奥美拉唑40mg/支55475.20元2150支注射用奥美拉唑60mg/支59232.7元1857支第七页，共三十四页。抽查的100份病历中，有71份都应用了奥美拉唑或泮托拉唑评价结果：不合理用药集中表现在：

1、无明确适应证用药

2、不优先选用国家基本药物目录内的40mg/支奥美拉唑

3、药物联用不合理处罚：全院通报了6份典型不合理使用质子泵抑制剂的病历，每份病历扣0.5分；主管领导在院中层领导例会上对当事医师和所在科室主任点名批评；第八页，共三十四页。典型病历：患者，女

64岁病程记录：患者以“头懵、心悸1天，加重伴全身发冷2小时”为主诉入院。临床诊断：冠状动脉肌桥高血压病不稳定性心绞痛患者行冠状动脉造影术。长期医嘱为“普食”用药：0.9%氯化钠注射液100ml+注射用泮托拉唑

40mgivgttqd；连用5天分析：无指征应用泮托拉唑针。第九页，共三十四页。典型病历：患者：女

39岁病程记录:以“外伤后头痛、头晕、全身多处疼痛约1小时”为主诉入院。临床诊断：脑震荡头皮挫裂伤多处软组织损伤用药：0.9%氯化钠注射液100ml+注射用泮托拉唑

40mgivgttbid；连用8天分析：无指征应用泮托拉唑针。第十页，共三十四页。典型病历患者：男

16岁患者以“晕厥后心悸、头痛8小时”为主诉入院。临床诊断：血管迷走神经性晕厥病程记录：患者精神好转，饮食增加，睡眠尚好。用药：

0.9%氯化钠注射液100ml+注射用泮托拉唑

40mgivgttqd连用5天；分析：此患者为血管迷走神经性晕厥，胃部无烧心、反酸现象，无指征应用泮托拉唑针。第十一页，共三十四页。病历50岁男患者以“间断性胸闷15年，加重伴心慌、气喘10天”为主诉入院，临床诊断为“心肌梗死”，行“经皮冠状动脉介入治疗术”术后口服阿司匹林肠溶片和氯吡格雷，同时应用0.9%氯化钠注射液100mL+注射用奥美拉唑

40mgivgttqd。分析：心肌梗死的患者行“经皮冠状动脉介入治疗术”，术后口服抗血小板药阿司匹林肠溶片和氯吡格雷可降低血栓形成的风险，但两药联用增加了上消化道出血风险，同时服用奥美拉唑可预防应激性溃疡奥美拉唑与氯吡格雷合用会增加患者心血管不良事件的风险。氯吡格雷作为一种前体药物，在体内主要有细胞色素P450同工酶CYP2C19和CYP3A4代谢成活性产物而发挥抗血小板作用，奥美拉唑也经该系统代谢。氯吡格雷与奥美拉唑合用会降低氯吡格雷的抗血小板活性，增加复发性心血管事件的几率，但泮托拉唑对CYP2C19影响小，故对治疗接受氯吡格雷治疗且需要抑酸干预的患者选用影响较小的泮托拉唑。第十二页，共三十四页。13第十三页，共三十四页。2023/2/13第十四页，共三十四页。2023/2/13第十五页，共三十四页。第十六页，共三十四页。2014年4月份：药品名称规格销售金额销售数量增减比例注射用奥美拉唑40mg/支82456.80元3196支↑48.6%注射用奥美拉唑60mg/支77293.7元2423支↑30.5%注射用泮托拉唑40mg/支7704.00元206支↓87.8%第十七页，共三十四页。100份病历中：应用率

58%39份应用了奥美拉唑40mg/支12份应用了奥美拉唑60mg/支7份应用了泮托拉唑其中一位医师10份病历中有9份应用了注射用奥美拉唑60mg/支。评价结果：

1、无明确适应证用药

2、不优先选用国家基本药物目录内的40mg/支奥美拉唑。处罚：全院通报了3份典型不合理使用质子泵抑制剂的病历(同一医师)，每份病历扣0.5分；主管领导在院中层领导例会上对当事医师和所在科室主任点名批评；第十八页，共三十四页。病历患者：男

48岁临床诊断：头面部外伤病程记录：前额部有一7cm出血伤口，肿胀，给予清创缝合。用药：0.9%氯化钠注射液+100ml奥美拉唑针60mgivgttqd，连用9天；患者：女

55岁临床诊断：多处软组织损伤用药：

0.9%氯化钠注射液+100ml奥美拉唑针60mgivgttqd，连用5天；患者：男

15岁临床诊断：右小腿挫裂伤病程记录：右小腿前有一V型的出血伤口，周围组织挫伤严重，给予清创缝合。用药：

0.9%氯化钠注射液+100ml奥美拉唑针60mgivgttqd，连用6天；分析：以上3份病历均无明确使用指征应用奥美拉唑针。第十九页，共三十四页。本月处方点评小组又抽取了4月份注射用奥美拉唑（60mg/支）使用量前十名医师的病例进行了专项点评。点评结果显示临床仍存在无明确适应证使用质子泵抑制剂的现象。医院处方点评小组将持续对质子泵抑制剂的临床应用作为点评重点，对不合理用药行为及时予以干预。希望临床医师严格掌握用药指征，合理使用质子泵抑制剂。第二十页，共三十四页。2023/2/13第二十一页，共三十四页。2023/2/13第二十二页，共三十四页。2014年8月份药品名称规格销售金额销售数量增减比例注射用奥美拉唑40mg/支103148.4元3998支↑25%注射用奥美拉唑60mg/支14386.90元451支↓81%注射用泮托拉唑40mg/支5909.20元158支↓24%第二十三页，共三十四页。抽查的100份病历中：54%45份应用了奥美拉唑40mg/支3份应用了奥美拉唑60mg/支6份应用了泮托拉唑评价结果：无明确适应证用药处罚：全院通报了两份典型不合理使用质子泵抑制剂的病历，扣0.5分；第二十四页，共三十四页。典型病历男

52岁临床诊断：右髌骨骨折血液病右膝骨性关节炎。病程记录：患者以“外伤后右膝部肿胀、疼痛伴活动受限5小时”为主诉入院“饮食睡眠尚可，大小便正常，无恶心呕吐、心慌胸闷、头痛头晕等特殊不适”。用药：

0.9%氯化钠注射液100ml+注射用奥美拉唑

40mgivgttqd连用8天；分析：患者病程记录中无明显消化道不适症状，无指征应用奥美拉唑。第二十五页，共三十四页。专项点评、反馈、持续改进结果1、无明确适应证使用质子泵抑制剂的现象明显好转；2、临床医师能首选国家基本药物目录内的40mg/支的注射用奥美拉唑，

60mg/支的注射用奥美拉唑及注射用泮托拉唑的销量大幅下降；全院注射用质子泵抑制剂的使用量呈下降趋势第二十六页，共三十四页。质子泵抑制剂预防性使用指征

SAHP(美国医院药师协会)规定应激性溃疡预防应限于高危人群，具有以下一项危险因素以上的病人应采取预防措施：1、呼吸衰竭（机械通气超过48h）；2、凝血机制障碍，一年内有消化性溃疡或上消化道出血史，GCS评分≤10；3、烧伤面积＞35%；4、器官移植，部分肝切除术；5、多发创伤（创伤程度积分≥16）；6、肾功能不全，肝功能衰谒；7、脊髓损伤。第二十七页，共三十四页。质子泵抑制剂预防性使用指征具有以下两项以上危险因素的病人应采取预防措施：1、败血症：ICU住院时间＞1周；2、潜血持续天数≥6天；3、应用大剂量皮质醇（氢化可的松＞250mg/d）。第二十八页，共三十四页。质子泵抑制剂预防性使用指征我国的《应激性溃疡防治建议》（2002年）

将下列情况列为应激性溃疡的高危人群：

1、高龄（年龄≥65岁）；2、严重创伤（颅脑外伤、烧伤、胸、腹部复杂，困难大手术等）；3、合并休克或持续低血压；4、严重全身感染；5、并发MODS、机械通气>3d；6、重度黄疸；7、合并凝血机制障碍；8、脏器移植术后；9、长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养；10、1年内有溃疡病史。第二十九页，共三十四页。质子泵抑制剂潜在的不良反应（一）对营养物质吸收的影响（二）增加感染的风险（三）胃泌素升高及相关改变（四）其他第三十页，共三十四页。质子泵抑制剂潜在的不良反应（一）对营养物质吸收的影响1、影响钙的吸收正常情况下，钙以离子状态被小肠吸收，PPIs的强力抑酸作用破坏了胃和十二指肠上段的酸性环境，使钙不能离子化而影响其吸收，导致骨质疏松，增加骨折的发生率。2、影响铁的吸收铁盐必须在胃酸的作用下解离成可溶性的铁离子后才能吸收。同时，在酸性环境中，三价铁更容易还原为可吸收的二价铁。第三十一页，共三十四页。质子泵抑制剂潜在的不良反应3、影响维生素B12的吸收食物中的维生素B12是与蛋白质相结合而存在的，胃酸及胃蛋白酶的蛋白水解作用使之与食物蛋白分离，理论上，抑酸治疗会影响食物中维生素B12的吸收，但实验数据差异较大。4、影响镁的吸收

短期应用PPI对镁吸收的影响未见报道，成人患者在服用PPI至少３个月后发生低镁血症，多数在服药１年后发生。第三十二页，共三十四页。质子泵抑制剂潜在的不良反应（二）增加感染的风险

胃酸的存在使得胃内环境不适合绝大多数病原微生物生存，从而为整个消化道提供了重要的非特异性保护。PPI的抑酸作用破坏这一保护机制，可能增加感染的风险。主要表现在胃肠道和呼吸道两个方面，有研究表明长期服用PPI是肺炎、腹膜炎、耐万古霉素肠球菌定植、念珠菌血症的危险因素。第三十三页，共三十四页。质子泵抑制剂潜在的不良反应1、胃肠道感