护理文书管理制度

第护理文书管理制度护理文书管理制度1

一、护理文书包括体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、住院首次护理记录单、护理记录单、手术护理记录单、护理风险评估单等。

二、护理文书书写应做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。

三、护理文书书写应做到文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确，使用医学术语。

四、护理文书应当具有法定资格的护理人员按规范书写，学生书写的.文书应当由老师审阅、修改并签名。

五、高年护士有审核、修改低年护士书写的护理文书的责任。修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原纪录清晰、可辨。

六、抢救记录应当在抢救6小时内，由相关护士据实补齐，并加以注明。

七、手术护理记录应当在手术结束之后及时完成，按规范要求填写，并放入病历夹中。

八、护理文书应当在病人出院时归入医院病例中，交病案室保存。

九、制定并落实护理文书检查考核标准及奖惩细则。

十、护理文书质控组每月对护理文书进行抽查，并按分数评出甲、乙、丙、三等，丙级病历的书写者在评先、晋升等方面实行一票否决，并与绩效考评挂钩。护理文书管理制度2

1、各项护理文件按规定及时、准确、真实书写，并妥善保存1年，测温本保存3个月，以备查阅。

2、护理文件由病房护士长和值班护士负责管理。

3、病区护理文件摆放有序，病历中心各种表格均应排列整齐，不得撕毁、涂改或丢失，用后归还原处。

4、病人不得自行携带病历出科室，出院或死亡后病历按规定顺序排列，由病案室保存。

5、护士长应每日检查交班本，每周检查各种护理记录书写质量。护理文书管理制度3

一、按卫生部《病历书写基本规范》、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》、《浙江省病历书写规范》及有关医疗配套文件规定进行护理文书书写及管理。

二、护理文件包括体温单、医嘱单、医嘱本、病室交班报告本、护理记录单、危重病人护理记录单及手术护理记录单等，均按本院护理部编写的护理文件书写格式要求填写。

三、护理文件书写必须有具备独立执业资格的护理人员完成，实习、进修、试用期护士书写后应有带教老师签字。

四、护理文件书写要求：字迹端正、清晰、无错别字、眉栏填齐、页面整洁。合格率达95%以上。

五、各种医疗护理记录表格要定点存放，及时补充;病历中各种表格应按顺序排列整齐，不得任意撕毁、涂改或丢失，病历用后必须归还原处。

六、体温单、医嘱单、护理记录等应连同病历随病人出院或死亡后，按规定排列，及时送病案室保管。医嘱本的保存期限一般不少于二年，病区交班本一般不少于三年，以备查阅。

七、因抢救危重患者未能及时书写护理病历，当班护理人员应在抢救工作结束后6小时内据实补记，并注明时间，执行各项治疗时间应记录到时分。

八、病人不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时携带病历摘要。

九、护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。护理文书管理制度4

护理文书描述了病员住院的全过程,是正确分析诊断,治疗和护理的第一首重要依据,它直接地反映了治疗及护理质量。每位护理人员应认真、细致地观察和了解病情,运用医学理论知识进行综合分析,及时准确地为医疗、护理提供依据。为了提高我院护理文书质量,做如下规定:

一、要求

1、护理病历书写严格按照江西省《病历书写基本规范(试行)》实施细则的基本要求进行书写。

2、进一步提高全体护理人员对护理文书重要意义的认识,要求护士长组织学习,全面落实。

3、各种记录规格项目符合护理文书书写检查内容及评价标准。

4、记录内容真实、准确、及时、客观,项目齐全,字迹工整,清晰,无错别字,格式正确,无漏记,统一用蓝黑墨水书写。

5、书写要实事求是,对患者负责,能提供必要的法律依据。

6、对于护理观察病情描述时,应突出重点,简明扼要,使用医学术语,各项记录内容与记录时间相互对应,能客观地反映病情变化,护理措施,执行医嘱情况,治疗和护理效果等。

7、因抢救急危患者,未能及时书写病历时,护理人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以说明。

8、每份病历要求90分以上,全院护理文书书写合格率≥95%。

二、检查方法

1、要求各科护士长或质控小组成员,对本科室护理病历进行质控检查,每周一次,有记录。

2、护理部组织每季