晕厥急诊处理临床策略课件

聂虎晕厥急诊处理的临床策略晕厥的定义Syncopeisasuddentransientlossofconsciousnessassociatedwithaninabilityofmaintainposturaltoneandisdistinctfromseizure,coma,vertigo,hypoglycemiaandotherstatesofalteredconsciousness.NENGLJMED1983;309:197-204急诊处理晕厥的疑惑患者到达急诊时已经没有症状诊断千变万化：从病因学到致死性情况都可能需要较好地发现严重心律失常和可能发生猝死的情况急诊病人约3%以晕厥为主诉晕厥发生的主要机制血管张力和/或静脉回流障碍导致的血管收缩神经功能不稳定泵衰竭、机械梗阻或心律失常导致的心输出量减少脑血管疾病或血管痉挛导致神经源性脑血流减少我们的任务与面临的问题确认是否存在危及生命的情况(PE、SAH）决定患者是否需要进一步观察、评估以及应该在何处进行哪些资料有助于我们对晕厥患者进行危险度分层？发生晕厥后什么样的病人应该收住院？最重要最常见建立文件的证据分级CLASSI：国际性临床研究、前瞻性队列研究、只包括随机临床试验的Meta分析CLASSⅡ：回顾性队列研究、病例对照研究、其他Meta分析CLASSⅢ：描述性研究、病例报告、专家意见等ACEP，AnnEmergMedJ2001哪些资料有助于进行危险度分层？病史资料特征病史本身可能对病因即有诊断意义有助于指导进一步的诊断有助于指导对病情的评价关键问题1一、发作前的环境体位（卧位、坐位、站位）活动（静息、姿势改变、运动中、运动后、排尿中/后即刻、排便、咳嗽、吞咽）易患因素（拥挤、炎热、长时间站立、餐后）促发事件（恐惧、紧张、疼痛、颈部活动）病史资料特征二、前驱症状恶心、呕吐、腹部不适冷汗颈、肩部疼痛眼花、视物模糊病史资料特征四、发作结束后表现恶心、呕吐、冷汗精神错乱肌痛皮肤颜色损伤胸痛、心悸尿便失禁病史资料特征五、背景情况家族史（猝死、晕厥、心律失常）心脏病史神经病史（帕金森氏病、癫痫、发作性嗜睡）代谢性疾病（糖尿病）药物（抗高血压、心绞痛、抑郁、心律失常药物、利尿剂、延长QT间期药物，尤其老年人）反复发作情况（首发时间、次数）病史资料特征病史资料对病因诊断的提示刺激性感官信息血管迷走性长时间站立、拥挤、炎热血管迷走性/自主神经衰竭与晕厥相关的恶心、呕吐血管迷走性强直-阵挛、咬舌癫痫发作用力血管迷走性/自主神经衰竭颈部转动/受压自发性颈动脉窦综合征病史资料—处理建议

LevelA：NoneLevelB：①年龄＞60岁、既往有心血管病史的出现不良结局风险高；②年龄＜45岁、无心血管病史的出现不良结局风险低。LevelC：怀疑反射性或血管迷走神经性晕厥者出现不良结局风险低。哪些资料有助于进行危险度分层？体格检查生命体征：无特异性。体位性低血压常见于40%的70岁以上无症状老年人和23%的60岁以下人群心肺情况：充血性心衰、心脏杂音、流出道梗阻提示需要进一步评估舌头：尽管咬舌对诊断的敏感性不高，但侧咬舌多提示癫痫，前侧咬伤多为晕厥跌倒所致哪些资料有助于进行危险度分层？体格检查—处理建议LevelA：NoneLevelB：体格检查有充血性心衰表现者出现不良结局风险高LevelC：体格检查有流出道梗阻表现者出现不良结局风险高哪些资料有助于进行危险度分层？诊断性试验心电图：阳性率＜5%，ECG正常患者心律失常性晕厥可能性低，异常ECG是1年后发生致死性心律失常或猝死的多源性预测因素心电监护：可发现12导ECG不能发现的情况，但24小时监护并不能增加心律失常的检出率，但对于65岁以上、男性、有心脏病史、初始ECG非窦性节律者，72小时监护发现异常几率增加，但不伴随症状血液实验室检查：无诊断价值哪些资料有助于进行危险度分层？提示心律失常晕厥的心电图双分支传导阻滞（右/左束支伴左前/左后分支阻滞）其他室内传导异常（QRS≥0.12）Ⅱ°Ⅰ型AVB无症状性窦缓（＜50次/分）或窦房阻滞预激QT延长诊断性试验—处理建议LevelA：NoneLevelB：对晕厥病人当病史和体格检查都未能明确诊断时应该进行12导联心电图检查LevelC：询问病史和体格检查后仍然不明原因