病例对照研究3课件

二、病例对照研究Casecontrolstudy

以确诊患某种特定疾病的病人作为病例以不患该病但具有可比性的个体作为对照通过询问、实验室检查或复查病史，搜集既往危险因素暴露史测量并比较两组各因素的暴露比例，经统计学检验该因素与疾病之间是否存在统计学关联一、基本原理时间病例组对照组研究开始暴露暴露非暴露非暴露调查方向图5-1病例对照研究示意图（Greenberg2002）注：阴影区域代表暴露于所研究的危险因素的研究对象二、研究示意图

三、病例与对照的选择

对照的选择是整个研究的关键之一研究得出的结论是否可靠，首先要看对照的选择是否合理。病例与对照选择的基本原则：代表性可比性

原则

代表性：候选对象必须来自于产生病例的总体（产生病例的源人群），意味着对照一旦发生所研究的疾病，就能成为病例组的研究对象。可比性：指除研究因素（暴露因素）以外，其他有关因素如年龄、性别等在病例组与对照组间的分布应一致。避免选择性偏倚。

（一）病例的选择病例的定义对患病部位、病理类型、诊断标准等有统一、明确的规定对病人的外部特征，如年龄、性别、职业、居住地等有明确限定病例的选择现患病例对ADR研究可能更适用随着ADR监测系统的完善，新发病例作为研究对象才能实现病例的来源医院、门诊的病案、出院记录中获得病例疾病监测资料或普查抽查的人群资料中获得对照与病例比较的方法

成组比较法（groupcomparison）：目的是广泛探索某种疾病的危险因素。

匹配法（matching）研究罕见病或能获得的合格病例数很少。匹配法注意事项

慎重选择匹配因素（混杂因素），研究因素（可疑病因，中间变量）不能作为匹配因素。

配比变量：年龄、性别、民族等。比例一般为1:1，最多不超过1:4。

避免“匹配过度（overmatching）”低估联系强度。

匹配的目的提高研究效率控制混杂因素的作用对照的来源研究的总体人群或抽样人群医院中患有其它疾病的病人亲属、邻居、同事、同学等[一]均衡性检验检验两组在研究因素以外其它主要特征有否可比性。两组间非研究因素均衡可比，才能认为两组暴露率差异与发病有关。均衡性检验，应把两组的这些特征逐一加以比较，必要时作显著性检验。[二]成组比较法（非配比）资料的分析

χ2检验是检验研究因素与疾病之间有否统计学联系？可用传统的四格表公式也可用Ｍantel-Haenszel(M-H)方法（略）计算OR值及可信区间

研究因素与疾病之间联系强度

非配比病例与对照研究资料整理表

比值比(OR)计算与可信限的估计及意义

病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比值

OR值的95%可信区间OR值：比值比（优势比）病例组和对照组两组暴露比值之比。反映暴露者患某种疾病的危险性较无暴露者高的程度。1、当OR=1时，表示暴露因素与疾病之间无联系。2、当OR＞1时，表示暴露因素与疾病之间存在“正”的暴露与疾病联系，暴露因素是一种危险因素，或有害因素。疾病与暴露联系愈密切，比值比的数值愈大。

3、当OR＜1时，说明存在“负”的暴露与疾病联系，暴露因素是一种保护性因素，或有益因素。结果表明过去暴露雌激素以后发生子宫内膜癌的危险性是不暴露的2.87倍，95%的可信范围是在2.18～3.78之间口服避孕药（OC）与心肌梗塞（MI）关系的病例对照研究结果病例(MI)对照合计服OC

39

24

63

未服OC

114

154

268

合计153

178

331

OR=2.20

ORMH=2.79

[三]1:1配对资料的分析匹配资料是由病例与对照结合成对子，分析结果时不应把对子拆开分析先将资料列成四格表的格式注意表内的数字a、b、c、d是病例与对照配成对的对子数OR值的95%可信区间五常见偏倚及其控制病例对照研究中常见的偏倚:1.选择偏倚(selectionbias)2.信息偏倚(informationbias)3.混杂偏倚(confoundingbias)

选择偏倚(selectionbias)

由于选入的研究对象与未选入的研究对象在某些特征上存在差异而引起的误差。这种偏倚常发生在设计阶段。信息偏倚(informationbias)

在收集整理信息过程中由于测量暴露与结局的方法有缺陷造成的系统误差。混杂偏倚(confoundingbias)

研究某个因素与某种疾病的关联时，由于某个既与疾病有制约关系，又与所研究的暴露因素有联系的外来因素的影响，掩盖或夸大了所研究的暴露因素与疾病的联系。2、现患病例-新发病例偏倚概念

如果调查对象选自现患病例，即存活病例，可能得到更多的信息，但是其中很多信息可能只与存活有关，而未必与该病的发病有关，从而高估了某些暴露因素的病因作用；控制

调查时尽量使用新发病例3、检出征侯偏倚定义也称暴露偏倚：病人常因某些与致病无关的症状而就医，从而提高了早期病例的检出率，致使过高地估计了暴露程度而产生的系统误差控制：延长收集病例的时间，超过由早期向中、晚期发生的时间，偏倚得到纠正。此外:病例的选择要排除已知病因者.如:研究药物性肝损害时所选病例必须排除其他原因引起的肝损害.控制尽量采用敏感的疾病早期检查技术信息偏倚(InformationBias)信息偏倚:又称测量偏倚、观察偏倚。是在收集信息过程中由于测量暴露与结局的方法(工具)有缺陷，使采集到的信息不准确(即不完全真实)，从而引起偏倚。信息偏倚又可分为回忆偏倚、调查偏倚1、回忆偏倚定义——由于被调查者记忆失真或不完整造成结论的系统误差原因——与调查时间和事件发生的时间间隔、事件的重要性、被调查者的构成以及询问技术有关控制选择不易为人们所忘记的重要指标做调查重视问卷的提问方式和调查技术2、调查偏倚来源：调查对象、调查者原因：病例与对照的调查环境与条件不同调查技术、调查质量不高或差错以及仪器设备的问题控制

采用客观指征认真做好调查技术培训

采取复查等方法做好质量控制

检查条件尽量一致使用的检查仪器应精良混杂偏倚（confoundingbias）定义：

混杂偏倚：研究某个因素与某种疾病的关联时，由于某个既与疾病有制约关系，又与所研究的暴露因素有联系的外来因素的影响，掩盖或夸大了所研究的暴露因素与疾病的联系。特点：不易识别，不易确定，需认真细致地去解决控制的方法

匹配法分层分析法多因素分析指示混杂(confoundingbyindication)指患有某种疾病的人往往易于接受某种药物从而造成偏倚.如:结肠纤维化与服用高效胰酶的关系的病例对照研究中.具有结肠纤维化高度危险的人可能由于某种原因接受医师开具的高效胰酶,从而造成假象.处于高危的患者更易于暴露于某种药物,而使有该药物反过来又加重危险的程度.六病例对照研究优点与局限性

病例对照研究的优点特别适用于少见病、罕见病的研究省力、省钱、省时间，并易于组织实施还可用于疫苗免疫学效果考核及暴发调查等可同时研究多个因素与某种疾病的联系对研究对象多无损害

病例对照研究的局限性不适于研究暴露比例很低的因素选择偏倚难以避免暴露与疾病时间先后难以判断，信息真实性差存在回忆偏倚不能测定暴露和非暴露组疾病的率研究实例研究背景研究方法研究结果研究背景美国波士顿Vincent纪念医院妇产科医生Herbst发现

1966～1969年收治7例阴道腺癌患者年龄15～22岁过去年龄均大于25岁7例在15～22岁之间7例全是腺癌阴道癌占女性生殖系统癌的2%阴道腺癌仅占阴道癌的5%～10%，非常罕见

Herbst对阴道腺癌危险因素进行探索

7例患者加上另一个医院１例患者作为病例组每个病人配4个对照，共32个对照调查员用调查表对病例、对照与她们的母亲进行了调查，经统计学处理后的主要结果见表5-2研究方法研究结果后基因组时代的药物流行病学人类基因组测序的臻于完成和人类基因功能研究的深入，为分子流行病学提供了新的检测手段和生物标志，其中最为重要的生物标志是单核苷酸多态性（singlenucleotidepolymorphisms，SNPs

）。SNPs不仅是人类种族和个体差异的标记，亦是决定不同人群疾病、易感性和药物治疗敏感性的标记。进行药物流行病学设计时，可以应用SNPs作为生物标志。如药物流行病学中常用病例对照研究，将研究对象按某种不良反应的有无分成病例和对照两组