急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南

急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南第一页，共二十九页，2022年，8月28日第二页，共二十九页，2022年，8月28日第三页，共二十九页，2022年，8月28日第四页，共二十九页，2022年，8月28日一、心肌梗死的全球定义心肌梗死在病理上被定义为由于长时间缺血导致的心肌细胞死亡。第五页，共二十九页，2022年，8月28日二、诊断标准

（存在下列任何一项时，可以诊断心肌梗死）1．心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白)增高并有以下至少1项心肌缺血的证据：

1>心肌缺血临床症状；

2>心电图出现新的心肌缺血变化，即新的

ST段改变或左束支传导阻滞；

3>心电图出现病理性Q波；

4>影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常；第六页，共二十九页，2022年，8月28日2.突发、未预料的心脏性死亡，包括心脏停跳,常伴有心肌缺血的症状、新发ECG缺血性改变或LBBB、经冠状动脉造影（或尸检）证实的新发血栓证据，但死亡常常发生在获取血标本或发现心肌酶学标志物升高之前；3.PCI相关的心肌梗死:在基线肌钙蛋白正常、接受PCI的患者，心脏生物标志物升高超过正常上限的3倍;4.与CABG相关的心肌梗死:基线肌钙蛋白值正常、行CABG术患者，心脏生物标志物升高超过正常上限的5倍;5.有AMI的病理学发现；第七页，共二十九页，2022年，8月28日AMI的发生机制两个中心问题斑块糜烂与破裂血小板第八页，共二十九页，2022年，8月28日三、急性心肌梗死的分类

STEMINSTEMI病理机制：红色血栓白色血栓ECG：ST抬高ST压低或T波倒置血栓成分：纤维蛋白+RBC血小板+白细胞4.血管闭塞：完全闭塞不完全闭塞5.溶栓：可以禁忌第九页，共二十九页，2022年，8月28日第十页，共二十九页，2022年，8月28日四、早期再灌注治疗策略

下述情况优选溶栓：

就诊早：发病时间≦3h且不能及时进行介入治疗（door-to-balloon时间>90min）；介入治疗不可行：导管室被占用或不存在，动脉穿刺困难，不能到达有经验的导管室；介入治疗不能及时进行：转运时间长,（door-to-balloon）时间-（door-to-溶栓）时间（相对延误时间）>60min;door-to-balloon时间>90min;第十一页，共二十九页，2022年，8月28日

下述情况优选介入治疗：1.有经验丰富的导管室及心外科支持，door-to-balloon时间<90min，进门-球囊时间–进门-溶栓时间（相对延误时间）<60min；2.高危STEMI，心源性休克，Killip分级≧3级；3.溶栓禁忌：包括出血风险增加及颅内出血；4.就诊晚（发病时间>3h）；5.诊断STEMI有疑问；第十二页，共二十九页，2022年，8月28日五、抗栓和抗心肌缺血治疗（一）抗栓治疗

1.抗血小板治疗：

1>阿司匹林：300mg负荷量，继以100mg/d长期维持；

2>氯吡格雷：直接PCI前300mg负荷量（最好

600mg、I,C），继以75mg/d维持；起效时间：600mg/至少2h；300mg/至少6h；

75mg/d/至少7d;

未植入支架者：维持至少28d，条件允许者可用至1年（IIa,C）;

植入支架者（BMS或DES）：至少12月，DES

可考虑至15月以上第十三页，共二十九页，2022年，8月28日

3>GPIIb/IIIa受体拮抗剂：在经选择的STEMI患者于直接PCI时，静脉应用替罗非班（IIa,B）是合理的。

替罗非班的用法：静脉推注负荷量25ug/kg，再15ug/kg·min

维持静脉滴注24h。在当前双重抗血小板治疗及有效抗凝治疗的情况下，GPllb／Ⅲa受体拮抗剂不推荐常规应用，可选择性用于血栓负荷重的患者和噻吩并吡啶类药物未给予适当负荷量的患者，可能获益更多。

2010ESC指南：不推荐上游(介入前)应用第十四页，共二十九页，2022年，8月28日

2.抗凝治疗：

1>低分子量肝素由于制作工艺不同，其抗凝疗效亦有差异，因此应强调按各自说明书使用，并避免交叉应用;2>对已用适当剂量依诺肝素治疗而需PCI的患者：

a.若最后一次皮下注射在8h之内，PCI前可不追加剂量；

b.若最后一次注射在8-12h之间，应静脉注射依诺肝素0.5mg/kg（或普通肝素量减半）;c.若最后一次注射在12h以上，给标准量的普通肝素；第十五页，共二十九页，2022年，8月28日（二）抗心肌缺血和其他治疗

1.硝酸酯类：

1>低血压及右室心肌梗死患者（即使无低血压）禁用;2>当该药造成血压下降而限制β受体阻滞剂的应用时，则不使用硝酸酯类；

3>青光眼禁用；

第十六页，共二十九页，2022年，8月28日2.β受体阻滞剂：

1>机制：通过降低交感神经张力、减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力，以减少心肌耗氧量和改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、室颤及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定的疗效。

2>无该药禁忌证时，应于发病后24h内常规口服应用。建议口服美托洛尔25-50mg/次，1

次/6～8h，若患者耐受良好，可转换为相应剂量的长效控释制剂；

第十七页，共二十九页，2022年，8月28日2.β受体阻滞剂：

3>对最初24h内有β受体阻滞剂使用禁忌证的STEMI患者，应在重新评价后尽量使用；

4>STEMI合并顽固性多形性室性心动过速

(室速)，同时伴交感兴奋电风暴表现，可选择静脉使用β受体阻滞剂（艾司洛尔）治疗。第十八页，共二十九页，2022年，8月28日5>下述情况需暂缓使用β受体阻滞剂：

a心力衰竭体征；

b低心排血量的依据；

c心原性休克高危因素(年龄>70岁、收缩压<120mmHg、心率<60次/min或窦性心率>110次/分及STEMI发作较久者)；

d其他β受体阻滞剂相对禁忌证(PR间期

>0.24S、二或三度AVB、活动性哮喘或反应性气道疾病)。第十九页，共二十九页，2022年，8月28日3.ACEI:无禁忌证，尽早应用；

4.CCB:不推荐使用短效二氢吡啶类（心痛定）；

5.他汀类：

1>除调脂作用外，他汀类药物还具有抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集的多效性;2>所有无禁忌证的STEMI患者入院后应尽早开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平(I，A)。他汀类治疗的益处不仅见于胆固醇升高患者，也见于胆固醇正常的冠心病患者;3>LDL-C目标水平：2.60mmol/L(100mg/dl)以下,并可考虑降至2.08mmol/l以下；

4>达标后不可停药，也不宜盲目减少剂量；第二十页，共二十九页，2022年，8月28日高甘油三脂血症时怎么办？若患者胆固醇水平已达标但甘油三酯增高≥1.70mmol/L或高密度脂蛋白胆固醇降低<1.04mmoL/L亦应予以干预，控制饮食、增加运动、减轻体重应作为其首选措施，不能达标时需予以药物治疗。对于甘油三酯轻中度增高者，他汀仍应作为首选药物。单独应用他汀类治疗效果不佳时，可考虑联合应用贝特类药物或烟酸类药物治疗。当甘油三酯水平≥5.65mmol/L时，应立即应用贝特类或烟酸类药物治疗，尽快降低甘油三酯水平以预防急性胰腺炎。第二十一页，共二十九页，2022年，8月28日血糖管理1.无论有无并发症，均建议应用胰岛素为基础的治疗方案，使血糖达到并维持在10.0mmol/L以下，同时避免低血糖，低血糖可诱发心肌缺血，影响急性冠状动脉综合征患者的预后，因此血糖不应低于4.4-5.0mmol/L;2.对于无糖尿病史但空腹血糖异常者(≥5.6mmol/l)，应进行OGTT试验;3.若患者一般健康状况较好、糖尿病病史较短、年龄较轻，可将其糖化血红蛋白控制在7％以下；反之，若患者一般健康状况较差、糖尿病病史较长、年龄较大时，过于严格的血糖控制可能增加严重低血糖事件发生率并对其预后产生不良影响，此时宜将HbAlc控制于7％-8％。第二十二页，共二十九页，2022年，8月28日右室心肌梗死临床三联征：低血压、肺野清晰、颈静脉压；心电图诊断标准：

1>右胸前导联(尤为V4R)ST段抬高≥0.1mV;2>ST段抬高V4R>V3R；梗死相关血管：100%为RCA；处理：

1>应避免使用利尿剂和血管扩张剂(如阿片类、硝酸酯类和ACEI／ARB);2>积极经静脉扩容治疗对多数患者有效，此时，最好进行血液动力学监测。若补液1000～2000ml血压仍不回升，应静脉滴注正性肌力药(例如多巴胺)。

3>合并房颤时，应迅速复律，以保证心房收缩，加强右心室的充盈。第二十三页，共二十九页，2022年，8月28日大多数手术可在DAPT或单用阿司匹林进行多学科(心脏科、麻醉科、血液科、外科)决定患者的风险，选择最好的策略高危-极高危(包括CABG)：停氯吡格雷5d+继续阿司匹林，停普拉格雷7d，替卡雷格2~3d，术后尽早恢复(注意负荷量)术前4h停替罗非班，依替巴肽UHF或LMWH替代DAPT无效低中危：继续DAPT手术停用抗血小板药物第二十四页，共二十九页，2022年，8月28日发病后1年内不要中断阿司匹林+氯吡格雷双抗血小板，尤其是植入支架患者暂时停用抗血小板药物：严重出血或致命性出血，或轻微出血需要外科手术(大脑或脊柱手术)若拟定手术需要停用DAPT，考虑BMS或PTCA在外科手术前，心脏科医师必须提供药物清除期植入DES后，择期外科手术应推迟至1年后若停用氯吡格雷，多数可单用阿司匹林停用抗血小板药物第二十五页，共二十九页，2022年，8月28日停用DAPT熟知患者的危险分层A