急性化脓性腹膜炎病人的护理

急性化脓性腹膜炎病人的护理第一页，共六十三页，2022年，8月28日学习目标1.掌握腹膜炎的症状、体征和护理措施。2.熟悉急性腹膜炎和腹腔脓肿的病因、分类和治疗原则。3.了解急性腹膜炎的护理目标、护理评价。4.熟练掌握急性腹膜炎的护理，能运用急性腹膜炎的护理知识对病人实施整体护理。第二页，共六十三页，2022年，8月28日【解剖生理】腹膜分为互相连续的壁层和脏层两部分，壁层贴衬于腹壁的里面，脏层覆盖在脏器的表面，并延伸成为韧带，系膜和网膜。把内脏固定于隔肌，后腹壁盆腔壁。第三页，共六十三页，2022年，8月28日【解剖生理】腹膜腔是壁层和脏层之间的潜在腔隙，是人体最大的体腔。其总面积与全身皮肤面积相等。男性腹腔是封闭的，女性腹腔则经输卵管漏斗、子宫、阴道而与外界相通。第四页，共六十三页，2022年，8月28日【解剖生理】从严格的解剖学意义来讲，腹腔内并无脏器。但习惯上把腹腔脏层所覆盖的脏器称为腹腔内脏器。正常腹膜腔内只有少量液体，约75～100ml之草黄色清亮液体，但在病理状态下却可容纳数千毫升以上（如腹水、血液、脓液）腹腔分大腹腔、小腹腔两部分，经由网膜孔相通。第五页，共六十三页，2022年，8月28日【解剖生理】平卧时小腹腔之后上部及膈下位置低于大腹腔。因此化脓性腹膜炎时或手术后的病人均取半卧位，可避免大腹腔之感染液流存于膈下区或流存于小腹腔形成脓肿；而在髂窝和盆腔形成脓肿后全身中毒症状较轻，治疗上也较为简便。第六页，共六十三页，2022年，8月28日【解剖生理】壁层腹膜系由肋间神经及腰神经的分支所支配，对痛觉敏感，定位准确，当壁层腹膜受炎症刺激时，可引起局部疼痛、压痛及放射性腹肌紧张，是诊断腹膜炎的主要临床依据；膈肌中心部分受到刺激，通过膈神经的反射作用，可引起肩部放射性痛或打嗝。脏层腹膜系由交感神经及迷走神经分支支配，痛觉定位差，但对牵拉、压迫、膨胀等刺激敏感。通常表现为腹部钝痛，重刺激时可以引起心率变慢，血压下降和肠麻痹。第七页，共六十三页，2022年，8月28日【解剖生理】腹膜的生理功能有1.滑润：腹膜能向腹腔内渗出少量液体，起到润滑和减少脏器间摩擦的作用。2.吸收：腹膜具有很强的吸收能力，能吸收腹腔内的积液、血液、空气和毒素等，但严重的腹膜炎时，可因腹膜吸收大量的毒性物质而引起感染性休克；在特定情况下可利用其吸收功能作为给药途径。第八页，共六十三页，2022年，8月28日【解剖生理】3.渗出：在急性炎症时，腹膜分泌出大量液体，以稀释毒素和减少刺激，但渗出量太大时可引起水与电解质失调。4.防御：腹膜渗出液中的淋巴细胞和吞噬细胞能吞噬细菌、异物和破碎组织，具有强大的防御能力。5.修复：渗出液中的纤维蛋白沉积在病灶周围，发生粘连，以防止感染扩散并修复组织，如大网膜能移动到所及的病灶处并包裹、填塞病灶，可使炎症局限并修复组织，亦可因此形成腹腔内广泛的纤维性粘连，引起粘连性肠梗阻。第九页，共六十三页，2022年，8月28日第一节急性化脓性腹膜炎病人的护理概念：由化脓性细菌包括需氧菌和厌氧菌或两者混合引起的腹膜的急性炎症。如累及整个腹膜腔称为急性弥漫性腹膜炎，若仅局限于病灶局部称为局限性腹膜炎，并可形成脓肿。第十页，共六十三页，2022年，8月28日概述根据发病机制分为：1.原发性腹膜炎：腹腔内无原发病灶，细菌经血行、泌尿道、女性生殖道等途径播散至腹膜腔，引起腹膜炎。占2%，病原菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠埃希菌，多见于儿童，病人常伴有营养不良或抵抗力低下。2.继发性腹膜炎：临床所称急性腹膜炎多指继发性的化脓性腹膜炎，是急性化脓性腹膜炎中最常见的一种，占98%，也是一种常见的外科急腹症。第十一页，共六十三页，2022年，8月28日【病因及发病机制】继发性腹膜炎的主要致病菌是胃肠道内的常驻菌群，其中以大肠埃希菌最多见，其次为厌氧拟杆菌、链球菌等；大多为混合性感染。1.腹内脏器穿孔或破裂：腹腔内脏器穿孔、腹部损伤引起内脏破裂，是继发性腹膜炎最常见的原因。其中，急性阑尾炎坏疽穿孔最常见，胃、十二指肠溃疡急性穿孔次之。胃肠内容物流入腹腔，先引起化学性刺激，产生化学性腹膜炎，继发感染后导致化脓性腹膜炎；急性胆囊炎，胆囊第十二页，共六十三页，2022年，8月28日【病因及发病机制】壁的坏死穿孔常造成极为严重的胆汁性腹膜炎；术后胃肠道、胆管、胰腺吻合口渗漏及外伤造成的肠管、膀胱破裂等，均可很快形成腹膜炎。第十三页，共六十三页，2022年，8月28日【病因及发病机制】2.腹内脏器缺血及炎症扩散：见于绞窄性疝、绞窄性肠梗阻，以及急性阑尾炎、急性胰腺炎时含有细菌的渗出液在腹腔内扩散引起腹膜炎。3.其他：如腹部手术时污染腹腔，细菌经腹壁伤口进入腹膜腔，腹前、后壁的严重感染等也均可引起腹膜炎。第十四页，共六十三页，2022年，8月28日【病理生理】病理情况下，腹膜因受到细菌或胃肠道内容物的刺激，迅速发生充血、水肿等反应，并失去原有光泽；继之产生大量浆液性渗出液以稀释腹腔内的毒素；渗出液中的大量吞噬细胞、中性粒细胞，以及坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液变为混浊，继而成为脓液，大肠杆菌为主的脓液呈黄绿色、稠厚，并有粪臭味，在诊断上有着重要意义。第十五页，共六十三页，2022年，8月28日【病理生理】病变严重者，腹膜严重充血水肿并渗出大量液体，引起水、电解质紊乱、血浆蛋白降低、贫血；腹内脏器浸泡在大量脓液中，形成麻痹性肠梗阻，肠腔内大量积液，使血容量明显减少；细菌入血、毒素吸收，易致感染性休克；肠管扩张，使膈肌上移而影响心肺功能，可加重休克，甚至导致死亡。病变轻者：大网膜包裹、填塞病灶，使炎症局限，形成局限性腹膜炎或脓肿。腹膜炎治愈后，腹腔内多由不同程度的纤维性粘连，部分肠管的粘连、成角可导致粘连性肠梗阻。第十六页，共六十三页，2022年，8月28日第十七页，共六十三页，2022年，8月28日

护理评估第十八页，共六十三页，2022年，8月28日【护理评估】（一）健康史：了解既往病史中有无胃、十二指肠溃疡病史，慢性阑尾炎发作史，其他腹内脏器疾病和手术史，近期有无腹部外伤史。对于儿童，注意近期有无呼吸道、泌尿道感染病史、营养不良或其他导致抵抗力下降的情况。第十九页，共六十三页，2022年，8月28日【护理评估】（二）身体状况：1.症状：（1）腹痛：是最主要的症状，为持续性、剧烈腹痛，常难以忍受。深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧。腹痛范围多自原发病变部位开始，随炎症扩散而波及全腹，但仍以原发病灶处最明显。第二十页，共六十三页，2022年，8月28日【护理评估】（2）恶心、呕吐：最初为腹膜受到刺激引起的放射性恶心、呕吐，多较轻微，呕吐物为胃内容物；发生麻痹性肠梗阻时可出现持续性呕吐，呕出黄绿色胆汁，甚至粪样内容物。（3）体温、脉搏的变化：骤然发病的病例，体温由正常逐渐升高；原有炎性病变者，体温已升高，继发腹膜炎后更趋增高。但年老体弱者体温可不升。一般脉搏加速多与体温成正比，若脉搏快而体温反而下降，提示病情恶化。第二十一页，共六十三页，2022年，8月28日【护理评估】（4）感染中毒症状：随着病情进展，病人可相继出现寒战、高热、脉速、呼吸急促、面色苍白、口唇发绀、肢端发凉、血压下降、神志恍惚或不清等全身感染中毒的表现。2.体征：（1）一般表现：病人多呈急性病容，喜仰卧位，双下肢屈曲，不愿意改变体位。腹部拒按，体征随腹膜炎的轻重、病情变化和原发病因而不同。第二十二页，共六十三页，2022年，8月28日【护理评估】（2）腹部：①视诊：腹胀明显，腹式呼吸运动减弱或消失。腹胀加重是病情恶化的重要标志。②触诊：腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张是腹膜炎的标志性体征，称为腹膜刺激征。以原发病灶处最为明显。腹肌紧张的程度因病人全身情况和病因不同而有差异。胃肠、胆囊穿孔时腹肌可呈“木板样”强直；幼儿、老人或极度衰弱的病人腹肌紧张不明显，易被忽视。第二十三页，共六十三页，2022年，8月28日【护理评估】③叩诊：胃肠胀气时呈鼓音；胃十二指肠穿孔时溢出的气体积聚于膈下，使肝浊音界缩小或消失；腹腔内积液较多时移动性浊音阳性。④听诊：肠鸣音减弱；肠麻痹时，听诊时肠鸣音可完全消失。（3）直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，表明盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。第二十四页，共六十三页，2022年，8月28日【护理评估】（三）辅助检查：1.实验室检查：白细胞计数及中性粒细胞比例增高，可出现中毒性颗粒。病情危重或机体抵抗力下降者，白细胞计数可不升高，仅中性粒细胞比例增高。2.影像学检查：①腹部X线检查：腹部立、卧位平片可见小肠普遍胀气并有多个小液平面的肠麻痹征象；胃肠穿孔时，立位X线平片多数可见膈下游离气体。第二十五页，共六十三页，2022年，8月28日【护理评估】第二十六页，共六十三页，2022年，8月28日【护理评估】②B超检查：显示腹腔内有不等量的积液，但不能鉴别液体的性质。③CT检查：对腹腔内实质性脏器的病变有诊断价值。3.诊断性腹腔穿刺抽液术或腹腔灌洗术：根据叩诊或B超检查进行穿刺点定位。依据抽出液的性状、气味、浑浊度，涂片镜检、细菌培养以及淀粉酶测定等判断病因。第二十七页，共六十三页，2022年，8月28日病因与抽刺液表现病因穿刺液性质结核性腹膜炎胃十二指肠急性穿孔急性重症胰腺炎急性阑尾炎绞窄性肠梗阻腹腔实质性脏器损伤草绿色透明腹水黄色、浑浊、含胆汁，无臭味饱食后穿孔含食物残渣血性、胰淀粉酶含量高稀薄脓性略带臭味血性、臭味重完全之新鲜不凝血第二十八页，共六十三页，2022年，8月28日【护理评估】（四）心理-社会状况：了解病人患病后的心理反应，如有无焦虑等表现。询问其对本病的认知程度和心理承受能力，对医院环境的适应情况。了解家属及亲友的态度、经济承受能力。第二十九页，共六十三页，2022年，8月28日【处理原则】积极处理原发病灶，消除引起腹膜炎的病因，清理或引流腹腔，促使脓性渗液局限，控制及消除炎症。1.非手术治疗：对病情较轻或病程较长已超过24h，且腹部体征已减轻或炎症已有局限化趋势以及原发性腹膜炎者。主要措施：禁食、胃肠减压，静脉输液、纠正水、电解质紊乱，合理应用抗生素，补充热量和营养支持，以及镇静、止痛、吸氧等对症处理。非手术治疗也可作为手术前的准备工作。第三十页，共六十三页，2022年，8月28日【处理原则】2.手术治疗：多数继发性腹膜炎病人需要手术治疗，手术类型视病情而定。手术包括腹腔探查、确定病因，处理原发病灶，彻底清理腹腔，充分引流等。术后予以禁食、胃肠减压、静脉补液、抗生素应用和营养支持治疗，保持腹腔引流管通畅，密切观察病情变化，积极防治并发症。第三十一页，共六十三页，2022年，8月28日常见护理诊断第三十二页，共六十三页，2022年，8月28日常见护理诊断1.疼痛：与腹膜受炎症刺激有关。2.体温过高：与腹膜炎毒素吸收有关。3.体液不足：与大量腹腔渗出、高热、体液丢失过多有关。4.焦虑：与病情严重、躯体不适、担心术后康复及预后等有关。5.潜在并发症：腹腔脓肿、切口感染。第三十三页，共六十三页，2022年，8月28日护理措施第三十四页，共六十三页，2022年，8月28日护理措施（一）非手术治疗病人的护理：1.病情观察：定时测量生命体征，必要时监测尿量、中心静脉压、血清电解质以及血气分析等指标，记录液体出入量。加强巡视，多询问病人主诉，观察病人腹部症状和体征的变化，注意治疗前后对比，动态观察。2.体位：无休克情况下一般取半卧位。尽量减少搬动和按压腹部。病情稳定时，鼓励病人活动双腿，预防血栓性静脉炎的发生。休克病人取平卧位或头、躯干和下肢均抬高20°。第三十五页，共六十三页，2022年，8月28日护理措施3.禁食、胃肠减压：胃肠穿孔病人必须禁食，并留置胃管持续胃肠减压。胃肠减压的目的：①抽出胃肠内容物和气体；②减少消化道内容物继续流入腹腔；③减少胃肠内积气、积液；④改善胃肠壁的血运；⑤有利于炎症的局限和吸收；⑥促进胃肠道恢复蠕动。禁食期间，做好口腔护理，2次/日。留置胃管期间应妥善固定胃管，注意观察引流物的量、颜色、性状。第三十六页，共六十三页，2022年，8月28日护理措施4.营养支持：迅速建立静脉通道，遵医嘱补液，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，保持病人每小时尿量达30ml以上，维持液体出入量平衡，必要时输血、血浆，维持有效的循环血量。由于炎症、应激状态下，分解代谢增强，营养素补充不足易致营养不良，影响病人的抵抗力和愈合能力。长时间禁食时，可考虑经肠外途径补给人体所需营养素。第三十七页，共六十三页，2022年，8月28日护理措施5.控制感染：继发性腹膜炎多为混合性感染，根据细菌培养及药敏结果选用抗生素。6.对症护理：高热病人，给予物理降温。已确诊的病人，可用哌替啶类止痛剂，减轻病人的痛苦与恐惧。诊断不明或病情观察期间，暂不用止痛药物，以免掩盖病情。7.心理护理：做好解释安慰工作，使病人配合治疗和护理。第三十八页，共六十三页，2022年，8月28日护理措施（二）术后的护理：1.病情观察：术后密切监测生命体征的变化，定时监测生命体征。经常巡视、倾听病人主诉，观察腹部体征的变化，了解有无膈下或盆腔脓肿的表现，若发现异常，及时通知医师，配合处理。对于危重病人，尤其注意其循环、呼吸、肾功能的监测和维护。第三十九页，共六十三页，2022年，8月28日护理措施2.体位：病人回病室后，给予平卧位。全麻未清醒者头偏向一侧，注意观察有无呕吐，保持呼吸道通畅。全麻清醒或硬膜外麻醉病人平卧6h，血压、脉搏平稳后改为半卧位，并鼓励病人翻身、床上活动，预防肠粘连。3.饮食护理：术后继续禁食、胃肠减压，待肠蠕动恢复，拔除胃管后，逐步恢复经口饮食。禁食期间口腔护理每日2次，给予肠外营养支持，提高防御能力。第四十页，共六十三页，2022年，8月28日护理措施4.维持体液平衡：根据医嘱合理补充液体、电解质和维生素，必要时输新鲜血、血浆，维持水、电解质、酸碱平衡。5.控制感染：继续应用有效抗生素，进一步控制腹腔内感染。6.切口护理：观察切口敷料是否干燥，有渗血、渗液时及时更换；观察切口愈合情况，及早发现切口感染的征象。第四十一页，共六十三页，2022年，8月28日护理措施7.引流管的护理：正确连接各种引流装置，有多根腹腔引流管时，贴上标签标明各管位置，以免混淆。①妥善固定：妥善固定腹腔引流管，防止脱出或受压。②观察记录引流情况：观察记录引流液的量、颜色、性状。③保持引流通畅：对负压引流者及时调整负压，维持有效引流，经常挤捏引流管以防血块或脓痂堵塞，保持腹腔引流通畅，预防腹腔内残余感染。第四十二页，共六十三页，2022年，8月28日护理措施④适时拔管：当引流量小于10ml/d，引流液颜色澄清、病人体温及白细胞计数恢复正常，可考虑拔管。（三）健康指导：1.知识宣教：提供疾病护理、治疗知识，向病人说明非手术期间禁食、胃肠减压、半卧位的重要性。2.饮食指导：讲解术后饮食恢复的知识，指导其从流质→半流→软食→普食，循序渐进、少量多餐，促进手术创伤的修复和切口愈合。第四十三页，共六十三页，2022年，8月28日护理措施3.康复指导：解释术后早期活动对于促进肠功能恢复，防止术后肠粘连的重要性，鼓励病人卧床期间进行床上活动，体力恢复后尽早下床走动。做好出院病人的健康指导，定期门诊随访。第四十四页，共六十三页，2022年，8月28日第二节腹腔脓肿病人的护理腹腔内脓液积聚在某一部位，由肠袢、内脏、肠壁、网膜或肠系膜等粘连包裹，与游离腹腔隔开而形成腹腔脓肿。常继发于急性化脓性腹膜炎或腹腔内手术后，多位于原发病灶附近，可为一个或数个，以膈下脓肿和盆腔脓肿多见。第四十五页，共六十三页，2022年，8月28日【病因和病理】1.膈下脓肿：脓液积聚于膈肌以下、横结肠及其系膜以上的间隙内，统称为膈下脓肿。可发生在一个或两个以上的间隙内。病人平卧时，左膈下间隙处于较低位，腹腔内的脓液易积聚于此；细菌亦可经门静脉和淋巴系统到达膈下。小的膈下脓肿经非手术治疗可被吸收，较大脓肿可因长期感染，自身组织耗竭，死亡率甚高。膈下感染还可引起反应性胸腔积液、胸膜炎，脓肿穿破胸腔时可发生脓胸；穿透消化道管壁可引起反复出血或内瘘；也可扩散并发脓毒症。第四十六页，共六十三页，2022年，8月28日【病因和病理】

2.盆腔脓肿：多见于急性腹膜炎治疗过程中，或阑尾穿孔、结直肠手术后；盆腔处于腹腔最低位置，腹腔内炎性渗出及脓液易积聚于此形成盆腔脓肿。因为盆腔腹膜面积较小，吸收能力有限，所以盆腔脓肿时全身中毒症状常较轻。腹部手术后或腹膜炎病人取半卧位，便于引流，利于局限感染、减轻中毒症状。第四十七页，共六十三页，2022年，8月28日

护理评估第四十八页，共六十三页，2022年，8月28日【护理评估】

（一）健康史：了解既往病史中有无胃、十二指肠溃疡病史，慢性阑尾炎发作史，其他腹内脏器疾病和手术史，近期有无腹部外伤史。对于儿童，注意近期有无呼吸道、泌尿道感染病史、营养不良或其他导致抵抗力下降的情况。第四十九页，共六十三页，2022年，8月28日【护理评估】

（二）身体状况：1.膈下脓肿：①局部表现：可有肋缘下或剑突下持续性钝痛，深呼吸时疼痛加重。可有颈肩部牵涉痛。脓肿刺激膈肌可引起呃逆。感染波及胸腹、肺时，出现胸水、气促、咳嗽、胸痛等表现。②全身表现：病人发热，初为弛张热，脓肿形成后为持续高热或中等发热，39℃左右。脉率快，舌苔厚腻，逐渐出现乏力、消瘦、厌食。第五十页，共六十三页，2022年，8月28日【护理评估】

2.盆腔脓肿：①病人体温下降后又升高，脉速，而腹部体检常无阳性发现。②典型的直肠或膀胱刺激征，如里急后重、排便次数增多而量少、黏液便，或尿频、排尿困难等。③直肠指检有触痛，有时有波动感。第五十一页，共六十三页，2022年，8月28日【护理评估】

（三）辅助检查：1.实验室检查：血常规检查示白细胞计数和中性粒细胞比例增加。2.X线检查：可见患侧膈肌升高，肋膈角模糊，或胸腔积液。3.B超、CT：对膈下脓肿的诊断价值较大。可明确盆腔脓肿的位置及大小。第五十二页，共六十三页，2022年，8月28日【护理评估】

（四）心理-社会状况：了解病人患病后的心理反应，如有无焦虑等表现。询问其对本病的认知程度和心理承受能力，对医院环境的适应情况。家属及亲友的态度、经济承受能力等。第五十三页，共六十三页，2022年，8月28日【处理原则】

1.膈下脓肿：感染早期，脓肿尚未形成时，采用非手术治疗；大剂量抗生素控制感染，加强支持治疗，必要时输血、血浆。一旦脓肿形成，须定位后引流。近年来多采用经皮穿刺置管引流术，创伤小，引流效果较好，约80%的膈下脓肿可以治愈。也可根据脓肿所在位置行手术切开引流，创伤较大。明显消耗的病人应加强营养、输液、输血及血浆等支持治疗。第五十四页，共六十三页，2022年，8月28日【处理原则】

2.盆腔脓肿：盆腔脓肿未形成或较小时，多采用非手术治疗：应用有效抗生素、热水坐浴、温盐水保留灌肠及物理治疗等，多数病人的炎症能消散、吸收。脓肿较大者须手术切开引流，可经直肠前壁切开、排脓。已婚女性亦可经阴道后穹隆切开引流。第五十五页，共六十三页，2022年，8月28日常见护理诊断第五十六页，共六十三页，2022年，8月28日常见护理诊断1.疼痛：与腹膜受炎症刺激有关。2.体温过高：与腹膜炎毒素吸收有关。3.焦虑：与病情严重、躯体不适、担心预后等有关。第五十七页，共六十三页，2022年，8月28日护理措施第五十八页，共六十三页，2022年，8月28日护理措施1.病情观察：定时测量生命体征；