抗心功不全药课件

Review

1.抗心律失常药最基本的作用是什么？

2.为什么抗心律失常药又可引起心律失常？

3.下列心律失常的首选药是什么？

窦性心动过速；阵发性室上性心动过速；

室性早搏；强心甙中毒性心律失常。Chapter22

Drugs

for

CongestiveHeartFailure

(抗心功不全药)Departmentofpharmacology辛志伟Contentsforlearning一、概述：慢性(充血性)心力衰竭的概念、病理生理变化、抗心功不全药的分类。二、常用药物（一）正性肌力药物：强心苷类、非苷类正性肌力药（二）肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药：ACEI、AT1拮抗药、醛固酮拮抗药（三）受体阻断药（四）减轻心脏负荷药：利尿药、扩血管药、钙拮抗药PurposeandRequirementMaster：effects,usageandadverseeffectsofcardiacglycosides.Befamiliarwith：effectsofACEI,diureticsand-RblockersintreatmentofCFH.Know：applicationofotherdrugsforCFH.Englishwords：充血性心力衰竭congestiveheartfailure,chronicheartfailure,CHF强心苷cardiacglycosides；地高辛digoxinMethodandstepsforlearning心功不全的病理生理药物治疗原则常用治疗药物Sect.1introduction(概述)一、概念：慢性(充血性)心力衰竭(chronicorcongestiveheartfailure，CHF)：是由多种原因引起的心输量绝对或相对不足，不能满足全身组织代谢需要的一种病理生理状态或临床综合征。二、CHF的病理生理变化1.心肌收缩力降低；2.心脏负荷加重；3.交感神经过度兴奋；4.RAAS活性增强Fig.4）内皮素(ET)增多：收缩血管、心室重构5）肿瘤坏死因子(TNF-)增多：负性肌力作用6）心房钠尿肽(ANP)浓度升高：舒张血管、减少水钠潴留。但已不足以对抗被激活的RAAS的作用。7）内皮细胞松驰因子(EDRF,即NO)释放减少：扩血管、抗细胞生长，逆转心血管重构。3.受体信号转导的变化：

心肌1受体下调，且与Gs蛋白脱偶联。（一）治疗原则：治疗基本病因，消除诱因；增加心肌收缩力；减轻心脏负荷；防止或逆转心血管重构，改善心脏舒缩功能。（二）常用药物1.增强心肌收缩力（正性肌力药）2.减轻心脏负荷（扩血管药与利尿药）3.逆转心血管重构（ACEI）4.拮抗交感神经兴奋性（受体阻断药）三、心功不全的治疗原则及常用药物Sect.2drugsusedusually一、正性肌力药（一）强心甙类（cardiacglycosides)：［来源与化学］来源：来自植物(洋地黄、羊角拗、冰凉花、万年青、夹竹桃等)化学：1.结构：2.组成：苷元(甾核+不饱和内酯环)+糖3.必须基团：C3、C14上位羟基；C17上型不饱和内酯环Fig.［作用、用途］1.药理作用：1）对心脏的作用：（1）正性肌力作用：机理：与心肌细胞强心甙受体结合，抑制Na+-K+-ATPase，增加胞内[Ca2+]浓度Fig.特点：①使心肌收缩更有力、更敏捷：缩短收缩期，延长舒张期②增加衰竭心脏的心输出量③降低衰竭心脏的耗氧量（决定心肌耗氧量的主要因素有三：收缩力、心率、室壁张力）：见后表以上特点是一般正性肌力药所不具备的，也是强心甙治疗心功不全的重要药理依据。Tab.（2）负性频率作用：即降低窦性心率作用。机理：

继发于正性肌力作用交感神经张力增敏窦弓及心内压力感受器迷走神经张力兴奋迷走中枢

心率2）对血管的作用：（1）正常时：直接收缩血管（下肢、肠系膜、冠脉）外周阻力（2）心衰时：反射性降低交感神经张力外周阻力3）对神经系统的作用：治疗量影响不大，兴奋交感神经中枢快速型心律失常大量或中毒时明兴奋迷走神经中枢缓慢型心律失常显兴奋CTZ恶心、呕吐兴奋CNS精神、行为失常，谵妄、惊厥4）对肾的作用：正性肌力作用肾血流量肾小球滤过率抑制肾小管Na+-K+-ATPaseNa+重吸收竞争性拮抗醛固酮利尿2.用途：1）慢性心功能不全（CHF）

原则上强心甙对各种原因引起的心衰（只要有心肌收缩力的下降）均有一定疗效，但病因不同，疗效也不同。［不良反应］

因本类药安全范围小，一般治疗量已达中毒量的60%，且个体差异大，故主要是毒性反应。表现：1.消化道反应（早期反应）：厌食、恶心、呕吐、腹泻等原因：兴奋CTZ2.神经系反应：头晕、头痛、失眠、谵妄、视觉障碍（黄视、绿视、视力模糊）－特异性症状，为中毒先兆，可作为停药指征之一。3.心脏反应（严重毒性）：各种心律失常。其中室性早搏和房室传导阻滞最常见，窦性心动过缓、频发的室性早搏是停药指征之一。防治措施1.避免和纠正诱发因素：

1）电解质紊乱：低血钾、高血钙、低血镁2）老年、肾功不良者慎用3）心肌缺氧时慎用2.掌握好停药指征：1）频发的室性早搏、窦性心动过缓2）视觉障碍（尤其是色觉障碍）3.有条件时实施血药浓度监测4.治疗：1）心律失常的治疗：（1）快速型：补钾（有严重房室传导阻滞者除外）；用苯妥英钠或利多卡因（2）缓慢型：用阿托品［用法］1.传统用法：分二步给药1）先给全效量：（即可充分发挥疗效，又不出现毒性的量）（1）缓给法：3－4天内给足全效量，适于轻症、慢性病人。多用地高辛或洋地黄毒甙。（2）速给法：24小时内给足全效量，适于重症、急性病人，且两周内未用过强心甙者。多用速效类。达全效量的标志：

心率每分钟70－80次；呼吸困难减轻、紫绀消失、肺部湿罗音减退、尿量增加、水肿消退、肝脾缩小、心衰的其它症状体征得到明显改善。2）再给维持量：每天给予。急性者心功好转后即停；慢性者病情消除后2－3月停。多巴酚丁胺激动1受体米力农维司力农ATPcAMP()ACPDE(Ⅲ)5‘-AMP心肌肌浆网释Ca2+

胞膜对Ca2+透性血管平滑肌舒张胞内Ca2+心肌收缩力心输出量心脏负荷交感神经张力迷走神经张力反射性非苷类正性肌力药的作用机理（一）扩血管药：

一般扩张静脉可减轻心脏前负荷，同时改善静脉淤血症状；扩张动脉可减轻心脏后负荷，增加心输出量，改善动脉缺血症状。二、降低心脏负荷药1.常用扩血管药的特点（表）2.使用扩血管药需注意的问题：1）应根据病人的血流动力学特点选药。2）用量不宜过大，应维持血压在90～100/50～60mmHg，血压过低可致冠脉血流量减少，导致心肌缺血；反射性兴奋交感神经，促进CHF恶化。（二）利尿药［作用机理］排钠利尿血容量心脏前负荷血管壁钠含量血管平滑肌对升压物的敏感性

血管扩张心脏后负荷Na+-Ca2+交换血管平滑肌内［Ca2+］［常用品种］氢氯噻嗪：适用于轻－中度心衰呋噻米：适用于严重心衰留钾利尿药：作用弱，一般不单用；现多用螺内酯以对抗醛固酮的作用。［用药注意］排钾利尿药可致低血钾，而低血钾又是诱发强心甙中毒的原因，故应注意补钾。三、受体阻断药【作用机理】阻断1受体1.上调心肌1受体，恢复受体-AC系统的信号转导功能。2.心率减慢、心肌耗氧减少,并增加心输出量。3.肾素分泌减少，RAS功能减退，防止或逆转心室重构；并扩张血管。4.NA释放减少，心肌内钙和自由基减少，心肌死亡减少【应用】适用于扩张型心脏病引起的心衰。【用药注意】1.排除禁忌症（低血压、心动过缓、传导阻滞、支气管哮喘等）。2.应在抗心衰的基本用药（强心甙＋利尿药＋ACEI）的基础上加用。3.从小剂量开始，增量宜慢。4.尽量用1受体阻断药或、受体阻断药。5.心功不全症状加重时暂停加量或减少剂量。药物主要特点适应症美托洛尔卡维地洛比索洛尔选择性阻断1受体，无内在拟交感活性。兼有阻断受体作用，且有抗生长、抗氧自由基作用同美托洛尔基础病因为扩张型心脏病者同上同上【常用药物】四、ACEI与AT1阻断药（一）血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药（ACEI）【抗CHF作用机理】1.抑制AngⅡ的生成

1）扩张血管2）抑制儿茶酚胺的释放上调受体抑制儿茶酚胺对心肌的损害扩张血管3）减少醛固酮分泌增加尿量，减轻水肿4）逆转心血管重构增加心血管和舒缩功能5）抑制加压素的释放促血管扩张6）降低AT1的含量ACEI的作用机理血管紧张素原肾素血管紧张素Ⅰ血管紧张素Ⅱ血管紧张素ⅢACEIACE水解产物缓激肽PGE2、PGI2醛固酮分泌血容量Ad、NA释放血管壁、心肌增生、肥厚（重构）血管张力心脏负荷血压激肽酶Ⅱ2.抑制缓激肽的降解：1）促NO生成：产生抗生长、抗有丝分裂作用2）促血管内皮超极化因子(EDHF)生成：3）促PGI2生成：扩张血管、解聚血小板【临床应用】与利尿药、地高辛合用，作为治疗CHF的基础药，已广泛用于治疗CHF。可改善症状，提高运动耐量，改善生活质量，降低病死率。【常用药物】卡托普利、依那普利、西那普利、贝那普利、培朵普利、雷米普利、福辛普利等。（二）血管紧张素Ⅱ受体（AT1)阻断药【作用与用途】阻断AT1，拮抗AngⅡ的作用特点：1.对ACE和非ACE途径产生的AngⅡ均有拮抗作用。2.不引起咳嗽、血管神经性水肿（因不影响缓激肽的降解）应用：同ACEI【常用药物】氯沙坦（losartan）缬沙坦（valsartan）厄贝沙坦（irbesartan）Sect.3抗心功不全药的用药原则(代小结)一、合理选药：1.强心甙类：为首选药或基础用药。2.利尿药：为常规辅助用药。3.ACEI及AT1阻断药：为基础用药。4.非苷类正性肌力药：仅偶用于危重病例，可改善症状，但有可能增加病死率。5.扩血管药：可根据病人血流动力学特点选用，但也可能增加病死率。6.1受体阻断药：可在常规基础治疗的基础上加用，或在心衰得到基本控制后再用。二、按心功级别分级治疗心功级别ⅡⅢⅣ治疗措施限制活动强心甙适当限钠中效利尿药受体阻断药ACEI低钠饮食高效利尿药扩血管药联合非苷类正性肌力药Questions

1.强心甙有哪些作用和用途？2.强心甙有哪些不良反应？如何防治？3.治疗心功不全的常用药有哪些？PreparationLessons

forNextClassChapter25Anti-hypertensivedrugs慢性心力衰竭心输出量减少交感神经兴奋动脉缺血症状静脉瘀血症状血容量增加水钠潴留RAAS激活AngⅡ增多醛固酮分泌增加前负荷增加外周阻力增加后负荷增加心血管重构儿茶酚胺增多心肌舒缩功能降低慢性心力衰竭的病理生理Back强心苷结构示意图2.与作用相关的重要基团：1）C3上型羟基：若脱糖后即转为型而失活；2）C14位型羟基：若脱失或转为型即失活；3）C17位型不饱和内酯环：该环若被打开或饱和，则作用减弱或消失。3157917141215Bac