外伤性颅内血肿致脑中心疝的诊断与治疗课件

外伤性颅内血肿致脑中心疝的诊断与治疗江苏昆山三院脑外科病史介绍2011.10.17

患者，男性，44岁，甘肃人，因“头昏、头痛三天伴呕吐数次”入院，患者于三天前醉酒后出现头昏、头痛，当时无昏迷，有恶心、呕吐数次，为胃内容物，无四肢抽搐、二便失禁等情况，外伤史不详，未予处理，今日觉头昏、头痛加剧，即来本院急诊就诊，行头颅CT检查提示双侧额叶脑挫裂伤，左颞部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，为求进一步诊治，急诊收入脑外科住院治疗。病程中，患者神志尚清楚，能回忆当时情况，食欲差，二便正常。入院检查入院查体：T36.5℃P56次/分

R18次/分BP162/95mmHg神志尚清，精神软，GCS13分，双瞳孔等大等园，直径约3mm，光反应灵敏。耳鼻腔未见渗血、渗液，未见异常分泌物。颈软，无抵抗，心肺腹未见异常，四肢肌力、肌张力正常，活动可，病理征未引出。2011.10.17CT病情进展2011.10.18

患者逐渐出现意识模糊，GCS10分。复查头颅CT示颅内血肿占位效应明显，有脑中心疝表现，据患者症状、体征及头颅CT检查结果，有明确手术指征，告知患者家属现患者病情危重，需急诊行开颅血肿清除+去骨瓣减压术，其表示理解，同意手术。急诊在全麻下行开颅血肿清除+去骨瓣减压术。2011.10.18CT补充诊断：脑中心疝中心疝：幕上占位病变压迫脑中线结构，颅脑损伤中因额叶或顶叶脑挫裂伤伴（或不伴）脑内血肿、弥漫性脑肿胀、双侧对称性额颞顶叶挫裂伤伴（或不伴）硬膜下血肿等占位病变以及继发性脑水肿压迫脑中线结构，包括丘脑、基底节、三脑室、丘脑下部、上部脑干等并使之向下移位，造成以上组织损害，在临床上表现为一系列生命体征的变化及间脑、中脑、桥脑，最后出现延髓损害的症状。分为：间脑期、中脑—桥脑上部期、桥脑—延髓上部期、延髓期。间脑期是治疗效果好坏的分水岭。手术指征1、临床症状逐渐加重，如头痛进行性加重、呕吐频繁、烦躁、精神异常、肢体活动减少等。有进行性意识障碍和神经功能损害，如由清醒转为嗜睡或昏迷、双瞳孔缩小、肢体肌张力增高等。2.成人硬膜外血肿>30ml，有脑受压症状者。3.脑挫裂伤灶>50ml或脑挫裂伤灶合并脑内血肿>50ml。4.脑挫裂伤灶伴（或不伴）脑内<50ml但水肿严重，造成侧脑室受压变小，特别额角受压变平，第三脑室受压变窄或消失，鞍上池、环池轻度受压或正常。5.广泛脑挫裂伤或弥漫性脑肿胀患者，通过脱水等药物治疗后颅内压>25mmHg（需颅内压监护仪）,脑灌注压<65mmHg,需外科手术治疗。6、意识水平较入院前下降2分。手术方式：双额叶病变采用冠状切口或双侧翼点入路、以单侧额叶病变为主的，采用重点入路、轻侧额叶入路。双侧对称性额颞顶叶挫裂伤伴（或不伴）硬膜下血肿及弥漫性脑肿胀者采用双额颞顶或双额入路，额正中留骨桥备日后颅骨修补。清除血肿和失活脑挫裂伤组织，彻底止血，硬膜做减张缝合，视术中情况保留或去骨瓣减压。也有学者主张不留骨桥，大脑镰切开等术式。气管切开指征：考虑患者为重型颅脑损伤术后患者，昏迷，虽有自主呼吸，但咳嗽反射弱，为保持呼吸道通畅，保证脑组织供氧、便于吸痰防治肺部感染以及配合后续的冬眠亚低温治疗（肌松），尽早行气管切开代替插管。冬眠亚低温对重症颅脑损伤的治疗价值：33－35℃亚低温能显著降低颅脑伤患者死亡率，降低脑组织氧耗，减少脑组织乳酸堆积，减轻脑水肿、保护血脑屏障。同时可让患者平稳度过烦躁期。（半导体降温毯+肌松冬眠合剂+呼吸机辅助呼吸）予抗炎、脱水降颅压、止血、输血、纠正水电解质酸碱失衡、脑保护、营养支持，10.30日患者脱机，自主呼吸好。于2011.11.1转脑外科继续治疗。2011-10-30CT2011-11-04CT2011-11-15CT2011-11-26CT脑积水创伤性脑积水分类：血管源性、细胞毒性、渗压性、间质性。本例为间质性，多发生于脑损伤慢性期或恢复期。间质性脑积水的临床及影像表现：全脑室系统均扩大，以三脑室球形扩大、颞角扩大为著，侧脑室前角周围白质水肿（戴帽征）。脑压力高表现在减压窗外膨。V-P术指征：1、颅脑损伤后脑积水合并颅内高压者；2、神经功能缺失不能用创伤所致的局部脑损伤来解释者；3、有特征性正常压力脑积水（NPH）的临床表现者。4、CSF动力试验（腰穿放CSF及测压）对是否手术有积极意义。V-P术并发症：1、分流过度2、硬膜下积液和血肿3、分流不足4、分流装置功能障碍2011.12.6

行V-P术：（美国强生可调压抗虹吸分流管）初压100mmH2O,手术顺利，术后骨窗压