保险服务方案宣导深圳0325课件

中国广东核电集团有限公司保险服务说明会目录保险保障内容服务内容

参保人群1、在职员工2、退休员工3、在职员工的家属（配偶、子女）4、退休员工的家属（配偶、子女）补充医疗保险责任表（一）险种保险金额保险责任赔付比例门诊医疗保险（险种A）1万因疾病或意外发生的符合医保范围内，合理且必需的门诊医疗费用。一次门急诊费用600元以内90%赔付，600元以上被保险人自已承担。2万(慢性病人员)

住院医疗保险（险种C）2万因疾病或意外发生的符合医保范围内，合理且必需的住院医疗费用。90%注释1、慢性病门诊包含哪些病症？答：包括以下这些：⊙恶性肿瘤化学治疗和放射治疗⊙重症尿毒症透析⊙结核病规范治疗⊙器官移植抗排异反应治疗⊙精神分裂症治疗⊙危重病的抢救⊙高血压病⊙糖尿病⊙再生障碍性贫血⊙慢性心功能衰竭⊙系统性红斑狼疮⊙慢性活动性乙型肝炎2、一次门诊的定义？答：一次门诊是指同一天同一医院同一科室的一次或多次挂号就诊。补充医疗保险责任表（二）险种保险责任赔付比例保险金额住院津贴保险（险种B）1、因意外或普通疾病住院--100元/天最多180天/年2、因31种重大疾病住院--200元/天最多180天/年高额医疗保险（险种D）1、社保门诊医疗卡余额不足；2、自费药品及自费手术材料费；3、基本医疗保险范围内须个人比例自付部分及起付线部分；4、基本医疗封顶线以上；5、女员工因妊娠并发症住院治疗，社保不予报销部分费用。1、80%；2、70%；3、80%；4、90%；5、90%。50万被保险人赔付范围赔付比例有住院医保和少儿医保(A+B+D)A险种：因意外或疾病发生符合医保范围内的合理且必须的门诊费用，包括治疗费、检查费、手术费、药费等。B险种：1、因疾病或意外入住医院病房；100元/天2、因31种重大疾病入住医院病房；200元/天以上保险责任不可重复给付，最长给付天数为180天D险种：1、住院费用：在医保范围内须个人比例自付的医疗费用以及起付线部分2、基本医疗封顶线以上并在基本医疗范围内的医疗费用（含自付项目部分）3、自费药品及自费手术材料费，自费药品及自费手术材料费以社保药品目录确定。A险种：90％D险种：

1、80%2、90%3、70%医疗参保组合二医疗参保组合三被保险人赔付范围赔付比例无医保(A+B+C+D)A险种：因意外或疾病发生符合医保范围内的合理且必须的门诊费用，包括治疗费、检查费、手术费、药费等。B险种：1、因疾病或意外入住医院病房；100元/天2、因31种重大疾病入住医院病房；200元/天以上保险责任不可重复给付，最长给付天数为180天.C险种:因意外或疾病发生符合医保范围内的合理且必须的住院医疗费用。D险种：1、自费药品及自费手术材料费，自费药品及自费手术材料费以社保药品目录确定。A险种：90％C险种：90％D险种：

1、70%常见问题解答1、就诊医院有什么要求？答：一般情况下应在当地公立社保定点医疗机构就诊。不建议去民营的社保定点医疗机构。急症可就近治疗，待病情平稳后再转入社保定点医疗机构。2、就诊注意事项？答：门诊和住院就诊先刷医保卡，卡上余额不足也先刷卡，不能刷卡的再付现金。3、一次门诊自费药用量有什么要求？答：一次门诊自费药用量一般不得超过3日，慢性病一次门诊自费药用药量一般不得超过7日。4、什么情况需要申请长期用药？答：因病情需要使用自费药（不在社保药品目录内）超过7天用药量的，需提前向保险公司申请。需要提供疾病诊断书和申请书。常见问题解答1、意外残疾和烧伤的等级如何确定？答：1-7级参照保险公司条款中残疾比例赔付表，8-10级参照工伤和职业病致残程度鉴定标准，具体标准及烧烫伤特约标准和比例详见员工手册。2、残疾的鉴定机构是保险公司吗？答：不是。残疾程度鉴定由保险公司委托的有国家认可资质的当地鉴定机构做出。3、如何进行意外残疾鉴定？答：请在鉴定前向我公司咨询。一般情况下，鉴定所需材料包括一寸彩照一张，与本次事故有关的所有病历资料、报告单；并需出险人本人携带身份证原件到保险公司办理。人身保险责任表（二）险种保险责任保险金额重大疾病保险生存责任（险种G1）被保险人经指定或认可医院首次确诊属于本条款所列31种重大疾病在职员工20万/份（最多购买2份）重大疾病保险身故责任（险种G2）

被保险人因疾病或意外原因导致身故的在职员工15万/份（最多购买3份）人身保险责任表（二）31种重大疾病1恶性肿瘤17严重阿尔茨海默病2急性心肌梗塞18严重脑损伤3脑中风后遗症19严重帕金森病4重大器官移植术或造血干细胞移植术20严重Ⅲ度烧伤5冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）21严重原发性肺动脉高压6终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）22严重运动神经元病7多个肢体缺失23语言能力丧失8急性或亚急性重症肝炎24重型再生障碍性贫血9良性脑肿瘤25主动脉手术10慢性肝功能衰竭失代偿期26终末期慢性呼吸功能衰竭11脑炎后遗症或脑膜炎后遗症27系统性红斑狼疮性肾炎12深度昏迷28严重多发性硬化症13双目失明29严重肌营养不良症14双耳失聪30急性出血坏死性胰腺炎15瘫痪31克隆病16心脏瓣膜手术第二部分服务内容★理赔服务★提交理赔资料的要求及注意事项★特别说明★服务电话★理赔查询一、理赔服务（一）人保健康报案电话

2、1（二）驻点服务具体时间和人员以每月的“收集理赔资料的通知”为准。邮寄地址：深圳市南山区高新中区中钢大厦M-6栋五层。邮编：518057收件人：高财兴电话：

地区收集点时间日期上午下午联系人深圳大亚湾核电医疗中心212室每月第三周的周一、周二9：30-11：502：30-5：20高财兴晚上7：00-8：00周三9：30-11：502：30-5：00

长城大厦9号楼医务室周四、五9：00-12：003：00-6：00

黄世贵周六9：30-12：001：00-4：00

理赔服务流程在本人医保所在地的社保认可医院就诊看病、住院人保健康服务专员每月约定时间现场收集赔申请资料

个人整理医疗费用单据并填写理赔申请书

人保健康服务专员将收集资料转交理赔人员理赔人员根据资料审核结案（10个工作日）人保健康作出理赔决定并将理赔款项划入被保险人指定的银行账户（2个工作日）

住院后三日内拨打电话向人保健康保险公司报案按照附表中理赔申请表的格式填写。员工子女和家属由员工填写被保险人前往交单地点，提交理赔资料接受被保险人对于理赔结果的查询1、在异地门诊就诊后如何索赔？答：如果有投A险种的，两个选择：１、先回到社保所在地报销，留所有资料复印件，连同社保报销后的结算单（盖社保报销章）一起提交我司，社保结算单上报销的部分仍可进行报销；2、直接提交我司，社保内费用按A险种要求报销。

若无投A险种，只能先回到社保所在地报销。有参保BD的，可报销社保外的符合条件的自费药及自费手术材料费按70%，或卡上余额不足未能报销的社保内费用报销80%。二、理赔资料的要求及注意事项2、在异地发生住院费用后如何索赔？答：两种情况：第一种有投C险种的，直接提交我司报销；2、没有投C险种的，一定要回到社保所在地报销，留所有资料复印件，连同社保报销后的结算单（盖社保报销章）一起提交我司，起付线及个人比例自付部分按80%报销，自费药及自费手术材料费按70%报销，每天住院有补贴。

3、员工和家属理赔时的材料有什么要求吗？答：必须按照手册要求提供材料，且材料要齐全，对材料不齐全的将予以退回。对医疗费收据无对应门诊病历记载的、病历记载简单的（无主诉、现病史、检查结果、诊断、药品名称和用量以及治疗项目等记载的），或字迹潦草无法辨认的视为无门诊病历。二、理赔资料的要求及注意事项4、参加医保的被保险人，在医院就诊时有什么规定吗？答：无论社保卡有无余额、药品是否自费药，请您一定出示社保卡，要求刷卡，再交现金。此做法可简单证明卡中余额不足或药品为自费药。5、证明材料如有涂改怎么办？答：所有证明材料禁止私自涂改，若为医生涂改病历的，需要在涂改部分请医生签字并盖章确认，对私自涂改的材料视为无效。6、对索赔单据有些什么具体规定呢？

（1）索赔时所提供的病历必须符合以下标准：

——病历上清晰注明病情、检查、治疗、用药及剂量。

——每张医疗费收据都要有相对应的病历记录。

——病历上的诊病日期须与收据上的日期一致。

（2）深圳市的收据需为盖有财政厅或地税局票据监制章、医院章的正规的医疗费收费收据。深圳市以外的需为盖有财政厅票据监制章的收据。（3）收据上的姓名无误，若有误必须由医院更正后加盖医院校正章。

（4）必须提交用药清单或收费清单。二、理赔资料的要求及注意事项9、对于长期用药及外购药的规定1）长期用药只针对自费药，且需先申请并在社保认可的医院购买，一次申请最长用药量为3个月。2）如医院确无所需药品且治疗需要，需在长期用药的申请表中写明要求并附医院医务科或就诊科室盖章的证明，传真至人保健康公司，经批复同意后可到药店购买。3）申请理赔时需要提供有被保险人姓名的药店发票（需是打印的）和药品出库清单。未满足上述要求的，人保健康将不予赔付该部分费用。二、理赔资料的要求及注意事项三、特别说明自费药答：【自费药】系指治疗性的中西药的自费部分，包括自费中药、单味自费中药、自费西药和中成药。自费中药、单味自费中药是指社保管理机构药品目录中列明的完全自费或部分自费药品。自费西药、中成药是指社会保险管理机构药品目录中列明的完全自费或部分自费药品或未列明的自费药品。自费药排除以下五大类易滥用、用于非治疗用途的药品:一是一些主要作用为营养滋补的药品，如维生素E、十全大补膏、人参等；二是可以入药的动物及动物脏器；三是用中药饮片泡制的酒制剂，如杜仲酒、虎骨酒等；四是各种药品的果味制剂和口服泡腾制剂，如果味维生素C、阿斯匹林泡腾片等；五是各种血液制品、蛋白类制品、生物制品（特殊适应症与急救、抢救除外）。被保险人使用自费药品原则上应有明确的疗效和适应症，对于尚处于试验阶段的新药不可使用。对被保险人的自购药品，以及营养滋补品、美容、减肥药品及保健品费用，人保健康不予理赔。四、服务人员为更好贯彻落实各项服务工作，整合中国人保集团及人保健康各分支机构和各部门的资源，组建中广核集团VIP专项服务团队。该服务团队致力于提供全方位的承保、保全、理赔、综合咨询等简便快捷的一站式服务。温馨提示：为了您的咨询能及时准确得到解决并确保我们的服务质量，关于日常保险内容及理赔结果咨询，请在工作时间（周一至周五，09：00-17：00）拔打我们的座机电话。若是比较紧急的情况，请拨打24小时手机服务热线，我们将竭诚为您提供最快捷的服务。五、理赔查询中广核员工可登陆人保健康网站（），进入快速服务通道，在线查询个人理赔信息：被保险人姓名、所在单位、保单号码、理赔账单金额、赔付金额、给付日期等信息。

1、输入网址

，打开人保健康深圳分公司网站；

补充医疗保险赔付案例一某员工或家属某日门诊治疗，当日当次发生社保内费用药品费检查费等800元。全部刷社保卡支付。理算：A险种赔付额＝600×90%＝540（元）说明：门诊费用中的一次门急诊费用最高为600元，600元以上部分的费用由员工或家属自己承担，600元按90%在A险种中赔付。---ABD组合思考：若社保卡上只有300元，余额不足现金付了500元。能报销多少？A险种赔付额＝300×90%＝270（元）D险种赔付额＝500×80%＝400（元）补充医疗保险赔付案例二某员工或家属某日门诊治疗，社保卡上有金额4000元，当日发生费用药品费检查费等800元。其中400元刷社保卡支付，400元不能刷卡付现金。发票清单显示，现金400元部分其中200为检查费，200元为药品。理算：A险种赔付额＝400×90%＝360（元）D