临床医学的中西医结合思路与方法课件

临床医学的中西医结合思路与方法

内容

中西医结合是时代发展的必然趋势中西医结合的临床模式：中西医双重诊断，中西药有机结合中西医结合的关键：在于找准“结合点”，

标准是能否提高疗效中医辨证论治的三个要点

一、中西医结合是时代发展的必然趋势

清·康熙皇帝40岁时（1694年）得了疟疾:

中医药未能治愈，耶稣会士洪若翰、刘应进上金鸡纳霜（奎宁），康熙服后很灵验，病好后召见洪若翰、刘应等，并在西安门内赏赐房屋。在宫中设立实验室，试制药品。提倡种痘，以防天花，并命耶稣会士巴多明将西洋《人体解剖学》翻译成满文、汉文。

清·乾隆年间，医学家王清任(1768-1831):

主张医学理论必须与医疗实践相结合，重视尸体解剖。他利用当时瘟疹疫痢的流行，小儿死亡很多的机会，不畏艰辛，不避污秽，亲自到义冢中去剖视尸体，观察人体内脏形态和结构，并详细地记载了主动脉、颈动脉、锁骨下动脉等十多条血管的走向，绘制出25幅人体脏腑图。治病重视调理气血，善用活血化瘀法治疗疾病，有独特的疗效。

清·光绪年间，唐容川（1862-1918）:

主张中西医学要取长补短，致力于中西医汇通，著《中西医汇通医书五种》，提出“中学为主，西学为证”的学术思想。

清·张锡纯（1860-1933）亦主张中西医汇通，著《医学衷中参西录》30卷，其中有不少中西医结合治疗疾病的事例，其典型代表为“石膏阿司匹林汤”，提出“中药治本，西药治标”的中西药结合诊疗模式。

新中国成立后，毛泽东主席在1958年的1011批示中提出“中国医药学是一个伟大的宝库，应该努力发掘加以提高”。1997年,《中共中央、国务院关于卫生改革与发展决定》中明确指出:“中西医要加强团结,互相学习,取长补短,共同提高,促进中西医结合”。2003年国务院颁布施行的《中华人民共和国中医药条例》第三条中明确指出：“国家保护、扶持、发展中医药事业，实行中西医并重的方针，鼓励中西医相互学习、相互补充、共同提高，推动中医、西医两种医学体系的有机结合，全面发展我国中医药事业”。

第四条提出：“发展中医药事业应当遵循继承与创新相结合的原则，保持和发扬中医药特色和优势，积极利用现代科学技术，促进中医药理论和实际的发展，推进中医药现代化”。

中共中央、国务院的《决定》和国家《中医药条例》为中医和中西医结合事业的发展指出了正确的方向，我们应该遵循这一方向努力发展中医药事业。

目前，我国有相当规模的中西医结合医疗机构56所，其中三级甲等中西医结合医院14家；中西医结合医务人员3172人，其中正高职称294人，副高职称789人；学科带头人197人，博士后5人，博士45人，硕士282人，中西医结合执业医师664人；中西医结合病房1609个，床位10501张，重点学科94个。初步具备一支中西医结合医学临床队伍。全国有23所中西医结合研究所、医院，这些机构在近10年内取得的中西医结合科研成果有305项，其中国家级16项，省部级105项，市局级184项。

培养出中西医结合硕士、博士研究生几千人。造就了一批国内外著名的中西医结合优秀科学家、专家和教授，如邝安堃教授、季钟朴教授、陈可冀院士、陈竺院士、沈自尹院士、吴咸中院士、李连达院士、黎磊石院士等。涌现出一批中西医结合各学科学术带头人，如骨科专家尚天裕，眼科专家唐由之，急救医学专家王今达，内科专家王宝恩、谢竹藩、廖家帧等，血液病专家张之南，肾脏病专家叶任高，消化病专家危北海等等。中西医结合事业发展到今天，也将近有半个世纪了，任重道远。

任何一门科学必须要顺应时代的发展而发展，才能具有强大的生命力，否则就会落后，甚至被时代所淘汰。

我认为发展中医不仅要突出和发扬中医的特色，而且还要具有时代的特色。中西医结合的发展离不开中医，中医的发展也需要中西医结合。中西医结合是中医发展史上的一支主力学派，它是在突出中医特色的基础上，汲取了现代医学的长处，特别是诊断学（包括病理学诊断）方面的长处，施行中西医双重诊断；

在治疗上应该取长补短，采取中西药有机结合的方法，充分发挥中西药在治疗疾病上的各自优势，创最佳疗效。

我从医55年，从事中西医结合肾脏病专业已30余载，深感在临床医学中实行中西医结合的必要性和优越性。下面谈一点我对临床医学中实行中西医结合的思路与方法，供同道们参考。

中医受历史条件所限，病名大多以症状命名，而辨证论治才是中医临床医学的真正精髓。辨证是中医诊断学，论治是中医治疗学。证候是中医学术体系中特有的概念，是中医辨证论治的主要临床依据。辨证的过程，是以中医学的脏腑、经络、病因、病机等基本理论为指导，通过望、闻、问、切四诊所搜集的临床资料、症状、体征等，进行综合分析，辨明疾病的病变部位、病变性质以及邪正双方盛衰状况，所作出的综合诊断。

把中医辨证和现代医学的诊断学结合起来，即先用现代医学的诊断手段和方法，明确是什么病，然后按中医辨证的方法辨明是什么证（也即什么证型），施行“病证结合”，即“中西医双重诊断”的内涵，这样才能明确疾病的病因、病机、病理、严重程度和预后，又能选择中西药在治疗上的各自优势，取长补短，进行中西药有机结合的治疗，才是最好的诊疗方法。

如以慢性胃炎来说，首先通过胃镜及活组织检查、Hp检测、自身免疫学检查，确定：非萎缩性（浅表性）：主要病因是Hp感染→根除Hp＋调理脾胃功能。多灶萎缩性（胃窦部）：根除Hp

萎缩性：＋调理脾胃自身免疫性（胃体部）：PCA攻击PC→胃酸分泌减少乃至丧失；PC分泌内因子缺乏→恶性贫血。治疗以中医辨证论治为主。

中西医结合治疗疾病的方法不是全篇一律的，而是要根据疾病当前中西医在治疗上的最新进展，取长补短，确定最佳治疗方案。所以说关键在于找准“结合点”，标准是能否提高疗效。

譬如慢性肾炎的治疗当前西医除对症治疗外，尚无有效的治疗药物，一般不主张采用糖皮质激素和细胞毒药物。而中医中药治疗本病有一定优势。但首先必须要把慢性肾炎辨证论治的标准规范化，使中医证型客观化。

为此，我从70年代中期开始，通过130例慢性肾炎的临床观察，结合13项实验室指标，对慢性肾炎的中医辨证分型规律作了深入的探讨，最后提出的四个本证（肺肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚）和五个标证（风邪、水湿、湿热、血瘀、湿浊）相结合的辨证分型方案，1985年南京第二次全国中医肾病学术会议上采纳修定为全国试行方案，并由卫生部收入《中药新药临床研究指导原则》，对指导慢性肾炎的诊治起到了良好的效应。

笔者于1982-1986年对符合慢性肾炎诊断标准的130例患者，采用上述中医辨证分型方案进行治疗，结果:完全缓解59例（45.4%），基本缓解34例（26.2%），好转21例（16.1%），无效16例（12.3%）。治疗前肾功能有不同成度损害者61例，其中Ⅰ期37例，Ⅱ期24例，治疗后有38例患者有不同程度的改善，其中有21例恢复到正常。

【中医杂志1986，27（9）：22】

第二阶段是激素减量治疗阶段，此阶段病人常由阴虚转变为气阴两虚证，表现出疲乏无力、腰酸腿软、头晕耳鸣、手足心热、口干咽燥、舌淡苔薄，脉细微数等，此时需采用益气养阴法治疗，既可防止激素撤减综合征，又可防止复发。

第三阶段是激素维持治疗阶段，此阶段激素已接近人体生理剂量，患者逐渐出现脾肾气（阳）虚症候，如疲乏无力、腰酸腿软、食欲欠佳、少气懒言、怕冷甚至畏寒肢冷，舌苔白、脉沉细等，应采用补肾健脾法治疗，可巩固疗效，以防复发。

在三个治疗阶段中均应加入活血化瘀药物，对提高疗效至为重要。

所以，中西医结合一定要找准结合点，采取中西药有机结合的治疗方法，取长补短，创最佳疗效。四、肾脏病中医辨证论治的

三个要点

中医辨证论治的三个要点标本兼治，祛邪安正瘀血不去，肾气难复湿热不除，蛋白难消

（一）标本兼治，祛邪安正：

慢性肾小球疾病的中医病机都是本虚标实，本虚主要表现在肺脾肝肾四脏不同程度的虚损，其中以脾肾虚损尤为重要，是形成这类疾病的主要病机。标实是指一些致病因素和病理产物，如风、寒、湿、热、血瘀和湿浊，其中以风邪、血瘀、湿热的危害最大，往往是病变持续发展，迁延不愈，和肾功能进行性减退的重要因素。因此，治疗这类疾病务必辨明标本虚实的孰轻孰重，采取标本兼治，扶正祛邪或祛邪为主，急则治标的治疗原则。

（二）瘀血不去，肾气难复：我曾通过184例急性肾炎、慢性肾炎、肾病综合征和慢性肾衰竭患者的血液流变学测定，并与健康人作对照观察，结果：全部患者均呈高血黏综合征，只是程度轻重不等，以肾病综合征最重，其次为慢性肾炎、慢性肾衰竭、急性肾炎。上海瑞金医院对158例肾病综合征、慢性肾炎、慢性肾衰竭患者分别进行了血小板功能、凝血和抗凝血方面的检查，结果：三组肾小球疾病均存在血液高凝状态，但程度不同，以肾病综合征最显著。

上述资料足以表明，血瘀在肾小球疾病病程中，自始至终均有存在，只是程度不等，因此，治疗上一定要加用活血化瘀药物，以改善肾脏微循环，恢复肾脏生理功能。中医把肾脏的这种功能称之为“肾气”，所以说“瘀血不去，肾气难复”。临床上常用的活血化瘀药有：赤芍药、当归、川芎、红花、桃仁、丹参、泽兰叶、水蛭、三七、莪术等，

但我常用丹参、泽兰叶、三七、水蛭等，因为这些药物既化瘀又利水，颇符合肾小球疾病之病理，故几乎是治疗慢性肾小球疾病处方中的必备之品。另一方面，为了澄清血瘀之源流，消除相干因素，必须兼顾本虚病机，配伍用药。如气虚者，配以黄芪、党参；阳虚者，配以锁阳、巴戟天；阴虚者，配以生地、知母、丹皮、地骨皮；血虚者，配以当归、鸡血藤。

（三）湿热不除，蛋白难消：我曾通过574例慢性肾炎和肾病综合征的临床资料，对本证和标证的关系作了分析，发现在365例慢性肾炎中有湿热证者209例，占57.26%；209例肾病综合征中有湿热症者147例，占70.33%，足见湿热证的发生率很高。湿热有上焦湿热，常见于急性咽炎、扁桃体炎、上呼吸道感染以及皮肤疔疮疖肿等；中焦湿热多见于急慢性胃肠炎、胆囊炎等；下焦湿热，常见于尿路感染、前列腺炎、盆腔炎等。

总之，肾脏病患者体内若有感染病灶存在，临床上就有湿热证的表现，治疗必须根据湿热的轻重缓急，采取标本兼治，或急则治标的方法，彻底清除湿热，才能收到好的疗效。否则湿热留恋或湿热未净，过早应用温补之品，就会造成闭门留寇之弊，导致患者长时间蛋白尿难消。笔者于2001-2002年对符合慢性肾炎诊断，中医辨证为湿热证的128例患者随机分为两组，治疗组98例，采用具有清热利湿，活血通络功效的肾复康Ⅰ号颗粒（现改名为清热健肾胶囊），每次1包（5克），1日3次，水蛭粉5.4g，装入胶囊，分3次冲服。

对照组30例，采用肾炎四味片，每次8片，1日3次，口服。疗程8周。结果：治疗组98例，总有效率88.8%，缓解率70.4%；对照组30例，总有效率76.7%，缓解率46.7%，两组疗效有显著性差异（P＜0.05，0.01），治疗组明显高于对照