esc2017心血管病指南更新 课件

ESC2017指南更新

AMI-STEMI管理指南

重点更新一既往急诊PCI应该在90分钟内实现，新的指南首次明确了90分钟的起始时刻，即：当患者心电图诊断急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）时即为90分钟计时开始的时刻。“此前关于90分钟何时开始计时始终存在争议，是首次出现症状的时刻、患者呼叫急救服务的时刻、急救达到现场的时刻或是患者达到医院的时刻？“我们只有看到心电图才可以明确诊断STEMI，因此，看到STEMI表现的心电图是计时开始的合理时刻，90分钟内应该开通梗死相关血管。”

重点更新2当溶栓作为再灌注治疗的策略时，诊断STEMI至溶栓开始的时间延搁由2012年的30分钟缩短至2017年的10分钟。重点更新32012年指南不推荐完全血运重建，推荐只处理梗死相关动脉。新的指南提出可以考虑行完全血运重建，非梗死相关动脉可同时处理，或在出院前择期处理。重点更新4基于两项纳入15000余人的大型临床试验的结果，指南不再推荐血栓抽吸。指南不推荐延迟支架置入，即开通血管48小时后置入支架。对于PCI术，推荐药物洗脱支架优于裸金属支架，就血管路径来说，推荐桡动脉入路优于股动脉。

重点更新6吸氧治疗开启的动脉血氧饱和度临界值由以往的95%降至90%。当患者出现缺血症状时，新发右束支传导阻滞与新发左束支传导阻滞同等重要，推荐行急诊冠脉造影。重点更新7非阻塞性冠脉心肌梗死（myocardialinfarctionwithnon-obstructivecoronaryarteries,MINOCA）约占STEMI患者的14%，此类患者与典型STEMI不同，需要进一步的诊断性检查和针对性治疗。冠脉疾病的双联抗血小板治疗指南重点更新2该更新强调，短期DAPT方案的需要不应再作为采用裸金属支架替代新一代药物洗脱支架（DES）的理由。DAPT的疗程应当由患者的缺血与出血风险的个体化评估来指导，而非支架类型。

不管植入金属支架的类型，接受PCI治疗的稳定型CAD患者的DAPT疗程根据出血风险应1~6个月。在缺血风险比出血风险更大的患者可以考虑更长时间的DAPT疗程。对于CABG治疗稳定型CAD患者，DAPT的建议没有足够的数据。

重点更新3

口服抗凝治疗联合DAPT，会增加2-3倍的出血并发症风险。口服抗凝治疗的适应证应重新评估，并且只有在有强治疗指征如房颤、机械心脏瓣膜或近期反复深静脉血栓形成或肺栓塞病史时才继续应用。三联疗法（DAPT加上口服抗凝药）的疗程应限制为6个月或出院后停用，这取决于缺血和出血风险。氯吡格雷被推荐用于默认为P2Y12抑制剂治疗的PCI术后稳定型CAD患者、有口服抗凝治疗指征的患者，以及替格瑞洛或普拉格雷有禁忌证的ACS患者。替格瑞洛或普拉格雷被推荐用于ACS患者，除非有确切的药物禁忌证。重点更新4男性或女性、有或无糖尿病的患者均推荐采用相似的DAPT治疗模式和疗程。重点更新1本次指南更新的热门话题之一是抗血栓药物的使用首次被列为独立的章节，并提供了针对外周动脉疾病的不同位置该如何进行抗血小板和抗凝治疗的的建议。重点更新2该版指南还包括针对外周动脉疾病患者常伴有的其他心脏疾病管理的新章节，如心力衰竭、心房颤动和瓣膜性心脏病。重点更新3虽然ESC指南自2011年以来，对无症状颈动脉疾病的管理尚无新的大型试验，但目前针对无症状颈动脉狭窄伴通风患者的长期风险有了新的研究数据，工作组目前建议仅针对高危卒中患者进行无症状颈动脉狭窄的血运重建。旧版指南推荐所有无症状颈动脉狭窄患者进行血运重建，故针对该点的更新是一个重要的变化。重点更新5本版指南强调了针对慢性肢体威胁性缺血患者风险分层的新WIfI分类的重要性，该分类考虑了造成肢体截肢的三个主要风险，包括外伤、缺血以及脚部感染。

心脏瓣膜病指南

重点更新1指南强调，在症状性主动脉瓣狭窄患者中，外科主动脉瓣置换术与经导管主动脉瓣置入术间的选择应由包括心外科和心内科专家的心脏团队制定。新的推荐意见指出，这两种操作均应在具有心外科和心内科的心脏瓣膜中心进行，便于随时进行合作。重点更新3针对无症状瓣膜病患者的研究提示，早期手术可改善预后，但干预的时机仍有争议。例如，无症状主动脉狭窄伴肺动脉高压患者可考虑早期外科手术，研究显示肺动脉高压是预后不良的提示因素。在不同临床研究中运动超声心动图的预后价值具有争议，因此无症状主动脉瓣狭窄及二尖瓣反流患者不再使用运动超声心动图作为决定手术时机的标准。重点更新4在抗栓治疗领域，在房