危重心率失常

危重心律失常的识别与急救呼伦贝尔市人民医院急诊科

刘瑞心脏传导系统心脏传导系统是由特殊分化的心肌细胞构成，产生并维持心脏正常的节律，保证心房、心室收缩和舒张的协调心脏传导系统包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、束支、蒲肯野氏纤维心律失常定义:

心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常潜在恶性心律失常1窦性心动过速2阵发性房速3持续性房速4紊乱性房速5阵发性室上速6心房扑动7心房颤动8多源性室性期前收缩9成对性室早10联律型室早11RonT型室早

恶性心律失常阵发性室性心动过速持续性室速双向性室速尖端扭转型室速心室扑动心室颤动Ⅱ°-Ⅱ型AVBⅢ°AVB“恶性”心律失常心律失常的所谓“恶性”，是因其造成血流动力学的不稳定而危及生命。原来血流动力学稳定的心律失常在一定情况下（如合并于心衰，缺血）可以变为不稳定，成为“致死性”心律失常急性心肌梗死与心律失常急性心肌梗死心律失常的发生率很高(约75％~95％)

发病后的l小时之内，约65％的死亡病例是死于室颤近年来，随着监护设备及技术的完善，约40％的住院病人可及时检出致命性室性心律失常和(或)室颤，而予以及时转复除颤，使急性期心肌梗死病死率明显降低

不稳定型心绞痛与心律失常不稳定型心绞痛是介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死之间的过渡型病变，病人往往易发展为心肌梗死由于部分病人有缺血导致的心电不稳定，可发生原发性室颤，甚至猝死。介入性检查治疗与心律失常

介入性检查和治疗创伤小、见效快,使用日益广泛使用的导管、导丝等器械大多直接进入血管或心脏腔内,因而对心脏和大血管具有直接的刺激作用高浓度的造影剂也直接刺激血管内皮和心脏内膜心电监护可以有效地减少意外情况的发生,或者在发生心电异常改变时,及时终止检查或治疗,并给以有效的治疗措施,可以显著地提高介入性检查和治疗的安全性(一)室性早搏的识别诊断要点①提前QRS-T波②QRS波宽大畸形③QRS波前无相关P波④代偿间歇完全室早类型：偶发室早：室早<5次/min频发室早：室早>5次/min室性早搏的分级:Ⅰ级：偶发室早，<5次/分，<30次/小时。Ⅱ级：频发室早，>5次/分，>30次/小时。Ⅲ级：多源性室早Ⅳ级：A：连续2次的室早B：连续3次以上的室早Ⅴ级：RonT现象Lown氏分级有一定的局限性，不能准确反映室早的严重程度。多形性室早：室早QRS形态不同，联律时间相等。④多源性室早：室早QRS形态不同，联律时间不相等。连发室早：连续出现2个室早。RonT室早：早搏的“R“波落在前一窦性心搏“T波“上。(二)阵发性室性心动过速（PVT）

诊断要点：①连续3次以上的快速室性异位搏动。②QRS波宽大畸形，时间≥0.12s。③频率150～200次/min。

阵发性室性心动过速多形性VT：VT的QRS波形呈连续性变化，电压短阵增高，短阵降低，形态不一，Q-T时间不延长。Tdp持续发作心室扑动与颤动室扑、室颤

诊断要点：室扑：QRS-T无法分清，呈正弦曲线样，规则出现。室颤：P-QRS-T消失，代之为快速不规则的颤动波。血流动力学稳定的

持续单形宽QRS心动过速在急诊情况下的诊断步骤

——病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断考虑。以往的治疗经验

——12导联心电图和/或食管心电图：主要是寻找室房分离的证据

——不要求作出十分精确的诊断。如果有困难，则以“宽QRS心动过速”诊断即可病史的价值最有价值的病史：合并MI时高度提示VT——MI+宽QRS心动过速

VT的可能性为98％——MI在先，宽QRS心动过速在后100％VT抗心律失常药物的影响：对QRS宽度的影响，对心率的影响等病史的长短并不能说明问题

——血流动力学稳定的室速可以多年存在依血流动力学是否稳定处理

宽QRS心动过速

血流动力学不稳定且有症状的单形宽QRS心动过速，应考虑直接同步电复律血流动力学稳定者,可首先使用抗心律失常药物(胺碘酮,倍他乐克)若明确为室上性心动过速伴差传，按室上速处理(胺碘酮,倍他乐克或心律平)血流动力学稳定的宽QRS心动过速

抗心律失常药物的应用建议使用胺碘酮（IIa)——首剂150mg，10分钟

——必要时可以重复

——一般负荷量后应使用静脉维持，从1mg/min开始，于6小时后减量

——每日最大2.2g——使用方法强调因人而异，不能公式化也可使用倍他乐克或索他洛尔持续性室性心动过速

建议：I类急性心肌缺血导致的反复发作或无休止的VT，推荐静脉应用胺碘酮，随后给予β阻滞剂并血运重建（证据级别：Ｃ）

IIa类反复发作的或无休止的单形性VT，静脉给予胺碘酮及消融治疗有效（证据级别：Ｂ）

IIb类室性心动过速风暴的患者，静脉胺碘酮和β阻滞剂单独使用或联合应用有效（证据级别：Ｃ）反复发作或无休止的VT，可考虑超速起搏及全身麻醉（证据级别：Ｃ）扭转性室速的治疗停止使用可致QT延长的药物纠正电解质紊乱

——补钾是最基本的治疗

——在有器质性心脏病的患者伴有心衰，即使是轻度低钾也要积极治疗

——静脉补充镁剂：1－2克溶于100－250ml液体中静点。持续发作造成心源性脑缺血时要进行电复律多形性室性心动过速

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南建议：I类持续的多形性VT伴血液动力学异常，推荐给予直流电复律（证据级别：B）复发的多形性VT，静脉应用β阻滞剂有效，尤其是可疑心肌缺血时（证据级别：B）复发的多形性VT，在除外先天性或获得性LQTS所致的复极异常时，静脉给予负荷量胺碘酮有效（证据级别：C）多形性VT患者，在不能除外心肌缺血时，应考虑急诊冠脉造影及血运重建（证据级别：C）2008《胺碘酮抗心律失常应用指南》

——用于快速室性心律失常的急性期治疗

胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速中应作为首选在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优于其他抗心律失常药，疗效较好，促心律失常作用低虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止，但室速持续时间过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律心肺复苏和心血管急救国际指南胺碘酮利多卡因Circulation.2000Aug.102(Suppl1)ALIVE研究胺碘酮VS利多卡因NEngJMed,2002;346(12):884-90ACC/AHA急性心肌梗死指南没有推荐利多卡因Circulation.2004;110:588-636心肺复苏和心血管急救国际指南更新版胺碘酮利多卡因没有胺碘酮，也可以考虑利多卡因Circulation.2005May研究、指南进展2010年中国心肺复苏建议在CPR中一次除颤无效立即用胺碘酮300mg静脉注射,然后再次除颤.如仍无效10-15min重复追加胺碘酮150mg.注意给药不要影响心肺复苏和除颤.与利多卡因比较,能增加存活出院率.2010年心肺复苏指南中关于利多卡因的意见利多卡因使用历史较长，医生较为熟悉，副作用较其他药物相对少见。所以还可以作为一种替代的抗心律失常药使用但是在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利多卡因的疗效都没有证实,且更易引起除颤后心脏停搏尚无证据证明利多卡因对心脏骤停有长期或短期作用胺碘酮在室性心律失常中的应用方法心肺复苏(VF/无脉VT)血流动力学稳定VT推注剂量300mg/次150mg/次速度快速缓慢（≥10分钟）静脉维持循环未恢复不需维持常需维持(最初6h以1mg/min,随后18h0.5mg/min维持)总结室速的治疗方法有血流动力学障碍者立即同步电复律,情况紧急(如发生晕厥、多形性室速或恶化为室颤)也可非同步转复。药物复律需静脉给药。可用利多卡因,而胺碘酮静脉用药安全有效。心功能正常者也可使用普罗帕酮。多形室速而ＱＴ正常者,先静脉给予β受体阻滞剂,常用美托洛尔5mg稀释后在心电监护下缓慢静注,室速终止立即停止给药。β受体阻滞剂无效者,再使用利多卡因或胺碘酮。药物治疗无效应予电复律。时间就是生命心跳停止3秒钟----黑朦心跳停止5-10秒钟----晕厥心跳停止15秒钟----昏厥或抽搐心跳停止45秒钟----瞳孔散大心跳停止1-2分钟----瞳孔固定心跳停止4-5分钟----大脑细胞不可逆损害除颤意义重要

心性猝死者90%为室颤所致。据文献报道，如果能在发生室颤4分钟内完成除颤，存活率可达52%，迟于4分钟完成除颤者，存活率仅为4%。除颤成功的关键在于争分夺秒，争取在发生室颤后1～4分钟内即完成除颤，强调360焦耳一次除颤。

(三)阵发性室上性心动过速诊断要点：①连续出现3个以上室上性异位搏动②QRS与窦性激动相同或相似，少数可增宽（如伴室内差异性传导、束支传导阻滞、预激综合症）。③心室率160～220次/min。

阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速（PSVT）PSVT急诊处理原则：

(1）伴严重血流动力学障碍者或择期消融治疗应选用经食管心房调搏（急性心梗、危重病人或肝硬化者禁用），心房内调搏或程控电刺激或体外同步电复律（2）无器质性心脏病，血流动力学稳定者可选用普罗帕酮,胺碘酮或倍他乐克胺碘酮在室上性快速心律失常中的应用几项小规模的临床研究提示胺碘酮可终止多源性房性心动过速也可终止慢性持续房速，并减少由此产生心动过速性心肌病的可能胺碘酮中止房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速有效，但应选择疗效更快或毒性作用小的药物

慢性治疗尽管有效，但难以控制复发，应选择导管消融进行根治(四)心房纤颤诊断要点：①P波消失，代之为不规则f波，频率350～600/min。②R-R间期绝对不等

心房纤颤伴快速室性心率：一例76岁男性，伴呼吸困难

心房纤颤伴快速室性心率，心室律绝对不匀齐心房纤颤伴左束支传导阻滞：一例60岁女性，伴高血压

有时可能与室性心动过速混淆，但仔细观察会发现心律不整齐。绝对不匀齐的心律提示心房纤颤（一）急性房颤的治疗可短时间内自行或药物终止症状显著者最初治疗目标是减慢快速的心室率，选择洋地黄与β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂合用并可在24~48h内转复预激综合症者禁用低血压、急性心衰时禁用药物复律：心律平：IC类药，使用方便，但对严重器质性心脏病患者可致室性心律失常。胺碘酮：Ⅲ类药，促心律失常作用发生率低，临床使用小剂量，毒副作用（甲状腺功能障碍、视力障碍、肺纤维化）显著降低。电复律指征：

有急性心衰或血压下降明显宜紧急电复律药物复律无效者可改用电复律

注：对急诊室房颤病人发作持续时间不详者，应按假定持续时间48小时处理，但如伴有严重症状且药物未能控制心室率时，则可进行经食管超声检查，如未发现心房内血栓可即行电复律治疗。

胺碘酮的急性应用指征房颤心室率的控制（有心功能降低的重症患者，洋地黄制剂及可达龙可以作为首选（I级推荐，B级证据）在其它药物控制无效或有禁忌时，静脉可达龙为IIa类推荐）<48h房颤急性复律持续性室速者，尤其发生于急性或陈旧性心肌梗死，各种心肌病左室肥大者、心衰者，静注可达龙为唯一首选的药物心肺复苏中应用新胺碘酮的慢性应用指征房颤复律后维持窦律心梗、心肌病、心衰患者有过室速或室颤复苏者非持续性室速或频发室性早搏发生于心梗、心衰、心肌病和心室肥厚患者(五)缓慢性心律失常

窦性停搏在室性心律的基础上出现有显著延长的P-P间期，与基本的P-P间期不成倍数。

窦性停搏窦房结放电故障导致心房去极化缺乏和周期性心室心搏停止频率=75bpmPR间期=180毫秒（0.18秒）2.8秒停搏II度I型房室阻滞

PR间期逐渐延长直至QRS脱落

II度II型

房室阻滞