心内科值班课件

心内科值班体征血压脉搏心率心音杂音呼吸呼吸音啰音双下肢浮肿心电图常规12导联，对于心肌梗塞患者需行18导联；心律失常最好有长导联（II、V1）注意比较（例如胸痛时与正常时比较）注意动态随访（例如胸痛时，胸痛缓解后）标记时间BNPBNP前体分解为BNP和NT-proBNP协助判断心源性呼吸困难的生化指标

BNP＜100ug/ml心源性呼吸困难可能性小BNP＞400ug/ml有助诊断心源性呼吸困难NT-proBNP缺陷比较多，通过肾脏代谢，受年龄影响比较大，还没有明确的判断范围D-二聚体鉴别急性胸痛D-二聚体小于0.5mg/ml，可以排除肺栓塞在主动脉夹层中也有一定的意义，95%的主动脉夹层伴有D-二聚体的升高其他电解质，尤其是血钾，对于利尿剂的使用，心律失常的原因，及西地兰和可达龙等抗心律失常药物的应用有意义

低血钾是电复律的禁忌，慎用可达龙及西地兰肾功能：心功能不全的患者，关系到利尿剂、ACEI、ARB和地高辛的使用冠脉造影及PCI后胸痛：症状；是否和呼吸有关；心电图

心电图有ST段压低、T波改变：远端栓塞，给予静脉使用硝酸酯类扩血管、加强抗血小板、加强抗凝，吗啡镇痛心电图有ST段弓背抬高：支架内血栓形成？考虑再次进导管室行造影心电图没有改变：注意行床旁心超排除心包积液冠脉造影及PCI后迷走反射：出汗、恶心、胸闷伴心率减慢、血压下降建立静脉通路，补液，给予阿托品静推（至少0.5mg），可多次使用，一般不超过2mg；迷走反射往往为一过性，在给予补液和使用阿托品后多数能缓解，注意要排除心包填塞，急性心包填塞早期也可表现为心率减慢冠脉造影及PCI后腹痛：多数由于绷带包扎导致胀气，注意有无急腹症体征（必要时三大常规/B超/腹部平片、CT）

注意想到有后腹膜血肿、脏器损伤、急性下壁心肌梗死可能血常规可以了解有无出血、炎症；尿常规可以了解有无血尿（肾动脉栓塞／夹层）；粪ＯＢ了解有无肠道出血永久起搏器植入术术前若非必需，暂时停用抗血小板药物一般卧床48小时，沙袋压迫，渗血明显，给予换药注意胸痛时鉴别有无气胸（听诊/床旁片）术后复查胸片，一周拆线室上速射频消融术穿刺右侧股静脉和左侧锁骨下静脉左侧旁道需要穿刺右侧股动脉静脉制动6-8小时，动脉制动8-12小时术后服用阿司匹林100mgqd一个月胸痛：射频损伤可以引起胸痛，和呼吸有关，注意排除气胸和心包渗血房颤射频消融术术前抗凝：没有危险因素的阵发性房颤，术前三天低分子肝素必做的检查：经胸心超/肺静脉CT/食道心超穿刺右侧股静脉和左侧锁骨下静脉右下肢制动10小时左右不少患者术后会诉胸痛，消融可以引起，注意排除气胸/心包填塞胸痛问诊/体征/心电图心绞痛/心肌梗塞/主动脉夹层/肺动脉栓塞/胃食管返流心绞痛的定义？冠心病/心肌桥/冠脉痉挛/肥厚性心肌病/主动脉瓣狭窄/二尖瓣脱垂

不超过半小时/及时给予含服硝酸甘油/无心肌损伤心肌梗塞的定义？ST段抬高型，及时开通

超过半小时不缓解的胸痛，注意随访心电图、检查心肌酶谱及D-二聚体硝酸甘油小剂量扩张静脉，大剂量扩张动脉，2-5min起效，持续5-10min从10ug/min开始，一般不超过200ug/min可以引起头痛，老年人尤其合并使用利尿剂可出现晕厥，可以反射性心率加快禁忌：严重贫血，颅内压过高，二尖瓣/主动脉瓣狭窄引起的心功能不全，肥厚梗阻性心肌病心肌桥患者使用硝酸酯可加重缺血症状呼吸困难鉴别非心源性呼吸困难：哮喘/肺气肿/肺栓塞/气胸慢性心功能不全急性失代偿／还是急性心功能不全体征：１血压：是否有低血压；２颈静脉是否怒张；３肺部是否有干、湿罗音；３心率、心律、有无奔马律、有无杂音；４下肢是否水肿，卧床注意腰骶部马上嘱护士给予吸氧，建立静脉通路，化验血常规、肾功能电解质、心肌酶谱、Ｄ-二聚体心电图洋地黄的使用未使用过的第一次可以给予NS20ml+西地兰0.4mg静脉推，平时服用洋地黄类药物的可予0.2mg一般24小时总量不超过1.2mg高龄、肾功能不全的患者减量洋地黄类药物使用的禁忌症硝普钠硝酸甘油未能迅速起效的患者；或主要由于二尖瓣/主动脉瓣返流引起心功能不全；或血压过高造成的肺水肿从5-10ug/min开始，5-10min加量，一般不超过100-200ug/min一般使用不超过3天多巴胺/多巴酚丁胺多巴胺：＞10ug/kg/min收缩周围动脉，心率加快明显；在心功能不全一般使用中小剂量（0.5-5ug/kg/min）；主要用于血压正常或者降低的患者（60-120mg）多巴酚丁胺：一般2.5-10ug/kg/min，会加快心率（80-160mg）心悸早搏：注意电解质，无器质性心脏病可不处理阵发性室上速房颤/房扑/房速宽QRS波心动过速心动过缓：窦缓、房室传导阻滞其他：高血压/心肌肥厚阵发性室上速注意有无血流动力学异常/心动过缓/电解质可先予刺激迷走反射药物：NS20ml+心律平70mg；NS20ml+西地兰0.4mg；NS20ml+异搏定5mg；后两者不能用于旁道引起的室上速；静注阿拉明？；亦可使用可达龙电复律心律平的使用按教科书上讲是不维持的一般是NS20ml+心律平70mg静推，注意心率及心律间隔一段时间（1小时以后？）可以再推有明显的减慢心率减慢传导的作用心脏器质性疾病尤其是心功能不全时不主张使用快心室率房扑注意有无血流动力学异常/心动过缓/电解质转律：心律平/可达龙控制心室率：西地兰/异搏定/beta受体阻滞剂（洋地黄类控制房扑心室率效果差）持续超过48小时，给予控制心室率宽QRS波心动过速比较窦律时的心电图在无法鉴别是室性还是室上性的情况下，按照室性心动过速处理可使用：利多卡因/心律平/可达龙早搏一般情况下，房早/室早无需特殊处理，注意电解质及有无急性病因（心肌炎/心肌损伤/药物因素）频发室早、多源性室早：无器质性心脏病可用利多卡因，有器质性心脏病可用可达龙静脉使用利多卡因对窦房结／房室结影响小用于无明显器质性心脏病患者50-100mg静脉推，然后1-4mg/min维持对于利多卡因有效的室早，可换用慢心律