消化道出血讲解学习

消化道出血(chūxiě)第一页，共87页。消化道第二页，共87页。任何病因致消化道病变引起的出血（除外口腔），主要表现为呕血和便血，轻者可无任何自觉症状，重者可危及(wēijí)生命。第三页，共87页。根据解剖(jiěpōu)部位可将消化道出血以屈氏韧带为界分为上消化道出血和下消化道出血。第四页，共87页。第五页，共87页。上消化道出血是指任何病因(bìngyīn)致屈氏韧带以上的消化道，包括食道、胃、十二指肠及肝、胰腺、胆道等病变引起的出血，包括胃肠吻合术后的空肠病变出血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯血。

第六页，共87页。下消化道出血(chūxiě)是指任何病因致屈氏韧带以下的消化道病变引起的出血(chūxiě)。第七页，共87页。根据病因可将上消化道出血分为静脉曲张性和非静脉曲张(jìngmài-qūzhāng)性。上消化道出血的死亡率在最近的40年中仍维持在8%-10%。第八页，共87页。病因(bìngyīn)：病因很多，最常见的是消化性溃疡，食管静脉曲张破裂(pòliè)出血，,急性胃粘膜病和胃肿瘤。第九页，共87页。（一）食管(shíguǎn)疾病食管静脉曲张破裂、食管异物、食管炎（反流性、憩室炎）、食管癌、食管损伤(sǔnshāng)（物理损伤(sǔnshāng)；食道贲门粘膜撕裂；器械检查；异物或放射性损伤(sǔnshāng)；化学损伤(sǔnshāng)：强酸、强碱或其他化学剂损伤(sǔnshāng)等）。第十页，共87页。食管(shíguǎn)疾病食管静脉曲张出血约占急性上消化道出血的10%，死亡率占急性上消化道出血的15%。如果不治疗，再出血率占50%，1年的死亡率占60%。门脉高压(gāoyā)性胃病出血占肝硬化病人的20%。第十一页，共87页。胃底食管(shíguǎn)静脉曲张破裂出血第十二页，共87页。食管炎第十三页，共87页。（二）胃及十二指肠(shíèrzhǐcháng)疾病溃疡病、糜烂出血性胃炎、肿瘤（胃癌、平滑肌瘤、平滑肌瘤肉、息肉、MALT瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌等）、血管(xuèguǎn)异常（血管(xuèguǎn)瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉综合征又称Dieulafoy病第十四页，共87页。（二）胃及十二指肠(shíèrzhǐcháng)疾病十二指肠憩室炎、糜烂性十二指肠炎、胃术后病变（吻合口溃疡、残胃溃疡、残胃癌(wèiái)等）、其他病变如：钩虫病、胃及十二指肠克隆病、胃及十二指肠结核、胃及十二指肠异位胰腺等。第十五页，共87页。胃、十二指肠球部溃疡：占上消化道出血(chūxiě)的50%，占急性上消化道出血(chūxiě)死亡率的6%。第十六页，共87页。球部溃疡(kuìyáng)第十七页，共87页。胃溃疡

第十八页，共87页。胃癌(wèiái)

第十九页，共87页。MAIT淋巴瘤第二十页，共87页。胃粘膜下恒径动脉(dòngmài)综合征又称Dieulafoy病第二十一页，共87页。（三）肝及胆道出血(chūxiě)罕见，感染、结石、肿瘤、蛔虫、手术后。胃底及食管静脉曲张破裂出血，肝脏及胆道疾病引起的出血，大量血液流入十二指肠(shíèrzhǐcháng)，造成呕血或便血。第二十二页，共87页。（三）肝及胆道出血(chūxiě)如:肝癌,肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血；胆囊(dǎnnáng)及胆道结石，胆道寄生虫(蛔虫)，胆囊(dǎnnáng)癌，胆管癌及壶腹癌均可引起出血。第二十三页，共87页。（四）胰腺(yíxiàn)疾病胰腺炎、癌等慢性胰腺炎→肿大的胰腺压迫脾静脉→脾静脉血栓→累及门静脉及门静脉高压→胃食管静脉曲张破裂(pòliè)出血。第二十四页，共87页。（四）胰腺(yíxiàn)疾病急性胰腺(yíxiàn)炎→急性胃粘膜病变→出血。胃泌素瘤（胰腺(yíxiàn)非β细胞瘤）→分泌大量胃泌素→刺激胃壁细胞分泌大量盐酸→溃疡→出血。第二十五页，共87页。（五）全身性疾病(jíbìng)血液系统疾病、尿毒症、结节性多动脉炎、遗传性毛细血管扩张症、抗凝药过量、应急性病变如颅内疾病与严重损伤：Cushing溃疡、烧伤Curling溃疡、多器官(qìguān)功能衰竭等。第二十六页，共87页。（六）急性(jíxìng)传染病流行性出血热、钩体病、登革热、暴发性肝炎(ɡānyán)。第二十七页，共87页。上消化道出血病因以消化性溃疡最为多见，占上消化道出血的50%，占急性上消化道出血死亡率的6%。其次为胃底或食道(shídào)静脉曲张破裂，约占急性上消化道出血的10%，第二十八页，共87页。死亡率占急性上消化道出血的15%，如果不治疗，再出血率占50%，1年的死亡率占60%，门脉高压性胃病出血占肝硬化病人(bìngrén)的20%，再次为急性胃粘膜病变。第二十九页，共87页。临床表现

一）消化道局部症状：恶心→呕血→黑便1上消化道出血是否(shìfǒu)呕血取决于1)量：胃内存血大于300ml左右。2)部位：幽门以上部位。第三十页，共87页。非绝对：如出血量小或速度较慢可不(kěbù)呕血，而幽门以下病变如十二指肠病变出血量大、速度快，血液可反流入胃而呕出。第三十一页，共87页。2上消化道出血(chūxiě)呕血的颜色取决于：量和时间。量小、时间长为咖啡色；量大时间短为鲜红色。第三十二页，共87页。3红细胞中血红蛋白经胃酸作用形成酸化正铁血(tiěxuè)红蛋（hematin）而致呕吐物为咖啡色。4呕血后4小时即可出现黑便。第三十三页，共87页。二）全身症状：1贫血和血象变化：量不大但反复或持续小量出血。头晕、头痛、眼黑、耳鸣、乏力、心悸、气短、食欲不振。面色苍白、心率快、心尖(xīnjiān)部收缩期吹风样杂音。第三十四页，共87页。急性(jíxìng)大量出血早期可无明显变化，3～4小时后才出现贫血，为正细胞正血色素性贫血，24小时后网织红细胞升高，4～7天可达5～10%，2～5小时白细胞升高达10～20×109/L，2～3天后恢复正常。第三十五页，共87页。2周围(zhōuwéi)循环衰竭：短时间内大量出血可引起循环衰竭，导致失血性休克，血压小于70mmHg、皮肤苍白、四肢厥冷、出冷汗。

第三十六页，共87页。上消化道出血(chūxiě)的临床表现与出血(chūxiě)量之间的关系：一次出血(chūxiě)量

500ml±------头晕、眼黑、脉稍快、舒张压升高1000ml±-----不安(bùān)、口渴、面色苍白四肢厥冷、出冷汗，收缩压降至90mmHg、心率100次/分、尿少，表现为轻度失血性休克第三十七页，共87页。1500ml±-----淡漠、口渴重、面色(miànsè)苍白、末端紫绀，心率100-120次/分、收缩压降至70-60mmHg、静脉下陷、尿量很少，表现为中度失血性休克第三十八页，共87页。2000ml±-----意识模糊甚至昏迷，皮肤花斑样，紫绀重、呼吸困难，心率(xīnlǜ)120次/分、收缩压小于60mmHg、无、尿，表现为重度失血性休克第三十九页，共87页。3、发热24小时后出现(chūxiàn)，3～5天降致正常。第四十页，共87页。4、氮质血症：①肠源性氮质血症②肾性氮质血症在严重失水和血压降低的情况下，由于缺血、缺氧和低血容量,肾血流量、肾小球滤过(lǜɡuò)率肾排泄功能均降低,因而产生氮质血症出现急性肾功能衰竭，24～48小时达高峰，3～4天降致正常。第四十一页，共87页。诊断(zhěnduàn)及鉴别诊断(zhěnduàn)一）定性：确定(quèdìng)是否上消化道出血。1排除消化道以外的出血因素⑴排除来自呼吸道出血：大量咯血时，可吞咽入消化道，而引起呕血或黑便。⑵排除口、鼻、咽喉部出血：注意病史询问和局部检查。⑶排除进食引起黑便：如动物血，炭粉，含铁剂的药物或含铋剂的药物。第四十二页，共87页。2判断是上消化道出血(chūxiě)还是下消化道出血(chūxiě)：呕血提示上消化道出血(chūxiě)，血便大多来自下消化道出血(chūxiě)。第四十三页，共87页。判断(pànduàn)上消化道还是下消化道出血鉴别要点既往史出血先兆出血方式便血特点上消化道出血多曾有溃疡病肝,胆疾患病史或有呕血史上腹部闷胀,疼痛或绞痛,呕心、反胃呕血伴柏油样便

柏油样便,稠或成形,无血块下消化道出血多曾有下腹部疼痛包块及排便异常病史或便血史.中、下腹不适下坠,欲排大便便血,无呕血

暗红或鲜红,稀多不成形,大量出血时可有血块第四十四页，共87页。二）定量：出血量的估计，每日消化道出血＞5～10ml粪便隐血试验(shìyàn)阳性，每日出血量50～100ml可出现黑便。第四十五页，共87页。三）定因：确定出血的原因。1、临床表现及实验室检查(jiǎnchá)。2、胃镜。3、X线检查(jiǎnchá)。4、其他：如DSA，SPECT等。第四十六页，共87页。四）出血是否停止的判断：下列情况提示出血未止或再出血：1、反复呕血，或黑便次数增多、粪质稀薄，肠鸣音亢进；2、周围循环衰竭的表现经充分(chōngfèn)输血补液而未见明显改善，或虽好转又恶化；第四十七页，共87页。3、Hb、红细胞计数和红细胞压积继续下降，网织红细胞持续(chíxù)升高；4、补液或尿量足够的情况下，血尿素氮持续(chíxù)或再升高。第四十八页，共87页。治疗上消化道出血时大出血病情(bìngqíng)危急、变化快，必须争分抢秒，采取积极有效措施。第四十九页，共87页。一）一般措施(cuòshī)：卧床休息，保持呼吸道通畅，吸氧，禁食。严密观察病情变化。第五十页，共87页。二）维持有效循环血容量：迅速建立有效的静脉通道，积极输血补液，保证重要脏器的血氧供应。下列情况为紧急(jǐnjí)输血指征：1、改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；2、失血性休克；3、血红蛋白低于70克/升或红细胞比容低于25%。第五十一页，共87页。三）止血措施(cuòshī)1、静脉曲张性上消化道出血1）药物：①垂体后叶素：0.2～0.4U/Min,副作用：腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛、心肌梗塞。可用硝酸甘油舌下含服，每次一片，30分钟一次。第五十二页，共87页。②生长抑素：施他宁：首剂250μg静脉注射，然后250μg/小时维持。善宁：首剂100μg静脉注射，然后25～50μg/小时维持。③止血敏立止血等。④口服去甲肾上腺素或凝血酶，甚至(shènzhì)云南白药。第五十三页，共87页。2）三腔二囊管压迫(yāpò)止血。3）内镜止血：①注射硬化剂；②套扎。4）外科手术。第五十四页，共87页。2、非静脉曲张性上消化道出血(chūxiě)1）药物：①抑酸药物：PPI奥美啦唑40mg/次静脉注射使胃内Ph值大于6为目的。②口服去甲肾上腺素或凝血酶，甚至云南白药。第五十五页，共87页。2）内镜治疗：微波、激光、电凝、止血(zhǐxuè)铗等。3）外科手术。4）介入治疗。第五十六页，共87页。消化道第五十七页，共87页。下消化道任何病因致屈氏韧带(rèndài)以下的消化道病变引起的出血第五十八页，共87页。病因

小肠疾病(jíbìng):肠结核，肠伤寒，急性出血性坏死性小肠炎，小肠肿瘤,Crohn病,小肠血管瘤，小肠血管畸形，小肠憩室炎或溃疡，肠套叠，淋巴瘤，基质瘤，寄生虫，过敏性紫癜。第五十九页，共87页。42岁男性(nánxìng)便血1周回肠中上(zhōnɡshànɡ)段肿块有溃疡少量渗血经口第六十页，共87页。美蓝染色(rǎnsè)后第六十一页，共87页。21岁,男性(nánxìng)反复黑便1年半,再发5天回肠(huícháng)中下段憩室经肛第六十二页，共87页。回肠(huícháng)中下段憩室第六十三页，共87页。憩室开口(kāikǒu)旁溃疡第六十四页，共87页。回肠(huícháng)鲜血经肛44岁男性反复(fǎnfù)便血16天第六十五页，共87页。44岁男性反复(fǎnfù)便血16天空肠(kōngcháng)鲜血第六十六页，共87页。44岁男性(nánxìng)反复便血16天空肠距屈氏韧带(rèndài)15cm肿块经口第六十七页，共87页。小肠(xiǎocháng)基质瘤第六十八页，共87页。61岁男性(nánxìng)间黑便脐周痛10月,再发7天回肠中下(zhōnɡxià)段血管畸形经肛第六十九页，共87页。回肠中下段血管(xuèguǎn)畸形第七十页，共87页。61岁男性(nánxìng)反复黑便1年空肠(kōngcháng)中上段钩虫肿块经口第七十一页，共87页。小肠(xiǎocháng)钩虫第七十二页，共87页。小肠(xiǎocháng)钩虫第七十三页，共87页。结肠(jiécháng)疾病急性细菌性痢疾，阿米巴性痢疾，非特异性溃疡性结肠炎，结肠憩室炎，结肠癌，结肠息肉病，缺血性肠炎，结核，Crohn病，血管(xuèguǎn)瘤，血管(xuèguǎn)畸形，过敏性紫癜。第七十四页，共87页。直肠(zhícháng)肛管疾病直肠肛管损伤(sǔnshāng)，非特异性直肠炎，直肠息肉，直肠癌，痔，肛裂，肛瘘。第七十五页，共87页。感染性出血(chūxiě)肠伤寒，副伤寒，钩端螺旋体病，流行(liúxíng)性出血热，重症肝炎，败血症，血吸虫病，钩虫病等。第七十六页，共87页。全身性疾病(jíbìng)白血病，血小板减少(jiǎnshǎo)性紫癜，过敏性紫癜，血友病，遗传性毛细血管扩张症，维生素C及K缺乏症，肝脏疾病等。第七十七页，共87页。临床表现

1便血下消化道出血，如出血量多则呈鲜红，若停留时间较长，则为暗红色。肛门或肛管疾病出血，如痔，肛裂或直肠肿瘤引起的出血，表现为血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便表面(biǎomiàn)或于排便后有鲜血滴出或喷射者。第七十八页，共87页。出血量不多则全身症状不明显，如短期内出血量多，则可出现贫血(pínxuè)及周围循环衰竭症状。第七十九页，共87页。小肠(xiǎocháng)出血并在肠道停留时间较长，表现为黑便或柏油样便。柏油样便是指消化道出血量每日大于50ml，红细胞破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，故粪便呈黑色。更由于附有粘液而发亮，类似柏油，故称柏油样便。多见于上消化道出血，下消化道出血血液在肠内停留长，亦可产生柏油样便。第八十页，共87页。阿米巴痢疾为暗红色果酱样的脓血便，急性细菌性痢疾为粘液脓性血便，急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水养粪便(fènbiàn)，并有特殊的腥臭味。第八十一页，共87页。伴随(bànsuí)症状①里急后重(tenesmus),提示肛门，直肠疾病，见于痢疾，直肠炎及直肠癌。②发热传染性疾病或恶性肿瘤(èxìngzhǒngliú)，如败血症，流行性出血热，钩端螺旋体病，胃癌，结肠癌等。第八十二页，共87页。③皮肤改变蜘蛛痣及肝掌者，可能与肝硬化门脉高压有关。④皮肤与粘膜出现成簇的,细小(xìxiǎo)的呈紫红色或鲜红色的毛细血管扩张症。⑤腹部肿块小肠恶性淋巴瘤，结肠癌，肠结核，肠套叠及Crohn病等。第八十三页，共87页。诊断

1除外上消化道出血2根据(gēnjù)临床表现3实验室检查4影象学检查1）结肠镜2）X线检查3）DSA或SPECT4）胶囊内镜5）小肠镜第八十四页，共87页。治疗主要是病因治疗1病因治疗：根据不同病因采取不同的治疗方法，如药物治疗，内镜治疗，外科手术治疗。2一般措施及维持有效循环(xúnhuán)血容量同上消化道出血。第八十五页，共87页。3止血治疗：1）血酶或云南白药保留灌肠。2）血管活性药物3）动脉(dòngmài)栓塞4）急症手术第八十六页，共87页。CT1iAR+hyQ)fxO(dvN&ctL$asJ!8qIZ7oGY5nEW4lDU2jBT0izR+gyP)fwO*duM&btK$arJ#8qHZ6oGX5mEV3lCU1jBS0hzR-gxP(ewN*cuM%bsK$9rI#8pHY6nFX4mDV3kCT1jAS+hyQ-fxO(evN&cuL%asK!9qIZ7pGY5nFW4lDV2kBT0iAR+gyQ)fwO(dvM&btL$arJ!8qHZ7oGX5nEW3lCU2jBS0izR-gyP)ewN*duM%btK$9rJ#8pHZ6oFX4mEV3kCU1jAS0hzQ-fxP(evN*cuL%bsK!9rI#7pGY6nFW4mDV2kCT1iAR+hyQ)fxO(dvN&ctL$asJ!8qIZ7oGY5nEW4lDU2jBT0izR+gyP)fwO*duM&btK$arJ#8qHZ6oGX5mEV3lCU1jBS0hzR-gxP(ewN*cuM%bsK$9rI#8pHY6nFX4mDV3kCT1jAS+hyQ-fxO(evN&cuL%asK!9qIZ7pGY5nFW4lDV2kBT0iAR+gyQ)fwO(dvM&btL$arJ!8qHZ7oGX5nEW3lCU2jBS0izR-gyP)ewN*duM%btK$9rJ#8pHZ6oFX4mEV3kCU1jAS0hzQ-fxP(evN*cuL%bsK!9rI#7pGY6nFW4mDV2kCT1iAR+hyQ)fxO(dvN&ctL%asJ!8qIZ7oGY5nEW4lDU2jBT0izR+gyP)fwO*duM&btK$arJ#8qHZ6oGX5mEV3lCU1jBS0hzR-gxP(ewN*cuM%bsK$9rI#8pHY6nFX4mDV3kCT1jAS+hyQ-fxO(evN&cuL%asK!9qIZ7pGY5nFW4lDV2kBT0iAR+gyQ)fwO(dvM&ctL$arJ!8qHZ7oGX5nEW3lCU2jBS0izR-gyP)ewN*duM%btK$9rJ#8pHZ6oFX4mEV3kCU1jAS0hzQ-fxP(evN*cuL%bsK!9rI#7pGY6nFW4mDV2kCT1iAR+hyQ)fxO(dvN&ctL%asJ!8qIZ7oGY5nEW4lDU2jBT0izR+gyP)fwO*dvM&btK$arJ#8qHZ6oGX5mEV3lCU1jBS0hzR-gxP(ewN*cuM%bsK$9rI#8pHY6nFX4mDV3kCT1jAS+hyQ-fxO(evN&cuL%asK!9qIZ7pGY5nFW4lDV2kBT0iAR+gyQ)fwO(dvM&ctL$arJ!8qHZ7oGX5nEW3lCU2jBS0izR-gyP)ewN*duM%btK$9rJ#8pHZ6oFX4mEV3kCU1jAS0hzQ-fxP(evN*cuL%bsK!9rI#7pGY6nFW4mDV2kCT1iAR+hyQ)fxO(dvN&ctL%asJ!8qIZ7oGY5nEW4lDU2jBT0izR+gyP)fwO*dvM&btK$arJ#8qHZ6oGX5mEV3lCU1jBS0hzR-gxP(ewN*cuM%bsK$9rI#8pHY6nFX4mDV3kCT1jAS+hyQ-fxO(evN&cuL%asK!9qIZ7pGY5nFW4lDV2kBT0iAR+gyQ)fwO(dvM&ctL$arJX5nEW3lDU2jBS0izR-gyP)ewO*duM&btK$9rJ#8pHZ6oFX5mEV3kCU1jAS0hzQ-gxP(ewN*cuL%bsK!9rI#7pHY6nFW4mDV2kCT1iAS+hyQ-fxO(dvN&ctL%asJ!9qIZ7oGY5nEW4lDU2kBT0iAR+gyP)fwO*dvM&btL$arJ#8qHZ6oGX5mEW3lCU1jBS0hzR-gxP)ewN*duM%bsK$9rI#8pHY6oFX4mDV3kCT1jAS+hzQ-fxP(evN&cuL%asK!9qI#7pGY5nFW4lDV2kBT1iAR+hyQ)fwO(dvM&ctL$asJ!8qHZ7oGX5nEW3lDU2jBS0izR-gyP)ewO*duM&btK$9rJ#8pHZ6oFX5mEV3kCU1jAS0hzQ-gxP(ewN*cuL%bsK!9rI#7pHY6nFW4mDV2kCT1iAS+hyQ-fxO(dvN&ctL%asJ!9qIZ7oGY5nEW4lDU2kBT0iAR+gyP)fwO*dvM&btL$arJ#8qHZ6oGX5mEW3lCU1jBS0hzR-gxP)ewN*duM%bsK$9rI#8pHY6oFX4mDV3kCT1jAS+hzQ-fxP(evN&cuL%asK!9qI#7pGY5nFW4lDV2kBT1iAR+hyQ)fwO(dvM&ctL$asJ!8qHZ7oGX5nEW3lDU2jBT0izR-gyP)ewO*duM&btK$9rJ#8pHZ6oFX5mEV3kCU1jAS0hzQ-gxP(ewN*cuL%bsK!9rI#7pHY6nFW4mDV2kCT1iAS+hyQ-fxO(dvN&ctL%asJ!9qIZ7oGY5nEW4lDU2kBT0iAR+gyP)fwO*dvM&btL$arJ#8qHZ6oGX5mEW3lCU2jBS0hzR-gxP)ewN*duM%bsK$9rI#8pHY6oFX4mDV3kCT-fxP(evN*cuL%asK!9qI#7pGY6nFW4mDV2kBT1iAR+hyQ)fxO(dvM&ctL$asJ!8qIZ7oGX5nEW3lDU2jBT0izR+gyP)ewO*duM&btK$arJ#8pHZ6oFX5mEV3lCU1jBS0hzQ-gxP(ewN*cuM%bsK!9rI#7pHY6nFX4mDV3kCT1iAS+hyQ-fxO(evN&ctL%asJ!9qIZ7pGY5nFW4lDU2kBT0iAR+gyQ)fwO*dvM&btL$arJ!8qHZ6oGX5mEW3lCU2jBS0izR-gxP)ewN*duM%btK$9rI#8pHY6oFX4mEV3kCU1jAS+hzQ-fxP(evN*cuL%asK!9qI#7pGY6nFW4mDV2kBT1iAR+hyQ)fxO(dvM&ctL$asJ!8qIZ7oGY5nEW3lDU2jBT0izR+gyP)ewO*duM&btK$arJ#8pHZ6oFX5mEV3lCU1jBS0hzQ-gxP(ewN*cuM%bsK!9rI#7pHY6nFX4mDV3kCT1iAS+hyQ-fxO(evN&ctL%asJ!9qIZ7pGY5nFW4lDU2kBT0iAR+gyQ)fwO*dvM&btL$arJ!8qHZ7oGX5mEW3lCU2jBS0izR-gxP)ewN*duM%btK$9rI#8pHY6oFX4mEV3kCU1jAS+hzQ-fxP(evN*cuL%asK!9qI#7pGY6nFW4mDV2kBT1iAR+hyQ)fxO(dvM&ctL$asJ!8qIZ7oGY5nEW3lDU2jBT0izR+gyP)ewO*duM&btK$arJ#8pHZ6oFX5mEV3lCU1jBS0ewN*cuM%bsK$9rI#8pHY6nFX4mDV3kCT1jAS+hyQ-fxO(evN&cuL%asK!9qIZ7pGY5nFW4lDV2kBT0iAR+gyQ)fwO(dvM&btL$arJ!8qHZ7oGX5nEW3lCU2jBS0izR-gyP)ewN*duM%btK$9rJ#8pHZ6oFX4mEV3kCU1jAS0hzQ-fxP(evN*cuL%bsK!9rI#7pGY6nFW4mDV2kCT1iAR+hyQ)fxO(dvN&ctL%asJ!8qIZ7oGY5nEW4lDU2jBT0izR+gyP)fwO*duM&btK$arJ#8qHZ6oGX5mEV3lCU1jBS0hzR-gxP(ewN*cuM%bsK$9rI#8pHY6nFX4mDV3kCT1jAS+hyQ-fxO(evN&cuL%asK!9qIZ7pGY5nFW4lDV2kBT0iAR+gyQ)fwO(dvM&ctL$arJ!8qHZ7oGX5nEW3lCU2jBS0izR-gyP)ewN*duM%btK$9rJ#8pHZ6oFX4mEV3kCU1jAS0hzQ-fxP(evN*cuL%bsK!9rI#7pGY6nFW4mDV2kCT1iAR+hyQ)fxO(dvN&ctL%asJ!8qIZ7oGY5nEW4lDU2jBT0izR+gyP)fwO*duM&btK$arJ#8qHZ6oGX5mEV3lCU1jBS0hzR-gxP(ewN*cuM%bsK$9rI#8pHY6nFX4mDV3kCT1jAS+hyQ-fxO(evN&cuL%asK!9qIZ7pG