咯血呼吸困难课件

咯血出血后痰的性状常有血痰无血痰黑便无（咽下时可有）有，柏油样反应性碱性酸性血中混有物痰液，泡沫食物残渣，胃液血色鲜红暗红、棕黑色、咖啡色出血方式咳出，伴咳嗽呕出出血前症状咽部轻痒、咳嗽、胸闷等上腹部不适，恶心，呕吐等病因呼吸系统疾病：炎症，胃肠道疾病：溃疡结核， 急性胃粘膜病变肿瘤等肿瘤等心脏疾病：二尖瓣狭窄等肝脏疾病：肝硬化其它：血液病、传染病等

咯血呕血临床表现（四）全身情况消瘦、全身情况差，多见于肺结核、支气管肺癌伴随症状

5.伴皮肤粘膜出血：血液病、肺出血、流行性出血热、钩端螺旋体病等6.伴黄疸：肺梗塞、钩端螺旋体病等

7.伴杵状指（趾）：支扩、肺脓肿等

五、问诊要点1.咯出还是呕出2.发病年龄、病程、咯血量、色和性状3.是否伴有咳痰及痰量及其性状与嗅味4.有无发热、胸痛、呼吸困难及其程度和与咯血症状之间的关系5.有无周身出血及黄疸表现小结咯血的定义及咯血与呕血的鉴别病因、发病机理临床表现：咯血量与颜色伴随症状问诊要点一、呼吸困难定义

患者主观：空气不足、呼吸费力

客观：呼吸运动用力甚或鼻翼扇动、张口耸肩端坐呼吸紫绀呼吸频率、深度、节率改变辅助呼吸肌参加活动（胸大肌、胸小肌、斜方肌、胸锁乳突肌、前锯肌与腹壁肌肉)二、病因与发生机制：主要为：

呼吸系统疾病心血管系统疾病1.呼吸系统疾病：◆气道阻塞：喉与气管疾病、支气管疾病◆肺疾病：肺实质疾病、肺间质疾病◆脊柱、胸廓与胸膜疾病◆神经－肌肉疾病：脊髓灰质炎、多发性神经根炎、重症肌无力◆膈疾病与运动受限：以上五种病因可致：肺泡通气量↓→PAO2↓

3.中毒性呼吸困难

代谢性酸中毒

各种急性感染

代谢性酸中毒导致血中代谢产物增多，刺激颈动脉窦、主动脉体化学受体或直接刺激呼吸中枢引起呼吸困难。刺激呼吸中枢吗啡、镇静药→抑制呼吸中枢一氧化碳→碳氧血红蛋白亚硝酸盐、苯胺→高铁血红蛋白氰化物→抑制细百胞素氧化酶刺激性气体、有机磷中毒严重过敏反应药物化学物质Hb氧合障碍毛细血管漏出↑、气道分泌↑→非心源性水肿4.神经精神性呼吸困难：颅脑器质性疾病↓颅压↑、脑供血↓↓呼吸中枢兴奋性↓/受抑制三、临床表现

1.肺源性呼吸困难机制：呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍缺O2和（或）CO2↑

吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难（1）吸气性呼吸困难：特点：吸气困难，伴吸气性喉鸣与

“三凹”现象。提示：喉气管与大支气管病变，见于：肿瘤、异物、炎症或喉水肿（3）混合性呼吸困难：特点：呼、吸均困难，伴浅速和异常呼吸音或罗音。见于：肺实质、肺间质、胸廓、膈肌与神经－肌肉疾病。2.心源性呼吸困难

主要由左心和(或)右心衰竭引起，两者发生机制不同：

*

左心衰竭所致呼吸困难较为严重，其发生呼吸困难的主要原因是肺淤血和肺泡弹性降低。 *右心功能不全时，呼吸困难的主要原因是体循环淤血。（1）左心衰竭时呼吸困难：

特点：劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸。

◆夜间阵发性呼吸困难：夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解。重症伴有气喘、发绀、吐粉红色泡沫痰，又称心源性哮喘。

肺淤血加重

冠状A收缩

心功↓心肌供血↓1.迷走神经↑2.回心血量↑3.卧位肺活量↓4.呼吸中枢敏感性↓夜间阵发性呼吸困难机制：端坐呼吸◆定义：即仰卧时呼吸困难加重，坐位时减轻。◆机制：坐位时下半身回心血量减少，肺淤血减轻；膈肌下降，肺活量增加。体循环淤血

①右心房上腔V压↑刺激压力感受器反射性兴奋呼吸中枢②血氧含量↓,酸性产物堆积刺激呼吸中枢③淤血性肝大、胸水、腹水呼吸运动受限

（2）右心衰竭时呼吸困难的机制

3.中枢性呼吸困难/中毒性呼吸困难

◆深大呼吸：Kussmaul呼吸提示酸中毒，有尿氨味示尿毒症，有苹果味示糖尿病酮症。◆呼吸深快伴周身明显青紫：高铁血红蛋白达30g/L，提示有亚硝酸盐中毒，有误用某种“盐”或洗肠液史。◆呼吸浅表、缓慢或节律异常：（陈一施呼吸，毕奥呼吸），见于呼吸中枢兴奋性↓或受抑制。4.血源性呼吸困难

机制：

⑴BRC携O2量↓，血氧含量↓-R↑

⑵缺血与血压↓—刺激呼中枢—R↑

常见：中度贫血、高Fe血红蛋白血症、CO中毒、大出血或休克时。

5.精神神经性呼吸困难◆呼吸深缓或节律异常（双吸气、呼吸遏制）伴鼾声、意识障碍，见于颅脑疾病。◆呼吸浅表，频数伴口周与四肢麻木，见于癔病发作。◆叹息样呼吸伴失眠、焦虑、抑郁、叹息后舒畅，见于神经症。

四、伴随症状◆发作性呼气性呼吸困难，伴双肺弥漫性哮鸣音，提示支气管哮喘。◆发作性呼吸困难咳粉红色泡沫痰，见于心源性哮喘。◆急骤发生的严重呼吸困难，吸气明显伴喉鸣，见于急性喉水肿、气管异物。◆急骤发生的严重呼吸困难，伴明显发绀，提示大块肺栓塞、ARDS。伴随症状◆急骤发生的严重呼吸困难，伴胸痛见于自发性气胸、急性心肌梗死。◆胸痛、发热，见于大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺脓肿。◆伴咳嗽、咳脓痰，见于慢阻肺病继发感染、支扩继发感染和肺脓肿，后两者脓痰量多、静置后分层。◆伴意识障碍，见于脑出血、尿毒症、糖尿病酮症、肺性脑病、急性中毒….思考题1.简述肺源性呼吸困难临床分型及各型临床特点。2.左心衰致呼吸困难的特点有哪些？1.引起呼吸困难的病因最多见的是A.呼吸系统疾病B.心血管疾病C.中毒D.血液病E.神经精神因素2.在呼吸系统疾病中，突发呼吸困难（吸气或呼气）或和哮鸣音，下列哪种情况最多见A.隔肌运动受限B.神经肌肉疾病C.胸廓疾病D.肺疾病E.气道阻塞3.国内咯血最常见的病因是A.流行性出血热B.肺结核C.肺炎D.支气管结核E.支气管扩张4.下列哪项是正确的A.每日咯血<150ml为小量咯血B.咯血前患者常有胸闷，恶心，呕吐C.一次咯血量>250ml为大咯血D.咯出的血液常呈碱性E.咯血患者宜健侧卧位，以利血液排除5.下列哪项疾病不出现咯血A.喉癌B.支气管肺癌C.鼻咽癌D.肺血管炎E.左心功能不全6.下列关于咯血的描述错误的是A.鲜红色B.血中混有痰液及泡沫C.常呈碱性D.常伴柏油样大便E.出血前常有喉部发痒，咳嗽等7.有关Kussmaul呼吸，下列哪项是错误的A.血液中酸性代谢产物增加B.刺激化学感受器C.幽门梗阻的呕吐D.直接兴奋呼吸中枢E.糖尿病酮症酸中毒8.下列哪一种疾病不能导致中毒性呼吸困难A.急性肾功能衰竭B.苦杏仁中毒C.急性传染病毒性代谢产物D.重症肌无力E.亚硝酸盐中毒9.下列疾病导致混合性呼吸困难，除外A.重症肺炎B.气管肿瘤