讲课稿糖尿病治疗方案王明山教案资料

讲课稿糖尿病治疗方案王明山诊断应注意的几个问题·除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或有明显症状，否则应在隔日重复试验以确认符合诊断标准。·血糖为葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖。·随机指任何时候，无须考虑与进餐的关系。·随机血糖不能诊断IGT和IFG。二、糖尿病分型新的分型包括临床阶段和病因分型两方面:1、临床分型：无论病因分型，在糖尿病自然进程中患者的血糖控制状态可能经过的阶段：正常血糖→高血糖阶段→IGT或IFG→糖尿病2、病因分型：1型糖尿病（胰岛Β细胞破坏致胰岛素绝对缺乏）包括免疫型、特发型。2型糖尿病，胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足。其它特殊类型糖尿病：Β细胞功能遗传缺陷（MODY）。妊娠糖尿病：妊娠过程中发现的任何程度的糖耐量异常，不包括妊娠前已有糖尿病患者，要求产后6周以上重新确认。三、常见合并症

及慢性并发症情况

常见合并症：高血压、高血脂、高凝状态；微血管并发症：眼底病变、肾脏改变；大血管并发症：心脏病变、脑血管病变、下肢血管病变；糖尿病神经病变：中枢神经、周围神经、植物神经等。四、糖尿病患者的必备检查（1）

1、一般常规检查：血常规、尿常规、尿微蛋白、24h尿蛋白定量、血流变、糖化血红蛋白、全生化、心电图、胸透（或胸片）、“B超”肝胆脾胰双肾、眼底检查等11项。2、血糖检查：常规查空腹及三餐后2h血糖，必要时查三餐前或夜间0—3时血糖，一般三天查一次，以全天血糖满意为度，血糖正常后一周或二周复查全天血糖。糖尿病特殊检查（2）3、特殊检查OGTT试验，INS和C肽释放试验，特殊抗体检查（IAA、ICA、GAD）,动态血糖检测；头CT，心脏及颈部双下肢超声监测。

要求：第1、2项必须做，第3项依病情需要，争得病人同意，决定实施。

糖尿病的系统治疗饮食治疗：目的：通过平衡膳食，配合运动和药物治疗，将血糖控制在理想范围，达到全面代谢控制;满足一般生理需要和特殊生理需要，有效防止糖尿病各种急、慢性并发症发生。通过合理饮食改善整体健康状况。糖尿病饮食治疗原则合理控制总热能，热能摄入量达到或维持理想体重为宜，平衡膳食，选择多样化，营养合理食物，故要对主食类食物限制；限制脂肪摄入量；选择优质蛋白质，增加膳食纤维摄入；增加维生素，矿物质摄入，提倡少食多餐，定时定量进餐。制订合理总热量：简单估计理想体重：标准体重=身高（cm）-105，上下波动10%为正常，超过20%为肥胖，少20%为消瘦。体力活动与热量需要

劳动强度消瘦千卡/公斤/天正常千卡/公斤/天肥胖千卡/公斤/天卧床休息20-2515-2015轻体力活动3525-3020-25中体力活动403530重体力活动40-454035按公式E（Kcal）=[（身高cm-年龄）×6+500÷（实际体重/标准体重）2]×活动系数×环境因素其中活动系数:卧床定为1.0，轻体力1.2，中度体力1.3，重度1.4环境因素：华南地区定为1.0，华中地区1.06；华北地区1.12。每日碳水化合物摄入量占全天总热能55-60%，脂肪占25-30%，蛋白质占15-20%。其中碳水化合物和蛋白质每克释放4千卡热量，脂肪每克释放9千卡热量。糖尿病饮食治疗注意几点：1、饮食治疗不是饥饿疗法；2、不是多吃肉少吃饭；3、也不是少吃肉多吃素；4、吃水果可补充维生素、果酸和矿物质,但必须掌握时间及数量。糖尿病的运动治疗目的:1、改善DM患者能量消耗与储存的平衡，与饮食治疗配合维持理想体重；2、提高代谢水平，改善胰岛素抵抗状态，全面纠正糖尿病的多种代谢异常；3、改善心肺功能，改善患者健康状态，从而提高生活质量。适应人群：1、轻中度2型糖尿病患者；2、肥胖2型糖尿病患者最合适；3、稳定的1型糖尿病患者。运动类型：1、有氧运动：需耗氧运动，多为大肌群运动，增加葡萄糖利用，动员脂肪，改善心肺功能，如步行、慢跑、游泳、爬楼梯、骑自行车、打球、跳舞、打太极拳。2、无氧运动：靠肌肉爆发力完成的，不耗氧或耗氧很少，举重、百米跑、跳高对糖尿病代谢异常无益。注意：1、运动必须适量，一般运动后心率达到（170-年龄）为宜，每日运动应保证30分钟，要放在餐后1—2小时活动为好，每周锻炼3—4次最适宜。运动时间可以累加，每周不少于180分钟。2、急性感染：心功不全，心率失常，严重糖肾、糖尿病足，严重眼底病变、新发生血栓、血糖未得到较好控制（血糖＞16.8mmol/L）酮症或酮症酸中毒的不宜运动。3、每次运动要避免胰岛素作用高峰期，注意监测血糖，运动量大应额外补充食物。药物治疗：

常用中成药：地麦胶囊4粒2次／天糖维胶囊1-2粒3次／天降糖胶囊1-2粒3次／天金芪降糖胶囊玉泉颗粒降糖口服药促胰岛素分泌剂磺酰脲类第一代︰甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、第二代︰格列本脲、格列奇特、格列吡嗪、格列喹酮，第三代︰格列美脲。非磺脲类胰岛素促泌剂-瑞格列奈、那格列奈磺脲类药作用机理︰●刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，可与B细胞膜上SU受体特异性结合，关闭K+通道，使膜电位改变，开启Ca++通道，细胞内Ca++升高，促使胰岛素分泌。●部分磺脲类药物有外周作用，减轻肝脏胰岛素抵抗，减轻肌肉胰岛素抵抗。磺脲类药代动力学成分：优降糖达美康美吡达美吡达控释糖适平达峰时3-43-41-26-122-3半衰期6-126-122-42-43维持时16-210-208-128-12清除50%尿70%尿90%尿90%尿5%尿50%粪20%粪10%粪10%粪95粪代谢物降糖抗凝抗凝

磺脲类药物剂量和方法药物分类日剂量一日次数格列本脲1.75-15mg1-2次格列吡嗪2.5-30mg1-2次格列奇特40-240mg1-2次格列喹酮15-120mg2-3次格列美脲1-8mg1次磺脲类药物的不良反应磺脲类主要副作用是低血糖（最常见是格列本脲最重持续时间长占3.4%，格列奇特3.1%，格列喹酮1.0%，格列吡嗪0.59%）。一旦低血糖发生不易觉察，且持续时间长，可致永久性神经损害。老年慎用，个体差异大，肾功不全的患者大多禁用。体重增加，消化道有恶心腹胀，肝功损害，皮疹，白血球和血小板减少。非磺脲类药物作用特点瑞格列奈那格列奈和磺脲类作用位点相同，但属于氨基酸衍生物，引起药代动力学改变，起效0-30分钟，达峰1小时，半衰期1小时，92%经粪便胆排除，小于8%经肾脏排除。起始剂量餐时服0.5mg,日三次，最大剂量4mg／次，16mg／日。瑞格列奈降餐后5.7mmol／L,降空腹4.1mmol／L,降HbA1c1.8%,特点是作用快，低血糖少，对肾脏副作用小。那格列奈降糖力缓，很少发生低血糖，适应70岁以上老年患者。双胍类药物作用机理尚未完全阐明：主要是减少肝脏糖输出，促进外周组织对糖的利用尤其肌肉组织，降低脂肪和葡萄糖的氧化，减少小肠葡萄糖的吸收，通过降低血脂，降低PAI-1的水平改变血管功能，有防止大血病发生的作用，有效治疗多卵囊巢综合症。双胍类药物具体作用情况：

高血糖↓50-70mg∕md胰岛素抵抗↓15-30%甘油三酯↓15-30%胆固醇↓5-8%纤溶系统异常改善血管作用有体重下降或不增加药代学及剂量：摄取6小时从小肠吸收，达峰1-2小时，半衰期4-8小时，从肾脏清除。常用量1.5-2.0／天，最大量2.5／天。不良反应：常见消化道症状，乳酸中毒（多发生老年人，缺氧，心肺肝肾功能不全病人尤注意）选用特点：不增加胰岛素水平，不增加体重，适用肥胖患者，单独使用不会引起低血糖，在治疗量上很少引起乳酸中毒。肾功能损害肾小球率过滤<60ml／min或Cr<1.5mg／dl禁用

噻唑烷二酮类：

过氧化物酶增殖因子激活受体γ(PPARγ)是核受体超家族成员之一，主要分布在脂肪骨骼肌和肝脏中。噻唑烷二酮类药物是PPARγ特异、高亲和力的配体。PPARγ激活后可以调控PI3K基因、GLUT-4基因和有关脂肪代谢基因的表达，参与脂肪、蛋白质、葡萄糖代谢，提高动物及人对胰岛素的敏感性，降低胰岛素抵抗。高选择型激活PPARr,促进外周组织胰岛素引起GLUT1-GLUT4介导的葡萄糖摄取，增强脂肪细胞胰岛素激活的GLUT-4转位，提高动物或人对胰岛素的敏感性，常用剂量罗格列酮4-8mg(1-2次／天)，吡格列酮15-45mg（1-2次／天），经肾脏排泄64%，经粪便排泄23%。

噻唑烷二酮类药物副作用副作用：头痛乏力腹泻，与磺脲类或胰岛素合用易出现低血糖，部分患者体重增加，加重水钠潴留，增加心脏负荷（心功2级以上禁用）。可引起贫血和红细胞减少，肝功受损（治疗时需要测肝功能），低密度增高。

罗格列酮临床循证研究：

B细胞功能改善60%胰岛素敏感性提高91%HbA1C下降1.5%血压下降3-6mmHg纤溶系统异常改善血管作用有益微量蛋白尿下降54%a-葡萄糖苷酶抑制剂

阿卡波糖伏格列波糖主要是抑制小肠各种葡萄糖苷酶的活性，如麦芽糖酶，葡萄糖淀粉酶。从而抑制多糖向单糖的转化，使得葡萄糖吸收变慢，降低餐后高血糖。主要不良反应是消化道症状，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀腹痛腹泻，也有出现黄疸的。胃肠胀气发生率50%，腹痛8%，腹泻15%，便秘5%,无肝肾功能损害。

阿卡波糖:延缓碳水化合物的吸收3210消化/吸收十二指肠空肠回肠加用阿卡波糖后未用阿卡波糖~30cm~120cm~130cmClisoldS.Drugs1988;35:214-243RuppinHetal.Gastroenterology1988;95:93-99

禁忌症：感染恶性肿瘤严重胃肠病疝气吸收不良。严重肝肾损害（肌酐3.0mg／dl）,妊娠哺乳期妇女。贫血（服药后铁铬排除过多）。服用促消化剂时降低该药疗效。注意：和胰岛素或促泌剂合用引起低血糖时，应用葡萄糖纠正。应用口服药注意几个问题口服药失效问题：主要指磺脲类---原发性失效：以前未用仍未效果继发性失效：治疗初期有效，但逐渐失去降糖效果。口服药联合应用问题：胰岛素促泌剂双胍类a-糖苷酶抑制剂噻唑脘二酮类联合用药的目的：改善糖代谢保护B细胞功能减轻胰岛素抵抗，延缓减少并发症的发生和死亡减少不良反应。肠促胰素（GLP1)艾塞那肽（百泌达）；主要是在糖刺激下促胰岛素分泌；阻滞肝糖释放，防止过多葡萄糖产生；抑制食欲，减少进食量，降低体重；有助于延缓食物和葡萄糖从胃中排空速度，防止餐后高血糖。如此作用对修复B细胞功能，控制血糖稳定很有裨益。它可与双胍类和磺脲类联合应用

百泌达常见的副作用轻度到中度的恶心，但多数患者随时间推移逐渐减少，临床仅见四分之一患者出现恶心。可以延缓一些口服药吸收进入血液的速度，所以在服用抗生素或避孕药等时，要在注射之前60分钟之前用药。如果出现副作用，要考虑患者适合5ug-10ug的剂量，建议减少摄食量，在餐前60分钟内，调整注射时间。关于胰岛素的应用：胰岛素使用适应证：①1—DM②2—DM有下列情况：口服降糖药原发或继发失效，急性酮症酸中毒，乳酸中毒；慢性并发症：眼病、肾病、严重周围N病变；严重感染、心梗、脑卒中、严重外伤、精神创伤、消瘦、口服药无效；空腹血糖超过13mmol/L及高糖毒性严重者；③继发性糖尿病。胰岛素用药原则：药量0.5—1u/kg天，分早中晚三次，皮下注射一般早＞晚＞午，依空腹及三餐后2h血糖作为调INS依据，不能同时调早、中、晚，先调一段，每次增减2—6u，3—5天调一次，开始剂量宜小，严防低血糖发生。中医辨证治疗中医病理病机：是不断变化的，如下图：黄帝内经把消渴分为：“脾瘅”，“消渴”，“消瘅”三期，各期病机是：“脾瘅”（消渴前期）→“消渴”（消渴病期）→“消瘅”（并发症期）

中医对病因病机的认识禀赋不足，五脏柔弱情志不调，郁久化火饮食不节，蕴热伤津外感六淫，化热伤阴劳逸失度，房劳伤肾阴虚肝亢辛苦劳累阴虚燥热肝气脆弱血瘀阴虚阳亢＋情志不舒→二阳结热→→气血逆流→变生他病气阴两虚饮食不节湿热困脾肝气上逆肌肤充血辛辣温热肝郁化热血脉不行气阴两伤中医辨证分型当今中医辨证已经突破了传统的三消辨证方法，充实了阴阳，脏腑、气血津液辨证内容，对糖尿病辩病辨证多分为阴虚热盛、气阴两虚、阴阳两虚和气阴两虚兼淤血四型。其中阴虚为四型之共性，始终贯穿于糖尿病发生与发展的全过程，是导致糖尿病发生，发展的内在因素，为糖尿病之“本”；热盛、湿浊、血瘀为糖尿病之“标”。阴虚热盛烦渴多饮，多食易饥，尿频量多，大便干结，尿色混黄，舌红少津，苔黄而燥，脉滑数。治则：滋阴清热。方药：增液汤合白虎汤合消渴方加减：生地30克，元参30克，麦冬10克，生石膏30克，知母12克，葛根15克，花粉30克，黄连10克，枳实10克。每日一剂，水煎分两次服。气阴两虚型气阴两虚型主证：典型的多饮、多尿、多食等不明显，口咽干燥，神疲乏力，气短，腰膝酸软，大便干结，或兼心悸自汗，或眩晕耳鸣，或肢体麻痛，或视物模糊，舌体胖或有齿印，舌苔白，脉沉细。治则：益气养阴。方药：生脉散合增液汤加味：生黄芪15克，黄精15克，太子参15克，麦冬10克，五味子10克，生地15克，玄参15克，葛根15克，花粉15克，山药15克，山萸肉10克。气阴两虚兼淤三多症状不明显，口干，乏力，心悸气短，眩晕耳鸣，腰膝酸软，肢体麻痛，视物模糊，胸闷胸痛，或兼双下肢微肿，或兼中风偏瘫，血液流变学异常，甲皱微循环异常，血小板聚集增强，舌体胖，舌质暗或紫暗有瘀斑，舌腹静脉紫暗怒张，脉沉细。治则：益气养阴，活血化瘀。方药：益气养阴活血汤：黄精30克，生黄芪30克，太子参15克，麦冬12克，五味子10克，生地20克，玄参30克，丹参30克，当归10克，桃仁10克，葛根15克，花粉30克，枳实10克，生大黄6～10克。阴阳两虚型阴阳两虚型主证：腰膝酸软，气短乏力，口干饮水不多，畏寒肢冷，颜面或下肢水肿，食欲减退，大便溏泻或泄泻便秘交替出现，小便混浊如膏，面色苍黄晦暗，耳轮干枯，齿摇发脱，阳痿，舌淡暗，苔白而干，脉沉细无力。治则：育阴温阳、补肾活血。方药：金匮肾气丸合水陆二仙丹加减：熟地15克，山药15克，山萸肉12克，泽泻15克，猪茯苓各15克，芡实15克，金樱子15克，桂枝6克，附片8克，丹参30克，葛根15克。中医辨证常用的方剂①气阴两亏选I号方（太子参、黄芪、生地、山药、山芋肉、云苓、丹皮、泽泻、五味子、牡蛎、麦冬、甘草）；②脾肾双亏选II号方（熟地、山药、山芋肉、云苓、丹皮、泽泻、黄芪、白术、陈皮、仙灵脾、水蛭、甘草）；③糖肾蛋白尿III号方（黄芪、白术、陈皮、防风、蜈蚣、蝉蜕、芡实、水蛭、金樱、甘草、桑螵蛸）；④下肢血管、周围神经病变IV号方（麻黄、防风、当归、制乳没、丹参、鹿角胶、黄芪、炮姜、熟地、白芥子、甘草、肉桂）；⑤其它并发症临时辨证拟方。糖尿病中医药研究的趋势

糖尿病中医药研究的现代化主要表现在：运用高新科学技术，在理论和方法上强调与现代理论的结合。如用血液流变学方法对中医证型的现代研究，就为中医辨证施治糖尿病提供了更为科学的理论依据。这种研究认为，糖尿病患者的血液大多存在高凝滞状态，其中阴虚热盛型较轻，阴阳两虚型较重，气阴两虚型介于两者之间，血脂尤其是甘油三酯与中医证型关系密切，气阴两虚型和阴阳两虚型较阴虚热盛型为高。又如用现代医学方法研究中药降糖复方制剂，阐明不同组方的降糖作用机制，它们的作用分别为促β细胞分泌功能，提高血清胰岛素水平；作用于受体或受体后水平，增加胰岛素受体数目和提高其亲和力；抑制胰岛素拮抗激素如胰高血糖素的分泌；促进周围组织及靶器官对糖的利用；清除自由基及抗脂质过氧化过程作用。随着医学的深入发展，中医药治疗糖尿病的作用不能仅以症状的好转和血糖的降低作为疗效标准来衡量，而应借鉴现代医学有关糖尿病及其并发症最新成果，从多方面、多层次上开展研究，藉以提高中医药防治糖尿病及其合并症的水平。改善循环，调节免疫治疗丹参针20ml、脉络宁20—40ml、川芎嗪10—20ml、血栓通、灯盏花素、黄芪针20ml、生脉针20—40ml，至少选两种配合。降压治疗首选ACEI和ARB类：卡托普利12.5—50mg3次/日，洛汀新5—10mg1—2次/日，ARB：科素亚50—100mg/日或代文80-160mg／天，尽可能选二代。CCB类：拜心通30mg/日，倪福达，寿比山2.5mg，1—2次/日等等，要求选长效制剂，免血压波动。α—受体阻断剂，特拉唑嗪2—4mg/日。利尿剂和B受体阻断剂做二线药物。``（1）降脂治疗:降甘油三脂选贝特类，降胆固醇他汀类及血脂康等。（2）抗凝治疗：口服肠溶阿斯匹林75mg/日，潘生丁25—50mg3次／日，培达50—100mg2/次，针剂、肝素类5000—10000u/日，尿激酶5—10万/日,选一种或两种联合作为常规用药,注意禁忌症。糖尿病常见慢性并发症治疗糖尿病眼病的诊治：发病机制：视网膜病变发病机制尚未阐明，一般认为高糖改变视网膜周边细胞的生理作用，使毛细血管收缩能力丧失；高糖使视网膜细胞多元醇代谢障碍；糖代谢紊乱引起毛细血管基底膜增厚，内皮细胞增殖；视网膜缺血导致软性渗出和新出血。糖尿病视网膜病变分期标准单纯型I期II期III期微动脉瘤合并小出血者有黄白色“硬性渗出”或并有出血斑有白色“软性渗出”或并有出血斑增殖型IV期Ⅴ期Ⅵ期眼底新生血管或玻璃体出血眼底新生血管和纤维增殖眼底新生血管和纤维增殖，并视网膜脱离治疗：1、积极控制高血糖、主要INS治疗2、抗凝、抗血栓形成3、醛糖还原酶抑制剂4、抗高血压治疗5、激光治疗是糖尿病视网膜病变的首选治疗，激光治疗能使微血管瘤萎缩，新生血管消退，减少出血和疤痕形成。30岁前确诊糖尿病患者应在确诊5年后，年龄较大的糖尿病患者，每年一次眼底镜检查。6、玻璃体切割术，清除血液和纤维血管物质，早期手术疗效好。7、中药治疗出血早期：复明I号方：生地、竹叶、黄连、云参、双花、丹参、泽兰、地龙、玄参出血中期：复明II号方：原方去生地，加三七、红花、黄芪、川芎吸收期：复明III号方：视网膜陈旧出血斑块，新生血管形成，滋阴祛瘀软坚散结，原方去黄连，生地加麦冬、牡蛎、海藻、昆布、炙草。糖尿病肾病的治疗

诊断：诊断临床糖尿病肾病的主要依据是蛋白尿，如能除外泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒，心衰，肾小球肾炎等因素，基本上可以诊断糖肾。对早期糖肾需做微量蛋白尿测定，尿常规检查只能发现临床糖尿病肾病。临床分期及主要特点：阶段主要特点发生时间及试验室指标I期早期肾脏肥厚，功能过度确认时GFR增加25-40%，肾体积增加20-40%。II期无症状，尿蛋白排出正常，但存在肾小球病变（基底膜增厚系膜基底增加）患糖尿病数年后UAE＜30mg/24h持续数十年GFR升高，血压正常。III期肾病危险阶段，持续不断尿蛋白排出（微蛋白尿期），无临床蛋白尿UAE30-300mg/24h典型者在患糖尿病8年以上，GFR下降正常，血压轻度升高，肾小球出现结节和弥漫病变，肾小球数目减少。Ⅳ期临床蛋白尿糖肾，大量蛋白尿典型者在患糖尿病15-18年大量蛋白尿＞0.5g/d，血压升高，GBM明显增厚，破坏肾小球36%，出现肾综。Ⅴ期末期肾衰GFR＜10ml/min典型者在患糖尿病25年以上，出现肾功下降。治疗：1、控制血糖：糖肾早期选糖适平30-60mg/次Tid或诺和龙片0.5-4mg/次，Tid。糖肾晚期用胰岛素治疗，慎用双胍类，贫血和水肿患者慎用噻唑脘二酮。2、控制血压：在1型糖尿病中，降压治疗可使正常肾小球滤过率发展终末肾病时间推迟30年，不降压治疗出现肾衰时间平均为7年。因此降压非常重要，应控制在125/75mmHg以下。ACEI或ARB为首选药物不仅有降压作用，同时有保护肾脏消除尿蛋白作用。ACEI用于保护肾脏的剂量米那普利3mg/d苯那普利10mg/d依那普利5mg/d卡托普利75mg/d两者联用的好处AII生成的非ACE途径chymaseACEI抑制并降缓激肽酶具有降压作用ACEI抑制醛固酮生成使组织纤维化ACEI+ARB对IgA肾病具有更好的降蛋白尿作用CCB药物与ACEI同用有保护糖肾作用单用短效硝苯地平可能加重尿蛋白且对心血管事件有负面影响。长效双氢吡啶类可使心血管事件发生率明显降低，Β-受体阻滞剂加利尿剂使心血管事件发生率降低，长效Β阻滞剂氨酰心安在降压、防微血管合并症和心血管疾病上与ACEI相同。3、抗血小板药物和调脂治疗同前：4、消除尿蛋白的特殊治疗

肾炎康肾复康肾保康安多明文迪雅以及中药益气保肾汤5、终末期肾病治疗

肾衰康肾保康肾特康结肠透析或血透肾或胰肾联合移植，主张胰肾联合移植糖尿病大血管病变的诊治微血管病变是糖尿病特有的，但大血管病变在普通人群中也常见，病理变化也非常类同，很难确定是并发症或是兼有症。但从流行病学和临床表现看仍有自己独特的地方。如糖尿病患者动脉硬化发生率高，年龄较轻，发展快，病情重，病死率高等特点。1、糖尿病心血管病变

包括冠心病、心肌病、微血管病变，心脏植物神经功能紊乱所致的心律失常和心功能异常两者关系密切，糖尿病占整个脑血管病变的20-30%,美国及其它西方国家的中动脉硬化病变以心脏为主，在东方如中国、日本以脑血管病占多数。病理特点：（1）脑动脉硬化较非糖尿病高1倍（2）多次梗塞后出现脑软化（3）除中小动脉受累外存