第三章问诊详解

第三章问诊详解概述1概念2教学目的与要求了解问诊在四诊中的意义熟悉问诊的方法掌握一般问诊的内容和意义掌握问现在症状临床表现与机理第一节问诊的意义及方法一、问诊的意义获取病情资料：如疾病的发生变化治疗经过是分析病情、辨证论治的可靠依据。为早期诊断和进一步检查提供线索。便于了解病人思想动态、及时解说开导。3二、问诊的方法⑴选择安静的环境⑵医生态度严肃、和蔼⑶问诊语言通俗易懂⑷医生有目的询问，避免诱导⑸重视、围绕主诉⑹危重患者扼要询问，抢救为先4第二节问诊的内容一、一般情况姓名性别年龄职业婚否现住址民族籍贯工作单位临床意义1、便于书写病历及与病人联系2、便于掌握与疾病有关的资料5二、主诉

是病人就诊时感到最痛苦的症状、体征及其持续时间。特点：

是疾病的主要矛盾是医生认识分析疾病的重要线索简明扼要（一般不超过20个字）突出四要素：部位、性质、程度、时间如：恶寒发热头痛三天，伴咳嗽痰黄一天反复胃脘隐痛一年，加重伴呕血、黑便两天7三、现病史围绕主诉，从起病到此次就诊时，疾病的发生、发展及诊治经过。1发病情况：原因、诱因、症状、体征等。2病变过程：按先后顺序问症状的程度与变化、主症出现、加重、发展的时间。3诊治经过：做过哪些诊断和哪些治疗，效果怎样？4现在症状：本章之重点，另述四、既往史是病人平素健康状况和曾患过的主要疾病，可作为诊断现有疾病的参考。1.平素健康状况：素体健壮；素体阴虚；素体阳虚；易感寒湿等。2.既往患病情况：

如素体肝阳上亢者，易患中风病。如患有癫狂病者，常因受到精神刺激而复发。问明既往史，对诊断当前病证很有帮助。

五.个人生活史1.生活经历出生地，居住地，经历地；地方病、传染病。2.精神情志性急易怒者，常致肝阳上亢。3.饮食嗜好烟酒、肥甘、辛辣、生冷，烟酒记录每日量及持续时间，如吸烟20支/日，共20年。4.生活起居5.婚姻生育早婚多育易致肾精亏损。6.生长发育小儿分娩喂养发育早产儿在生活经历方面，劳动性质（体力或脑力）、经济状况等对疾病的发生有一定的影响。如心情愉快，则气血调和，多为健康无病。经历曲折，心情苦闷则多患肝郁气滞等病。在饮食方面，偏食方面，偏食五味，常致脏气的偏盛偏衰。喜热恶凉者，多属阴气偏盛；喜凉恶热者，多属阳气偏盛。生活艰苦，劳倦太过，则多见劳伤病证。生活富裕或好逸恶劳，脾不健运，多生痰湿。起居失常亦可导致疾病的发生。

六、婚育史女性患者应记录经带胎产情况。月经史：初潮、行经期/周期、绝经年龄；如为生育期妇女记录末次月经时间如：612———(或48岁)

30婚姻史：何时结婚？配偶情况；生育史：孕、胎、产及子女健康情况。13七、过敏手术史药物、食物及其它过敏情况；曾经接受过的手术情况。八、家族史家族病史是病人直系亲属和与病人密切接触人的健康状况。曾患何种疾病？可帮助诊断某些传染病和遗传性疾病。如：肺痨、肝病、癫狂病等；贫血、蚕豆病、肿瘤、糖尿病等。第三节问现在症状问现在症是对病人就诊时所感到的痛苦、不适以及与疾病相关的全身情况进行询问。明代医学家张景岳《十问歌》：一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。16一、问寒热

（一）寒热的产生——阴阳偏盛偏衰（二）临床意义辨病邪性质辨阴阳盛衰（三）寒热的概念：寒——怕冷

恶寒：自觉寒冷，加衣覆被或近火取暖，不能缓解者－外邪束表，卫阳被遏畏寒：自觉寒冷，加衣覆被或近火取暖，能缓解者－阳气虚衰，失其温煦18热——发热体温高：正气抗邪的一种防御性反应体温不高：自觉发热或五心烦热壮热：高热不退，不恶寒反恶热，体温在39度以上———阳热内盛，正邪相争潮热：按时发热或热甚，如潮汐之有时。微热：病人自觉发热，热度较低，体温不超过38度———正气不足（四）问寒热的注意事项

寒热的轻重；出现的时间；持续时间的长短；兼症情况。20（五）问寒热的内容

1、恶寒发热☆概念病人恶寒发热同时出现，多见于外感表证内容根据恶寒发热的程度及伴有症状不同，常见三种表证：

表寒证——外感寒邪，恶寒重发热轻表热证——外感热邪，恶寒轻发热重表虚证——外感风邪，发热轻而恶风2、但寒不热病人只觉寒冷而不觉发热的症状，见于里寒证。根据病势的缓急和病程的长久，可见两种：新病但寒不热——寒邪直中（实）久病但寒不热——阳气虚衰（虚）223、寒热往来☆恶寒与发热交替而作的症状，见于半表半里证

根据有无规律，可见两种寒热往来，发无定时——少阳证寒热往来，发有定时——疟疾4、但热不寒☆只觉发热不觉寒冷，或反恶热者，见于里热证根据热势的不同，可分三种

壮热：即高热——阳热内盛，正气不衰见于里实热证微热：即低热，根据临床表现、年龄的不同有三种微热——阴虚微热气虚微热小儿夏季热（或气郁、血瘀、血虚）

潮热：按时发热，或定时热盛，如潮汐之有时24潮热☆根据发热的时间、发热的特点及伴有症状不同，有三种潮热：阳明潮热—日晡潮热--阳明腑实证湿温潮热—身热不扬--湿温病阴虚潮热—夜间潮热--阴虚火旺

①日晡潮热特点:热势较高，日晡时更甚（下午3-5时），兼腹满硬痛，便秘。机制：邪热入里与燥热内结。意义：胃肠燥热内结证(阳明腑实证)

②湿温潮热特点:身热不扬，午后热盛机制：外感湿热，湿遏热伏，郁蒸于内——身热不扬外感湿热，午后阳衰，阴长遏甚——午后热盛意义：湿温病

③阴虚潮热特点:

“骨蒸发热”：久热不退，气血不荣，形体消瘦，热似骨髓蒸发而出者。机制：阴虚，阴不制阳，阳亢而热。意义：阴虚证

小结1问诊在四诊中的地位及意义2问诊方法及注意事项3一般问诊的内容及临床意义4三种表证的鉴别☆5三种潮热的鉴别☆29复习思考题1问诊的临床意义是什么？2问诊的方法有哪些？3问诊的内容有哪些？4何谓恶寒、畏寒、壮热、潮热、低热、恶寒发热、寒热往来？5寒热的种类有哪些？其临床表现与病机各是什么？6如何根据寒热的种类判断病位？30二、问汗（一）汗产生机理

《》：“阳加于阴谓之汗。”（二）注意事项汗之有无汗出时间汗出部位汗量多少伴有症状31（三）问汗内容

1里证辨汗：☆自汗：昼间汗出，动则尤甚--气虚、阳虚盗汗：睡时汗出，醒时汗止--阴虚、气阴两虚大汗：汗出蒸蒸，汗出量多--里热炽盛绝汗：病情危重，汗出不止-亡阴、亡阳战汗：病情严重，全身战栗，继之汗出-疾病转折点无汗：身无汗出-阳虚津亏32

2表证辨汗：表证有汗-外感风邪表证无汗-外感寒邪3局部辨汗

头汗：汗出仅见头部——虚阳上越、湿热、热邪半身汗：汗出仅见身之上、下、左、右一侧——邪气阻络心胸汗：心胸部汗出过多——心肾不交、心脾两虚手足心汗：汗出仅见手足心——阴经郁热阳明热盛中焦湿热33（二）特殊汗出1.自汗特点：经常汗出，动则更甚机理:阳气亏虚,卫外不固——汗液自出动则耗气,卫表更虚——汗出动则更甚意义：阳气亏虚2.盗汗特点：睡则汗出，醒则汗自止机理：阴虚内热，虚热内蒸意义：阴虚证3.绝汗特点：病危之时，大汗不止，导致亡阳亡阴，又称脱汗。亡阴之汗：汗出如油，热而粘手亡阳之汗：大汗淋漓，汗稀质清

兼身凉肢阳热过亢阴液煎熬亡阴证厥脉微欲绝亡阳证分类4.战汗①含义：病势沉重时，先见全身战栗抖动而后汗出。②机制：正气集聚,邪正剧争—战栗病重之中迫使邪气,随汗而解—汗出

③意义：是疾病发展的转折点

汗出热退,脉静身凉—邪去正复汗出烦躁,脉疾身热—邪胜正衰,危候（三）局部出汗1.头汗：但头汗出上焦热盛/中焦湿热湿郁热蒸逼津上越虚阳上越津随阳泄进食辛辣，热汤、饮酒阳气旺盛热蒸于上。2.半身汗出：无汗的半身是病变的部位。“汗出偏沮，使人偏枯”中风偏瘫、截瘫——风痰、瘀痰、风湿阻滞经络，营卫不得周流，气血失于和利。3.手足心汗:阴经郁热（心肾）：兼五心烦热，脉细数。阳明热盛（胃肠）：兼烦渴饮冷,手足濈然汗出，脉洪数。中焦湿热（脾胃）：兼头汗身重，胸闷，苔黄腻，身热不

扬。

4.心胸汗：多见于虚证

心脾两虚:心悸失眠,食少神疲。心肾不交:心悸心烦,失眠,腰膝酸软

5.阴汗：多因下焦湿热郁蒸所致。三、问疼痛（一）疼痛产生的病因病机感受外邪痰浊凝滞邪气阻络气滞血瘀不通则痛实证食积虫积砂石积滞

阳气不足经络失养阴血亏虚不荣则痛虚证

40（二）问疼痛的性质胀痛：疼痛作胀---气滞走窜痛：痛势走窜---气滞刺痛：痛如锥刺---血瘀固定通：痛处固定---血瘀、寒湿隐痛：痛势绵绵---正气不足空痛：痛而空虚---气血阴精不足冷痛：疼痛伴有寒冷感---寒邪、阳虚灼痛：疼痛伴有灼热感---热邪、阴虚绞痛：疼痛剧烈，痛如刀绞--有形实邪、寒凝重痛：疼痛伴有沉重感---湿邪掣痛：抽掣牵扯而痛----筋脉失养、邪气阻络42（三）问疼痛的部位1头痛根据头痛部位，确定病在何经：项背痛——太阳经两侧头痛——少阳经前额痛——阳明经巅顶痛——厥阴经43根据头痛的性质，确定病之虚实：头部胀痛、刺痛、绞痛——实证——六淫、痰浊、瘀血头部空痛、隐痛——虚证——精血亏虚442、胸痛属心的病变——胸痹真心痛属肺的病变——支饮肺热肺痈肺痨

453、胁痛与肝胆病变有关：----肝郁气滞肝胆湿热肝胆火盛悬饮464、脘腹疼痛部位划分——大腹小腹少腹胃脘临床病证——虚证：气、血、阴、阳虚

实证：寒邪、热邪、食积、气滞、瘀血、虫积等475背痛——督脉损伤感受风寒风湿阻络6腰痛——肾虚、瘀血、寒湿7四肢痛——行痹--风邪偏胜着痹--湿邪偏胜痛痹--寒邪偏胜热痹--热邪偏胜8周身疼痛根据病程——新病--感受外邪久病--气血亏虚48（四）问疼痛的鉴别要点寒

虚实热49四、问头身胸胁脘腹（一）头晕：自觉旋转，重者感受自身或景物旋转——肝火上炎肝阳上亢痰湿内阻瘀血阻络（二）胸闷：胸中有痞塞满闷之感，亦称胸痞——心血不足心血瘀阻痰湿阻肺50（三）心悸：患者经常自觉心跳、心慌、惊动不安，不能自主的症状.区别--惊悸：由惊而致心悸易惊，恐惧不安者怔忡：心跳剧烈上至心胸，下至脐腹者常见病证——营血亏虚阴虚火旺心阳虚心气虚水气凌心心血瘀阻（四）胁胀：胁一侧或两侧胀满不舒常见病证——肝气郁结肝胆湿热51（五）脘痞：胃脘胀闷不舒——饮食伤胃脾胃虚弱（六）腹胀：自觉腹部痞塞不舒，如物支撑——脾胃虚弱食积胃肠、鼓胀52（七）身重：身体沉重酸困——风水、湿热蕴脾脾虚湿盛（八）麻木：患者肌肤感觉减退甚则消失，亦称“不仁”——气血亏虚肝风内动痰瘀阻络五、问耳目（一）问耳耳鸣：自觉耳内鸣响——如潮-实证如蝉-虚证耳聋：不同程度听力减退，甚则听觉丧失——肾精亏虚肝胆火盛热阻清窍重听：听力减退，声音重复——肾精亏虚痰浊上蒙风袭耳窍54（二）问目目痒——肝经风火上扰血虚目失濡养目痛——肝火上炎、风热上扰天行赤眼、阴虚火旺目眩——视物旋转动荡，如坐舟船，或眼前有蚊蝇飞动——虚、实目昏——视物昏暗模糊雀盲——每至黄昏视物不清——肝肾阴精歧视——视物成二模糊不清不足55六、问睡眠睡眠产生的机理《灵枢.口问》：“阳气尽，阴气盛，则目暝；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”56（一）失眠（不寐）概念：不易入睡，睡而易醒，甚则彻夜不眠者称之失眠.病证：虚证——心肾不交心脾两虚实证——胆郁痰扰食滞胃脘57（二）嗜睡概念：睡意浓浓，不由自主入睡病证：虚证——心肾阳虚中气不足正气未复实证——痰湿困脾58七、问饮食口味临床意义：了解后天之本盛衰（一）口渴与饮水口不渴——津液未伤寒证、湿证口渴欲饮——外感温热初期阳明经证消渴病59（二）口渴不欲饮痰湿内停湿热内蕴热入营分水饮内停瘀血内阻60（二）食欲与食量食欲减退新病——正气抗邪久病——脾胃虚弱湿邪困脾厌食：厌恶食物或恶闻食气生理——妊娠冲脉之气上逆，胃失和降病理——食滞胃脘脾胃湿热肝胆湿热61消谷善饥：食欲过旺，多食易饥——胃火炽盛胃强脾弱饥不欲食：患者虽感饥饿，但不欲食或进食不多——胃阴不足偏嗜食物：生理——偏嗜食物病理——偏嗜异物62（三）口味：口中异常的味觉和气味。

口淡--脾胃气虚口苦--火热之证口甜--湿热之邪口咸--肾虚口涩--阳热偏盛口粘腻--湿邪口酸--消化不良肝胃不和63小结1掌握里证汗出的表现和病机2掌握疼痛的特点与病机3了解疼痛的鉴别要点4问头身胸胁脘腹不同部位所主病证5问耳目常见病证6寤寐产生的机理及内容7问饮食口味在临床上的意义及病证64复习思考题1何谓自汗、盗汗、绝汗、战汗？2汗出的特点与病机各有哪些？3疼痛产生的病因与病机是什麽？4头晕、腹胀、胸闷、耳鸣、目眩、雀盲、心悸、麻木、目痛常见的病证有哪些？5何谓失眠、嗜睡、消谷善饥、饥不欲食、便秘、泄泻？6睡眠异常常见哪些病证？7饮与食异常常见病证有哪些？8不同口味各主何证？65八、问二便大便的形成--大肠所司--脾与排泄胃肝肾小便的形成与排泄--膀胱所司--肺脾肾66（一）问大便正常大便：便次——一日一次便质——成形不燥便感——排便通畅671、便次异常便秘：便质坚硬，排便时间长，排便艰涩不畅。冷秘——阳虚寒凝热秘——热结肠道阴虚便秘——肠失濡润气阴两虚便秘——大肠传导失司68泄泻：便次增多，便质稀薄，甚者如水样便。从临床表现和病机可常见：◆寒泄◆热泄◆痛泄◆滑泄◆食积泄◆五更泄692、便质异常完谷不化：大便中含有较多未消化的食物。——脾胃虚寒命门火衰溏结不调：大便干稀相兼。——肝郁脾虚脾胃虚弱脓血便：大便中夹有脓汁或血液。——痢疾远血近血703、便感异常肛门灼热：排便时肛门有灼热感——湿热内阻里急后重：腹痛窘迫，时时欲便，肛门重坠排便不爽——痢疾、湿热下注排便不爽：排便滞涩，有难尽之感——湿热内蕴肝脾不和伤食泄泻滑泄失禁：大便滑出，不能控制----脾肾虚衰肛门气坠：肛门下坠，甚则脱肛——中气下陷71（二）问小便正常小便便次——3-5次/昼0-1次/夜便量——1000--1800ml/昼夜便色——微黄便质——澄清721、尿量异常尿量增多——下焦虚寒消渴病尿量减少——热盛伤津水湿内停

732、尿次异常小便频数——下焦湿热下焦虚寒癃闭——癃：小便点滴而出谓之癃闭：小便全无谓之闭病证——虚--肾阳不足实--湿热结石瘀血

743、便感异常小便涩痛：小便排出不畅而痛，或伴有急迫灼热感——湿热下注余沥不尽：小便排出后仍有点滴而出——肾气不固小便失禁：小便自溢不能随意控制——肾气不足遗尿：睡时小便自行流出——肾气不充75（一）月经正常月经：初潮——14岁左右周期——28天左右经期——3-5天经量——50-100ml

经色——色红无块76异常月经1经期异常月经先期：月经周期提前7天以上。病证-气虚热盛阴虚月